甘草粉蜜汤考❋

朱石兵， 沈澍农

(南京中医药大学， 南京 210023)

张仲景代表作之一的《金匮要略》长期以来被医家奉为治疗杂病的圭臬，为医者不可不学，其中的方剂更是被后代医家不断验证为有良效。然其年代久远，流传过程中因各种原因导致的版本不一、文本内容不尽相同，给后世留下一些争议。甘草粉蜜汤见于《金匮要略方·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》蛔虫病条，临床医家应用此方时，对于其组成中未明确标明种类的“粉”有很大争议，主要有两种观点，一为“铅粉”，一为“米粉”。本文就甘草粉蜜汤是何方剂，方剂组成中的“粉”是何种粉等问题从文献学角度及中医学理论进行考证，以期对该争议进行深入探讨，对于医家临床用药有一定的指导和借鉴意义。

1 《金匮要略》各主要版本甘草粉蜜汤条文对比

吴迁本：蚘虫之为病，令人吐涎，心痛，发作有时。毒药不止，甘草粉蜜汤主之。

赵开美本：蚘虫之为病，令人吐涎，心痛，发作有时，毒药不止，甘草粉蜜汤主之。

甘草粉蜜汤方甘草二两，粉一两，蜜四两。右三味，以水三升，先煮甘草，取二升，去滓，内粉蜜，搅令和，煎如薄粥，温服一升，差即止[2]。

甘草粉蜜汤方甘草二两，粉乙两重，蜜四两。右三味，以水三升，先煮甘草，取二升，去滓，内粉蜜，搅令和，煎如薄粥，温服一升，差即止[3]。

当前学界研究《金匮要略》主要用以上三个版本，邓珍本是现存最早的《金匮要略》传本，赵开美本为其基础上的衍生刻本，吴迁本自2007年开始才引起中医学界的关注。沈澍农、张承坤[4]研究认为，吴迁本直传北宋官校原貌，优于邓珍本。通过以上的列举对比发现，三个版本差异较小，除了药物剂量的书写格式、炮制方法有不同，其他包括“粉”及其用量在内的内容均相同，因而可以确定甘草粉蜜汤条文及该方用法用量不存在流传中版本不同的问题，甘草粉蜜汤组成是“粉”而非“某某粉”之阙文。

2 医家关于甘草粉蜜汤论述举隅

认为甘草粉蜜汤之粉为“铅粉”的医家有尤怡、赵以德、周扬俊等。如赵以德、周扬俊《金匮玉函经二注·卷十九》甘草粉蜜汤条，其衍义部分云：“夫饮食入胃，胃中有热，则虫动。虫动则胃缓，胃缓则廉泉开，故吐涎。蛔上入膈，故心痛。蛔闻食臭出，得饮则安，故发作有时也。毒药不止者，蛔恶之不食也。蛔喜甘，故用甘草蜜之甘，随所欲而攻之。胡粉甘寒，主杀三虫，蛔得甘则头向上而喜食，食之即死。此反佐以取之也”[5]，其方剂组成中作甘草(二两)、胡粉(一两)、白蜜(四两)。

认为甘草粉蜜汤之粉为“米粉”的医家有万密斋、丹波元简等。如万密斋《保命歌括》甘草粉蜜汤条云：“治虫齿心痛，毒药不止者，用甘草二两(剉细)，水三升，煮取二升，去滓，又入粳米粉一两，蜜四两，搅匀再煮如薄粥，温服一升，差即止。[6]”

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3 甘草粉蜜汤考辨

3.1 “粉”字考

《释名》曰：“粉，分也。研米，使分散也。[7]”《周礼·地官·舍人》：“掌米粟之出入。”汉·郑玄注：“九谷六米别为书。”贾公彦疏：“九谷六米者，九谷之中，黍、稷、稻、粱、菰、大豆六者皆有米，麻与小豆、小麦三者无米。[8]”故而古代诸米即是指上述6种米，米粉亦可分为黍米粉、稷米粉、稻米粉、粱米粉、菰米粉、大豆米粉。古代对于“粉”的解释有很多含义，如凡物质研碎成末者皆称粉，如古代化妆用的胭脂粉等。但为了区分一般特指的某种粉则会在前面加上限定词指明，或者在特定的语境下有单用粉或其他名字的情况。如《急就篇》：“芬薰脂粉膏泽筩。”颜师古注：“粉，谓铅粉及米粉，皆以傅面取光洁也”[9]，此处说古代化妆用粉敷脸，一开始用米粉敷脸，后人发现可用铅粉敷脸能让脸更加洁净。如《本草备要》云：“蛤粉，蛤蜊壳为粉用，与牡蛎同功”[10]，此处即清晰地指出蛤粉是由蛤蜊壳制成。如《岭外代答·金石门》云：“西融州有铅坑，铅质极美，桂人用以制粉。澄之以桂水之清，故桂粉声闻天下”[11]，此处虽为铅粉，但在特定语境下被称为桂粉。

