论四逆汤与封髓丹在阳虚阴寒证辨证运用之异❋

庄 灿，刘少会，谢荣苑

(柳州市柳铁中心医院康复科，广西 柳州 545007)

郑钦安的著作《医理真传》和《医法圆通》两书中有两个处方即四逆汤和封髓丹，在两书中共有4处病症论治阐释中都提到两方，如《医理真传·卷二》中《阳虚症门问答》第9问[1]87、第16问[1]96、《医理真传·卷三》中《阴虚证门问答》中第27问[1]166以及《医理真传·卷四》中《杂问》中第6问[1]181，以上四处文献均说明两方有同功之处。四逆汤由附片、干姜和炙甘草组成，而郑钦安使用的封髓丹则由砂仁、黄柏及炙甘草组成，两方组成虽然说不上是大相径庭，却也没有明显相似之处，应该说两方还是存在一些不同的作用机制。本文将收集并整理文献，首先从中找到对阳虚证病机特点的阐释，其次分别根据两方药物组成归纳出其作用机制，在文献中分别找到两方针对阳虚阴寒证的作用特点和应用时机，最后运用笔者临床中一个有效案例进行说明，加深读者对本文观点的理解。

1 阳虚证的病机特点

首先我们看看阳虚为病者的病理特点是什么。《医理真传·卷一》中“辨认一切阳虚症法”中写道：“凡阳虚之人，阴气自然必盛(阴气二字指水旺，水即血也。血盛则气衰，此阳虚之所来由也)。外虽现一切火症(此火名虚火，与实火有别……实由君火太弱，不能镇纳，以致上僭而为病)，近似实火，俱当以此法辨之，万无一失……种种病形，皆是阳虚的真面目，用药即当扶阳抑阴。[1]34”以上病理特点可以归纳总结为两点，一是阴寒内阻，真阳升发障碍，呈现出一派阳虚症状，如唇口青白无神、少气懒言、身重畏寒、脉浮空，细微无力等；二是内寒阻隔，阻碍真阳潜降，格阳于外，外现一派虚火症状，诸如有面赤如硃而似实火、脉极大劲如石、有身大热、有满口齿缝流血等。

2 四逆汤与封髓丹辨证运用之异

四逆汤的作用机制则是：“仲景深通造化之微，知附子之力能补先天欲绝之火种，用之以为君……荡尽阴邪，迎阳归舍，火种复兴，而性命立复，故曰回阳……故继以甘草之甘，以缓其正气，缓者即伏之之意也。真火伏藏，命根永固，又得重生也。[1]83”简单通俗的解释就是，附子大辛大热，破下焦寒邪，助真阳生发；干姜辛温，辅助附子温通；炙甘草味甘，收敛外越的虚火使真火伏藏。郑钦安著作里的病证阐释也有单用四逆汤的案例，如《医理真传·卷二》“阳虚证门问答”中的第8问：“问曰：病人素缘多病，两目忽陷下，昏迷不醒，起则欲绝，脉微细而空者，何故………今见昏迷，起则欲绝，脉微，明是真气之衰，不能支持也。法宜峻补其阳，方宜四逆汤以回其阳。[1]86”再如该篇中的第12问：“问曰：满口齿缝流血不止，上下牙齿肿痛，口流清涎不止，下身畏寒，烤火亦不觉热者，何故………而真阳之火种，其欲绝也明甚。此症急宜大剂四逆汤，以救欲绝之真火。[1]91”由此可见，四逆汤温通力度大，其药势猛，主要针对阳虚证中寒邪重、真阳欲绝的危急重症。有学者认为，《伤寒论》的六经辨证实际就是辨三阴三阳[2]。同一物在不同阶段，阴阳总是或偏多或偏少，阴阳量的变化是一个不断变化的运动过程，为更全面阐述阴阳运行、布散及升降出入，故有“开阖枢”理论。开阖枢就是为表述阴阳在运动过程中开合升降出入的状态。“枢”机的作用就是运转阴阳气血至全身各处。“枢”机可分为表之枢、表里之枢、里之枢。少阴枢病为里之枢病，也是人体生死枢，而四逆汤则是少阴枢机之剂。小剂量四逆汤枢转少阴，使肾中一点真阳温升至全身经络皮肤而治疗阳虚证，也可以枢转少阴则阳出于阴，可起死回生。也有学者认为，四逆汤重视水土合德，是先后天并举之方[3]。其中附子性味辛热，辛为金味而热为火性，正是秉先天乾金之性，附子即为乾分之中间一爻，落于坤土而成坎水，具有水土合德之性。干姜甘草助天地相交，所以四逆汤非常重视坤土。刘力红在第二届扶阳论坛解释卢崇汉运用四逆法治疗一案时认为，卢崇汉氏起初并未运用大剂量附子，而是用如广藿香、苍术、陈皮、法半夏、砂仁等开通心胸隔膜及脾胃的药物，使中焦更能运化纳食，才能保证所补之阳气能够顺从而下。故第一张方子为四逆法创造条件，正是水土能合德的一个前提。

