精益医疗提升医院绩效研究与实践

■ 朱玲凤 朱琳鸿 梁军波 陈姬雅 陈海啸

当前医院面临许多运营问题，如患者需求多样化、DRG支付方式改变、医疗资源供需矛盾等问题，如何让医院在质量、成本、速度上取得均衡发展显得尤为重要。2019年，国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，其指导思想引导三级公立医院进一步落实功能定位，提高医疗服务质量和效率。公立医院要实现高质量发展，必须实现从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素三个转变，实现质量、效率和医务人员积极性三个提高[1]。精益生产是通过消除企业所有环节上的不增值活动，达到降低成本、缩短生产周期和改善质量的目的[2]。精益两大支柱是彻底根除消费及尊重员工。当精益生产向医疗行业移植时，从而就有了精益医疗一词。其能帮助医院进行改进，被证明是行之有效的方法[3]。虽然国内外越来越多的组织推行精益医疗，但大多数将精益作为一个单独的项目，较少组织实施系统性的方法[4-5]。

台州恩泽医疗中心（集团）（以下简称“中心”）是一家集医疗、健康、科研、教学、预防为一体的区域综合性公立医疗集团，下属院区包括台州医院、恩泽医院、路桥医院、恩泽妇产医院。2009年中心基于战略需求导入卓越绩效模式，2013年引进精益医疗，运用新乡奖卓越运营模型的实施路径“授权-培养-共识-结果”[6]，构建基于价值的卓越医疗服务体系和精益医疗持续改进与创新模式，识别改进机会，并运用方法-展开-学习-整合改进的结构化方法，实现持续改进，保持并不断增强中心在行业内的竞争优势。

1 精益医疗应用实践

1.1 授权——为了成功和持续

1．1．1 远见卓识的领导。组织从合规走向卓越，在追求卓越绩效的过程中，需要领导发挥引领作用，因此领导层及管理层成为精益医疗落地是否成功的关键。中心为领导层、管理层及其部门核心成员聚焦精益战略部署，开设精益领导力培训课程，内容包括精益领导力、精益战略部署、精益理想行为等。培训方式为理论授课加课堂讨论，加深其对精益的理解和运用能力。让管理层在精益医疗实践中发挥指导和教授作用，培养谦逊的意识，营造一种“跟我来，我们一起解决问题”的工作氛围。实现构建战略目标、目的及策略由上至下贯彻，意见和解决方法自下而上的精益持续改进文化，在上下级之间形成沟通反馈循环，激发员工智慧做正确的事，从而带领全体员工实现中心发展战略和目标。

1．1．2 开展精益医疗成熟度评估。理想的结果需要理想的行为，因此组织要实现高质量发展，达成战略绩效目标，需要各个层级践行精益理想行为。为了衡量中心精益医疗实践的成熟度，中心将卓越运营模型十大原则和医院使命、愿景和价值观进行有机融合。在原则指引下，建立精益医疗实践理想行为评估系统，包含授权、培养、共识和结果4个维度，每个维度有明确的组织发展倡导的可观察、可记录、可测量的理想行为，共有17项理想行为评价要素，评分采用1～5分评价，分值越高，说明理想行为实践成熟度越高。采用观察、访谈等方法评估各级人员精益理想行为实践情况。通过评估反馈进一步强化精益理想行为在中心内各个层级应用实践，平均得分从最初的1．67分提高到2．51分。说明中心内各个层级人员拥有精益思维，精益医疗管理系统趋于成熟，医院与部门间、部门与部门之间、部门与员工之间方向一致，步调整齐，并正在将精益理想行为融入医院日常管理。