3.2 张仲景著作中用粉的方剂

除甘草粉蜜汤外，笔者查得张仲景著作中用粉的方剂还有4处。

大青龙条云：“取微似汗，汗出多者，温粉粉之。[1]99”发汗过多用温粉止汗，目前学界对于温粉的组成考证有数种，究竟为何尚存争议，但绝非铅粉。

“浸淫疮，黄连粉主之”[1]158。此处已明确标明为黄连粉，故非铅粉无疑。

猪肤汤条云：“加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令相得，温，分六服。[12]”此处提到需熬香，按理白粉若是铅粉则不可能熬出香味，只能是米粉才能熬出香味。

蛇床子散条云：“蛇床子仁，末之，以白粉少许，和令相得，如枣大，棉裹纳之，自然温。[1]194”同出于张仲景之方，此处白粉不应与猪肤汤中的白粉有异，此处用米粉充当塑性剂与蛇床子末混合，故能做成枣大状，而铅粉重坠不能塑型。

张仲景《伤寒论》有明确使用含铅的方剂为柴胡加龙骨牡蛎汤，该方使用的是铅丹而非铅粉。若张仲景甘草粉蜜汤中的粉为铅粉，理应会标明为何种，故而笔者认为张仲景甘草粉蜜汤中的粉不应为铅粉。

3.3 其他著作中类似甘草粉蜜汤的方剂

笔者查得《备急千金要方·卷第二十四·解毒并杂治篇》中有与甘草粉蜜汤极为接近的方剂：“解鸩毒及一切毒药不止烦懑方。”该方由甘草蜜各四分、粱米粉一升组成。原文云：“右三味，以水五升煮甘草，取二升，去滓，歇大热，纳粉汤中，搅匀调，纳蜜更煎，令熟如薄粥，适寒温温饮一升。[13]”

再查《外台秘要·卷第三十一·解诸药草中毒》中也有类似方剂：“又疗一切诸药毒方”。原文云：“甘草三两炙，以水五升，煮取二升，纳粉一合，更煎三两沸，纳蜜半两，分服以定止。[14]886”

《神农本草经》石蜜条云：“味甘平，主心腹邪气，诸惊痫痓，安五藏，诸不足，益气补中，止痛解毒，除众病，和百药。[15]35”

《神农本草经》甘草条云：“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮肿，解毒。[15]24”

《本草经集注》粟米条云：“去胃脾中热，益气。陈粟米，作粉尤解烦闷。黄粱米：主益气，和中，止泻。[16]”

由以上列举的2个方剂功效及蜜、甘草、米粉的功效可以看出，甘草粉蜜汤可以解毒及治疗烦懑，具有扶中补虚、和里缓急的功效。由《金匮要略》甘草粉蜜汤条文所云：“毒药不止，甘草粉蜜汤主之”，可以推测该方不是治蛔虫方，而是用于蛔虫病已用毒药后，蛔虫未被杀死反而应激而起，出现胃脘疼痛、心中烦热等因蛔虫导致的不适症状不止，甚至更严重的及时补救方，那么“粉”不是“铅粉”无疑。

3.4 甘草粉蜜汤条文分析

“蛔虫之为病，令人吐涎心痛，发作有时，毒药不止，甘草粉蜜汤主之”，“蛔虫之为病”说明该条文是治疗蛔虫致病的方剂。令人吐涎，心痛，发作有时，为蛔虫致病的症状。《灵枢·口问》云：“虫动则胃缓，胃缓则廉泉开，故涎下。[17]”心痛当为胃脘部疼痛，因蛔虫扰动所致。蛔虫时静时动，故发作有时。“毒药不止”中“毒药”当指杀虫药或一些峻猛药，用药后仍然不能治愈蛔虫所致的症状，还可能会中伤脾气，故而此时应用甘草粉蜜汤来扶中补虚，和里缓急。诚然铅粉具有很好的杀虫功效。如《神农本草经》云：“主治伏尸毒螫，杀三虫。[15]52”但此时已用毒药且不适症状不止，不应再以有毒之铅粉来伤正气。《素问·五常政大论篇》云：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之；无使过之，伤其正也。不尽，行复如法。[18]”《素问》所讲治病“无使过之，伤其正也”即是此理。