封髓丹一方首见于元·许国祯的《御药院方》，书中对其功效主治的阐述为“降心火，益肾水”。经过易水学派的增补药味化裁为三才封髓丹、大凤髓丹、正凤髓丹和小凤髓丹，到明清时期该方得到广泛的应用。到清代中后期，封髓丹已经成为治疗遗泄的标准方。陈修园在其《时方妙用》中记录到：“梦而遗者，相火之炽也，宜封髓丹。[4]912”在《时方歌括》中载封髓丹“治梦遗失及与鬼交”，又说“此方，庸医每疑其偏寒少补而不敢用，而不知大封大固之妙，实夺造化之权。[4]952”封髓丹及其系列方剂在明清的广泛使用，成为治疗遗精的主方，方义也从“清相火，补肾水”变为固封肾气。再看郑钦安对封髓丹的方解：“按封髓丹一方，乃纳气归肾之法……此一方不可轻视，余常亲身阅历，能治一切虚火上冲。[1]80”由此可见，封髓丹治疗阳虚证所致的一切虚火上冲证的主要机制是“纳气归肾”，此处的“气”应该是指虚火。《神农本草经》原文对黄柏的描述是：“黄柏味苦寒，主五藏，肠胃中热结，黄疸。[4]797”郑钦安对封髓丹中砂仁的阐述是：“况砂仁辛温，能纳五脏之气而入肾。[1]80”炙甘草在此方中的作用同在四逆汤。他对封髓丹的功用还有一个独特的认识：“黄柏之苦，合甘草之甘，苦甘能化阴。西砂之辛，合甘草之甘，辛甘能化阳。阴阳合化，交会中宫，则水火既济，而三才之道，其在斯矣。[1]80”封髓丹中各味药的合化作用，简单地说，就是黄柏的苦与甘草的甘可以发挥阴的收敛作用，从而潜降虚火；砂仁的辛与甘草的甘可以发挥阳的生发作用，从而温通破寒。《医理真传·卷二》的《阳虚症门问答》中第10问也有单独应用封髓丹的病证：“问曰：病人两耳心忽痒极欲死者，何故？答曰：此肾中之阳暴浮也……今来者骤然，故直断之曰肾中之阳爆发也，法宜收纳真气为要。方用封髓丹，解见上。[1]89”以上可见，封髓丹偏于收纳虚火。郑钦安在《医法圆通·卷一》“耳病肿痛”一节中的阐释则更加清晰地说明了二者的异同：“按耳病肿痛一证……因肾阳虚而致者……法宜扶阳祛阴，如封髓丹倍砂仁加安桂……更有一等内伤日久，元阳久虚，而五脏六腑之元气，已耗将尽……此等病情，法宜大剂回阳，不可迟缓，缓则不救。如白通、四逆、回阳等方。[1]274”综合以上笔者归纳出以下三点：一是阳虚证中阳虚则阴盛，真阳生发受阻，阳虚为本；阳虚则虚火上冲，虚火为标；二是封髓丹和四逆汤均可用于因阳虚而致的虚火上冲。封髓丹有生发真阳的作用，更偏重收敛虚火，应用于整体病情较为轻浅、阳虚不甚明显的病证。四逆汤中有附片、干姜温通力度很大，显然是偏重阳虚更严重、内寒更明显、病情更加危急的病证；三是临证时须先辨别阴虚或阳虚这个大根本，再根据阳虚证是以本虚还是标实为主要，本虚为主则倾向于四逆汤，标实为主则宜封髓丹。

