急性心肌梗死病人发生创伤后应激障碍的研究进展

孔 颜,田雪琦，张 琦，李 静，刘玉杰，李振香

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)发病快、病情重、预后差、病死率高，是最严重的心血管疾病，一旦发病病人很难恢复到发病前的身心状态。据调查，我国每年新发心肌梗死病人超过50万[1]，目前仍然呈现上升趋势。AMI病人发生 PTSD可持续引发病人心理痛苦，损害与健康相关的生存质量，增加主要不良心脏事件(major adverse cardiac events，MACE)风险，死亡风险也随之增高，严重影响其生活质量[2]。在传统的护理过程中，经常因忽略病人的心理问题，无视病人的消极应对方式，导致病人发生抑郁情绪，甚至诱发PTSD[3]，本文旨在探究(AMI)病人发生创伤后应激障碍的危险因素和干预措施，为临床护理措施提供参考。

1 PTSD概述

PTSD又被称为心因性延迟性反应，是指遭遇重大生活事件或精神创伤后发生的延迟性病理性精神反应的一类应激障碍[4]。PTSD症状具有特征性，一般包括3个方面：①重复出现的梦境，或因面临相似刺激和境遇而发生病理性重现和闪回；②长时间保持高度警觉状态；③回避创伤相关刺激，包括相同的时间、地点、事件，心理和情感呈“麻痹”状态，从病人表现出来的就是与外界疏离、淡漠。PTSD发生在严重创伤之后，AMI为心脏疾病中最严重的一种，当遭受这种严重创伤时发生PTSD的概率也相应增高。

AMI病人的PTSD患病率根据不同的研究者研究的数据来看有所不同，可能跟每位研究者纳入的研究对象选取标准的差异有关。在Gander等[5]的研究中，PTSD患病率达30%，在熊丹等[6]的研究中PTSD患病率为28.3%，在倪凤扬[7]的研究中，PTSD患病率=为28.7%。

2 AMI后PTSD的评估工具

AMI病人发生PTSD症状的时间有所不同，有些病人可立即发作，有些则在AMI发生后一段时间，一旦发作，症状可持续数月或数年。这时评估工具就成为用来判断病人心理状态的科学手段。

2.1 创伤后应激障碍量表平民版(PTSD check listcivilian version，PCL-C) 1994年由美国PTSD研究中心行为科学分部编制，2003年由姜潮教授、张杰教授与美国创伤后应激障碍研究中心进行中英互译完成[8]。量表包括17个条目，分为再体验(5个条目)、回避(7个条目)、高警觉(5个条目)3个特征性症候群，每个条目采用Likert 5级评分，从1分(完全没有)到5分(非常严重)，总分范围17～85 分，评分增高也说明病人PTSD的发生率增高。根据杨晓云等[9-10]的研究，此量表的内部一致性系数为0.88～0.94。在曾凯等[11]对256例手术治疗的AMI病人对病程进展的恐惧和抑郁情绪的研究中，应用此量表内部一致性系数为0.939。

2.2 创伤后应激障碍自评量表(Post-Traumatic Stress Disorder Self-rating Scale,PTSD-SS) 根据DSM-IV对PTSD的症状描述为理论依据，参照PTSD反应指数量表(PTSD-KI)，结合ICD-J0中创伤后应激障碍和CCMD 2-R中有关延迟性应激障碍的诊断标准编制[12]，用于捕捉对特定创伤应激源的症状反应水平。包含5个维度(主观评定、反复重现体验、回避症状、警觉性增高和社会功能受损[13])共24个项目，每个项目的Likert评分为5分，从1分(完全没有)到5分(非常严重),建议用总分50分来确定创伤后应激障碍是否发生。在对中国汶川地震后青少年幸存者创伤后应激障碍症状的研究中[14]，分别在6个月、12个月、18个月和24个月时对此类人群运用PTSD-SS进行评估，内部一致性系数分别为0.94，0.95，0.95和0.96，具有良好的测试和重测信效度。

2.3 事件冲击量表-修订版(impact of eventsScale-revised，IES-R) 1979年由Horowitz等编制，1997年Weiss和Mamlar增加至22个条目，后又结合国情经过反复翻译形成现有的中文版[15]。量表由3个分量表组成，分别测量回避症状、闯入性思维症状和高度唤醒症状。对每一项的评分采用从0～4分的5级评分标准，其中0分表示完全没有，4分表示非常。IES-R总分从0分到32分为轻度症状，33分及以上为中度和重度症状[16]。IES-R是一个易于自我管理的问卷，在国外研究中已被翻译成阿拉伯语等并得到验证[17]，用来评估过去7 d经历创伤事件后发生的创伤后应激障碍症状。Tiemensma等[18]在评估拉丁裔和非拉丁裔对校园暴力应激水平的研究中，利用IES-R评估样本，在各种样本之间建立了总分的高度内部一致性(Cronbach′sα系数=0.95～0.96)。同样，所取样本的内部一致性也很高(Cronbach′s α=0.95)。