前文《金匮要略》三个版本粉的用量均为一两，不存在版本问题或各种原因导致用量的舛错。《中国古代度量衡图集》对出土的汉代各种“权”进行测量，平均重量一斤约等于250 g[19]，故能推测出汉代一两换算为现行计量单位约为15.625 g。《中药大辞典》规定的铅粉用法：“一般不入煎剂，研末内服用量为0.9～1.5 g。[20]”此处的粉若为铅粉，则远远超出规定的上限量，服用会造成严重后果。其次，古医籍中铅粉大多出现在外科疾病中，与其他金石类药物一起调敷，或做成丸剂，或熬成膏丹治疗外科病症，入汤剂同煎后服用极其少见。如《医宗金鉴》治疗漆疮用三白散：“铅粉一两，轻粉五钱，石膏(煅)三钱。共研匀，韭菜汁调敷，纸盖。如无韭菜汁，凉水调亦可。[21]”

再者，《金匮要略》原文中该方用法要煎如薄粥，铅粉性重坠，可能煎的过程中只能沉在底下，很难像米粉一样煎煮后形成薄粥之貌。通过查阅中医古籍笔者发现，节度语中提到药煎成薄粥样的方剂中大多数含有米或米粉这味药。如《外台秘要》云：“又疗伤寒瘥后劳复，葵子汤方，葵子(二升)、梁米(一升)，上二味合煮作薄粥饮之，多多为佳，取汗立瘥。[14]99”又如《证治准绳类方》云：“乌头粥治风寒湿痹，麻木不仁。川乌头(生研为细末)上用熟白米半碗，入药末四钱，同米以慢火熬熟作稀薄粥，不可稠，下生姜汁一茶脚许，白蜜三大匙，搅匀，空心温啜之为佳。[22]”未见含有铅粉的方剂煎煮时需煎如薄粥。

甘草粉蜜汤条文难解之处为最后一句“差即止”，因这句话一般出现于汗、吐、下等需要用峻猛之剂或防攻伐太过时才出现的节度语。如桂枝汤节度语：“若一服汗出，病瘥，停后服，不必尽剂。”此即是告诫医者防止出现过度发汗反生他病。故而有的学者认为，“差即止”恰恰说明甘草粉蜜汤中粉为有毒的铅粉，不可过服。但通过对比这一类“差即止”方剂的特征来看，只能说明甘草粉蜜汤治疗蛔虫病所致症状时需要中病即止。而造成“中病即止”的原因有多种，并不能说明因其有毒才停止用药。如前文提到的桂枝汤节度语，停后服不是因为桂枝汤方剂本身有毒，而是病瘥后不可再用桂枝汤发汗，防止出现病机的转变。笔者认为不可过服甘草粉蜜汤的原因在于防止蛔虫闻甘则出，蛔虫扰动为病再次出现蛔虫病的临床症状。如李中梓《伤寒括要》云：“凡吐蛔症，勿服甘草，勿食甜物，盖蛔虫得甘则动，得苦则安，得酸则止，得辛则伏也。[23]”

4 结语

笔者通过对甘草粉蜜汤相关文献的查阅、对比和考辨认为，《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》蛔虫条的方剂甘草粉蜜汤不是杀蛔虫的方剂，而是用于毒药杀虫未成功、不适症状未止甚至更严重的补救方，甘草粉蜜汤具有解毒、除烦热、益气健中的功效。方剂中的“粉”非“铅粉”，应当为“米粉”。至于是何种“米粉”，张仲景未曾指定，直接写作“粉”，可以为“稻米粉”“黍米粉”“粱米粉”等谷物米粉，因他们均有和中益气除烦的功效。而在前述症状消失后需要“差即止”，是为了防止甘草粉蜜汤的甘味再次引动蛔虫而发病。因而可能需要寻求他方治疗蛔虫病，或者待正气恢复后再次使用前面“毒药”法杀虫，这符合《素问·五常政大论篇》“无使过之，伤其正也。不尽，行复如法”之理。