3 四逆汤与封髓丹临床运用之机

在《伤寒论》少阴篇的第323条：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”这里有两个关键的字，一个是“急”，一个是“宜”，这就是张仲景对临床应用四逆汤治疗总的规范要求。郑钦安对四逆汤有一段精辟按语：“按四逆汤一方，乃回阳之主方也……病见爪甲青黑、腹痛下利、大汗淋漓……细思此方，既能回阳，则凡是之一切阳虚阴盛为病者，皆可服用，何必定要见以上病情，而始放胆用之。[1]82”四逆汤对应的典型病证是阴盛阳虚的危重证候，但既然该方能回阳，只要是阳虚阴寒证，即使以上危重临床表现尚未出现就可以大胆的使用四逆汤。这些是郑钦安对四逆汤临床运用的体会，吴佩衡非常重视这一点，并在《吴佩衡伤寒论讲义》中对少阴篇323条的解释是：“少阴病既见倦卧无神，‘但欲寐’之病情，其脉不仅沉……故以四逆汤急温在里之寒以扶其阳，而免拖延，转为四肢厥逆、吐利烦躁……古人有‘用之不早，追之不及’之戒。[5]”吴佩衡的学术继承人吴荣祖对四逆汤的临证时机也有类似阐述：“但是只要他属于少阴病，就要急温之……‘急’就是抓紧这个时机，要早治，要及时干预……这就是温阳大家为什么‘四逆汤’用得那么频繁，常用、广用、重用附子的原因。[6]”封髓丹的应用则在文献中未找到类似的应用法则，但是很多医者灵活应用也取得了满意的疗效。吴佩衡在应用此方时习惯将潜阳丹(砂仁、附子、龟板、甘草组成)与封髓丹合二为一，称之为“潜阳封髓丹”，认为此方具有纳气归肾、温水潜阳之功，适用于肾水虚寒、相火浮越之水火不济、上热下寒证[7]。其学术继承人提出使用潜阳封髓丹几个要点[8]，中焦湿浊阻滞，化湿宣畅中焦有利于相火潜藏；肝气郁滞，注重顺肝气；酸甘化阴，用阴敛阳，可以选用乌梅冰糖水及山茱萸等养阴药；热药冷服。

4 典型病案

马某，女性，36岁，因西医诊断“慢性荨麻疹”于2017年10月来我处门诊就诊。患者诉全身散发皮疹且皮色潮红呈团块状，伴瘙痒，劳累或休息欠佳时容易发作。每次发作服用“氯雷他定”或“依巴斯汀”后可以缓解，其后反复发作已经有近1年，患者否认其他慢性疾病史。患者食欲可，夜寐安，二便调，舌质淡，薄白苔，脉偏沉，双侧脉沉取尺脉不能过尺，中取不过关且撞关散，轻取右侧寸脉略浮。这里的“撞关散”就是在中取状态下中指应手，但脉体在指下无法清楚地辨析出边界，提示元气由下焦升发至中焦后发散为虚火。西医诊断慢性荨麻疹，中医诊断风疹，辨证属寒邪内踞、虚阳上扰，治宜破寒回阳。处方四逆汤：制附片30 g，干姜40 g，炙甘草50 g，5剂水煎服，3味中药同煮开60 min以上，分2次服用。第一次服用5剂后患者皮疹瘙痒较前加重，发作更加频繁。再次查验舌脉象与前无变化，在四逆汤基础上加用封髓丹组成调整如下：制附片20 g，干姜30 g，炙甘草40 g，砂仁10 g，黄柏6 g。此方连续服用10剂后，皮肤皮疹瘙痒较来诊前明显改善，瘙痒程度、发作频率和持续时间均减少。

按：患者皮肤瘙痒，皮色潮红。《素问·至真要大论篇》曰：“诸痛痒疮，皆属于心。”此处的“心”当理解为其对应的火，即皮肤瘙痒、皮色潮红为邪火之象。脉偏沉，双侧脉沉取尺脉不能过尺，中取不过关且撞关散，轻取右侧寸脉略浮，是典型的阳虚证脉[9]。脉偏沉表示病在里；沉取双侧尺脉不过尺表示下焦有寒邪阻隔；中取不过关且撞关散，下焦元气生发至中焦后即向上发散为火邪。四逆汤能够温通在内的寒邪，但是在使用四逆汤后出现皮肤皮疹瘙痒反而加重的现象，考虑为温阳后出现的异证[10]。在四逆汤原方的基础上加用封髓丹的用意是在破除内寒的基础上加强收敛虚火，故在调整处方后病情症状得到明显改善。

5 结语

四逆汤是《伤寒论》中回阳救逆第一方，清·郑钦安扩大了四逆汤在阳虚证的应用范围，只要辨证为阳虚阴寒即可大胆使用。封髓丹首见于元代《御药院方》，郑钦安对其的认识是“纳气归肾”之法，且一切虚火上冲之证均可应用。两方均可运用在以阳虚阴寒、虚火上冲为病机特点的阳虚证，四逆汤偏于破寒温通，封髓丹长于收敛虚火。医者若能通晓二方的主治功效，就可以在临床上灵活变化而不拘泥。