2.4 反刍思维量表(Ruminative Responses Scale,RRS) Nolen-Hoeksema于1991年编制，后由韩秀等汉化并进行信效度测试，总表α系数为0.90，跟Nolen的研究一致[19]。量表包含症状反刍、强迫思考和反省深思3个维度共22个条目，每个条目按照1～4分评分(1=从不；2=有时；3=经常；4=总是)，得分越高表明反刍思维倾向越严重。高雅琴等[20]研究心理韧性与反刍思维关系采用此量表进行调查，Cronbach′s α系数为0.93。焦新爱等[21]在对颅脑损伤病人反刍思维与PTSD联系的研究中Cronbach′s α系数为0.88。目前该量表被广泛应用在职业女性、癌症病人、慢性病病人中，得到了良好信效度反馈。

3 AMI后发生PTSD的危险因素

3.1 年龄 AMI病人通常发生在中老年群体中，尤其老年病人群体患病，严重程度也比其他群体高。然而在年龄对病人发生PTSD的影响中，研究结果有所不同。Meister等[22]在研究中称年轻确定为PTSD发展的风险因素。这可能由于年轻病人难以接受自己所患此类老年群体高发的疾病，心理承受能力差，抑郁情绪高发，更易发生PTSD，所以不可忽略年轻病人的心理健康护理。Adhikari Baral等[23]的研究中发现，PTSD的风险随着年龄的增长而增加。这种脆弱性可归因于老年人的身体损伤、慢性健康状况不佳、低应对水平和对压力的适应能力下降。因此，年龄的差异对AMI病人发生PTSD的影响到底如何需要更进一步的研究。

3.2 性别 女性是AMI病人发生PTSD的独立危险因素。Javidi等[24]在研究中表明，PTSD的终生患病率在世界各国有所差异(中国0.3%、新西兰6.1%等)，女性终生PTSD的患病率明显高于男性。虽然在不同的创伤事件中，发病率有些差异，但女性的发病率始终高于男性。在Hari等[25]的研究中，有着类似的研究结果。这些研究提示女性情感更加细腻，在创伤事件中体会到的负面情绪更多且对于创伤事件的体验感更加强烈和深刻，但由于社会舆论、家庭支持等方面对女性形象潜移默化的影响，女性多选择压抑、幻想、意识分离等应对策略应对不良事件，产生消极身心反应，PTSD发病率也相应增加。

3.3 神经质人格特征 人格特征作为社会心理因素的主体，严重影响病人身心健康。神经质人格特征的典型表现为紧张、焦虑、易怒、易内疚、受挫，这类AMI病人情绪不稳定，对不良刺激反应大且适应能力差，更易发生PTSD。高晶晶等[26]对266名初发PTSD病人的神经质评分进行Logistic回归分析得出评分每增加1分，病人患PTSD的风险增加3.330倍。这说明神经质病人可能更容易出现PTSD。目前国内对这类研究的相关报告较少，国外可查询的相关文献相对较丰富。Aidman等[27-28]的研究中证实，神经质人格特征的AMI病人更容易发生PTSD，在临床工作中，应该更加注意这部分人群的心理护理,谨防自杀事件。

3.4 反刍思维 反刍思维是指个体在经历负性事件后对事件、自身消极情绪状态及产生的原因和结果进行反复的、被动的思考，引发负性思维并做出负性行为[29]。反刍被认为是一种回避策略，病人坚持创伤的原因、后果和意义，而没有完全处理创伤记忆本身，增加创伤后应激障碍症状的严重性。已经发现反刍可以纵向预测创伤事件后长达6个月的PTSD症状[30]。吴文峰等[31]对182例重症病人调查发现反刍思维与PTSD呈正相关，且反刍思维在ICU相关记忆与创伤后应激障碍之间均单纯存在部分中介效应，中介效应占总效应的27.54%。病人经历AMI时痛苦恐惧的濒死体验以及发病后对自身安全的担忧和家庭经济的负担，病人容易出现反刍思维，这更会使病人加重焦虑、抑郁情绪甚至引起谵妄，从而引发PTSD。