1．1．3 鼓励员工成为问题解决专家。激发员工的潜能，鼓励每位员工立足岗位参与解决身边日常问题，策划了可视化每日改善建议系统。依据精益价值、流动、拉动原则，将改善系统分为“待实施、正在实施、完成实施”3个模块，建立“改进建议管理理想行为”闭环管理，护士长作为第一责任人，组建改进建议管理小组。每周固定时间对收集到的建议围绕重要性、紧急性、改善范围、改进需要花费的时间等维度进行评价，确定改进的优先级。一旦确定根据能级对应的原则，鼓励相关岗位员工进行认领，并将建议放置到“正在实施”区域，进行可视化管理。小组对正在实施的改善建议进展进行跟踪评估，对改进有成效的建议进行标准化并关闭，移到“完成实施”区域，给予认可激励，进行科内分享，实现改进建议价值驱动，流动和拉动持续改进机制。共收到员工改善建议近1万条，改进范围涉及医疗质量提升、运营效率改善、医院可持续发展、顾客满意提升等方方面面，给部门的发展和战略目标实现带来了实实在在的成效。

1.2 培养——为了学习和改进

中心根据领导、战略、竞争/标杆、运营和顾客5大驱动，围绕价值创造过程、接受科学思维方式、从源头进行质量控制等原则，明确精益医疗管理定位和目标，进行精益体系设计，发挥协调一致和整合作用，获得竞争优势，实现绩效全面提升。

1．2．1 培养员工科学思维能力。结合中心质量发展战略，构建质量人才培养模式，从制度、资源、运营3个层面构建人才培训体系，加强对人力资源开发，开发切合医疗行业特色的精益六西格玛黄带、绿带、黑带培训教材、培训计划和管理制度，实行理论培训和实践结合方式，在实践中培训正确灵活运用统计技术和方法的能力。共培养绿带、黑带学员523人，完成课题559项，持续改进质量、流程、患者满意，促进医院可持续发展。鼓励员工参与中国质量协会等社会组织的专业活动，不断提高员工的专业能力。

1．2．2 改善价值流消除浪费。医院中任何的流程均存在3种形式，如实际流程是什么样的？我们认为的流程是什么样的？流程应该是什么样的？为清晰地对现有流程界定，更好地定位浪费，以便设计理想的价值流[7]。成立跨职能改进团队，运用精益、六西格玛方法等，通过现场观察，采用作业时间分析法、价值流图析技术等识别医院运行中的八大浪费，关注患者，聚焦价值，运用ECRS原则改善医院的流动，努力消除员工与工作量不相匹配的不均衡问题，缩短治疗及相关作业时间，从而提高医院运营效率。中心CT、MR等检查当天完成率分别从2018年的89%、56%提高到2021年的97．9%、90．8%，大大缓解了检查瓶颈问题，改善了运营效率，提高了资产利用率。

1．2．3 标准化诊疗从源头控制质量波动。中心2004年开始探索临床路径管理，让患者对整个治疗过程、费用可预期，并主动参与到医疗活动中[8]。自主研发的临床路径信息化系统，对患者从入院到出院诊疗活动实行标准化诊疗，明确医生、护士和患者角色与职责，从源头控制质量波动。目前已开展路径368条，路径入组例数60余万例，占出院人次的60．6%，提高医疗质量的同时，有效控制住院次均费用。

1．2．4 积极主动解决问题根源。在医院运营中不是所有的活动和工作都有价值，浪费通常由体系和流程设计引起，领导需要向员工说明：确定非增值活动并不是要责备做这一活动的员工[7]。在这个原则指导下，中心广泛收集不良事件信息并进行系统性改进。对重大不良事件采用根因分析，对无伤害的虚惊事件、大量的不安全行为和不安全状态进行风险管理，前瞻性运用HHVA、FMEA管理工具进行医疗服务流程优化和设计，运用防错技术实现以防为主的管理理念。中心围绕安全质量提升，实施电子病历功能评级、互联互通等信息管理战略，运用信息技术完成药品、检查、检验、输血、手术、治疗等6大闭环以及29个小闭环的建设。如检查闭环从医生开单、预约、患者送出、到检、检查、送回病房、报告完成、报告审核等全流程实现闭环管理。若有检查危急值，护士站自动弹框提醒，医生及时处理后将处理结果反馈医技科室。构建从源头进行差错预防的安全文化，改变以往增加检查，备注和提醒员工小心工作的传统质量管理方法，有效改善医疗质量，提高患者安全性。