4 AMI后发生PTSD干预措施

4.1 心理治疗与护理 AMI病人除了常规护理更应该关注心理护理。对于PTSD病人主要提供危机干预措施支持，帮助病人理解目前所处的危机状况，引导病人释放刺激压力，舒缓内心。向病人及家属普及PTSD相关知识，消除病人的恐惧，并寻求社会支持。当测评发现可能出现反刍思维的病人时要引导病人从消极情绪中解离，帮助病人从消极经历中恢复，以免恶化病情诱发或加重PTSD。Kredlow等[32]的研究发现认知治疗确实可以缓解急性PTSD症状并能够防止日后发展为PTSD。在配合治疗的同时，护理上也应注意病人此时的高度应激状态，保持病室环境安静整洁，王春等[33]研究发现，病人对急救仪器设备异常恐惧，护士应注意降低仪器设备声音，及时撤去不必要的仪器设备，并将急救设备例如除颤仪、抢救车等，置于病人不易察觉的地方，减少对病人的刺激，减轻病人的恐惧。

4.2 药物治疗 目前国内外对于治疗AMI病人PTSD的相关药物报告没有特殊性，却是治疗PTSD的最重要措施。近年来，根据国内外报告，治疗PTSD的最常用药物是包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(serotonin-selective reuptake inhibitor，SSRI)类在内的抗抑郁药、抗焦虑药物，有闯入性症状的病人可使用具有5羟色胺功能特性的抗精神病药物[34]。药物治疗可以减少AMI病人的精神性伴随症状，有助于主要功能的康复。根据药物的不同机制，通常选择一种药物并给予合适的剂量治疗，治疗无效时，再考虑调整剂量或更换药物。卫照国等[35]在哈佛南岸计划的基础上深入探索，证实PTSD病人有睡眠障碍症状初始治疗可选用哌唑嗪和曲唑酮，PTSD的核心症状用抗抑郁剂治疗效果最佳。在面对此类人群的护理中，要积极查看病人服药情况并观察病人PTSD症状有无改善，及时发现病人病情变化。

4.3 针灸治疗 从中医学角度来说，创伤性应激障碍是情志所致疾病，属于情志病的范畴，病机在于惊恐伤肾，肝失疏泄，脾失运化，心神失养，脏腑气血阴阳失调[36]。从神经递质调节的机制方面来说，有研究表明，下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)可调节应激反应[37]，5-HT是参与机体情绪、活动、食欲等方面调节的神经递质，失调会使病人产生焦虑、抑郁情绪，亦可引起PTSD发病。朱艺[38]用大鼠进行电针实验，通过穴位刺激的确可以调节5-HT的含量和活性，从而可达到治疗目的。病理理论为针灸的治疗实施提供了理论基础，病人药物治疗的同时可联合针灸治疗。针灸治疗当以疏肝解郁、养心调神为基本原则，根据不同的症状体征，辨证选穴。王彧等[39]用针灸治疗震后PTSD病人，震后病人主要症状表现为噩梦、失眠，因而取神庭、四神聪、百会穴、风池穴，连续治疗12周后病人自述症状明显改善。目前PTSD的治疗方法仍过于单一，针灸治疗虽然在临床应用中已经取得效果，但推广范围不够广泛，机制也尚未完全明确，相关文献也较少，还需进一步探索。在护理工作中还需要针对针灸治疗制定规范完备的护理措施和规章制度，并加以实施推广，使病人得到更优质的护理，促进早日康复。

5 小结

AMI属于身心疾病，是临床上严重的创伤性应激事件，不仅对心脏功能，对病人的心理健康也有严重影响。病人的主要症状为焦虑、抑郁，甚至影响认知功能，加重病人的病情，病人身心健康严重受损，预后差。综合上文，AMI病人PTSD的危险因素包括年龄、女性、神经质人格特征和反刍思维。在临床工作中，重视对危险因素的观察和干预，可有效防止PTSD的发生，为病人提供更优质的护理，也为病人身心健康的恢复提供支持。在我国现有的对PTSD的研究中，大多数的研究重点在重大自然灾害后受创者，以及战争后的难民、军人或者癌症病人面对重大疾病时的应激反应。在本文的综述中，多项研究表明，干预AMI病人的心理状况防止PTSD的发生有益于AMI病人的身心康复。在今后对AMI病人的临床治疗护理和研究中，还应多关注病人的心理状况，护佑病人身心健康。