1.3 共识——为了共同目标

1．3．1 建立目标一致性。中心基于使命、愿景和价值观，确定恩泽发展的“真北”：患者及其他顾客体验-安全与质量-员工学习与成长-财务4个维度，确定中心层面战略共识图。明确“高可靠的医疗安全体系、高质量的临床诊疗体系、高效能的运营维护体系、有温度的客户服务体系”的“三高一有”愿景内涵，建立了自上而下的战略目标分解体系。按照战略目标与关键成功因素的对应关系，从战略管理、职能管理和操作执行3个层次建立关键绩效指标评价体系，确定医院级关键绩效指标共26个，支撑战略目标实现。

1．3．2 建立战略执行问责系统。实行战略目标梯级管理，将中心战略性目标和关键绩效指标分解到部门关键绩效指标、班组关键绩效指标、再到个人岗位的关键行动和个人监测指标，从而达成不同层级之间的共识，使所有部门、员工及各个过程在战略执行中校准战略目标，保持实施一致性。通过对组织的绩效管理和员工的绩效管理，让每一个人对中心战略目标实现的结果负责，形成清晰的问责机制，达成战略目标和愿景。

1．3．3 建立“接球”系统实施改进。中心对绩效运营结果进行“红黄绿”可视化管理[9]，“红或黄”卡指标表示该项指标运营结果未达目标值，高层领导基于三大要素如影响范围、紧急程度、趋势与对比分析，确定绩效指标改进优先级。一旦确定改进区域，按照红黄卡绩效指标落地系统，以“接球”形式在医院内各个层级进行展开，展开到相关部门、班组，鼓励部门和员工运用A3思维进行改进。通过对红黄卡指标反馈、整改、跟踪评价、分享等闭环管理，有效驱动各个层级改进与创新，同时校准各个层级工作重点和方向，确保各项改进和创新与战略目标保持协调一致，促进部门间、部门与员工之间在理解战略的基础上发挥整合作用。

2 管理成效

2.1 业务增长

中心2021年较2019年门诊人次增长7．86%；出院人次增长5．37%，健康服务人次增长23．99%。

2.2 社会效益

2．2．1 患者满意度。中心患者满意度保持在90%以上，门诊患者满意度从2019年的91．80%提高到2021年的95．97%。

2．2．2 认可和嘉奖。2019年中心获得“第十八届全国质量奖”，2021年获浙江省人民政府质量管理创新奖，2019年、2020年国家公立医院绩效考核分别位列全国第51名和33名。

2.3 质量安全

2．3．1 疑难病诊治能力。2018-2019年，连续2年医院CMI值全省排名位居第2名，仅次于标杆医院。

2．3．2 主要质量指标。31天非计划再入院率从2019年的0．35%降到2021年的0．11%，31天内再入院率位居全省前4名。手术并发症发生率从0．38%降到0．30%。

2．3．3 技术创新。形成微创、介入、无痛为特色的技术群，拥有国家级博士后工作站、省级研究生联合培养基地，是国家级ESD、ERCP培训中心。

3 体会与讨论

3.1 原则指引下做正确的事

精益不仅是一种工具，还是一种独特的管理方式。精益更多的是一种思维过程，高层领导越能理解原则，就越能清楚医院各个层级需要的理想行为，因此精益转型能否成功，医院高层领导是关键。在精益实践过程中，向其他组织学习很重要，但也不能盲目去效仿他人的做法。因为每个组织的使命、愿景、价值观和经营环境不尽相同，在这个过程中需要转变各层人员思维模式，让他们在推广精益方法过程中扮演正确的角色，践行组织倡导的精益理想行为，开发一套能够解决医院运营问题的管理模式，使得部门在理解医院战略的基础上做正确的事，专注关键目标，整合每个人的想法，让每个人都能看见问题，并能对问题快速做出反应。

3.2 原则指引系统构建，驱动理想行为

原则固然很重要，如果没有相应的系统来支撑，原则就很难落地。这需要高层领导和医院各个层级管理人员在原则指导下对医院现有的系统进行梳理，消除那些缺乏原则支撑的系统，设计合适的系统，确保每个系统与医院的原则一一对应，通过系统的构建来驱动那些达到理想结果的行为，在组织内真正实现原则指引理想行为的实践。

3.3 应用工具方法，确保正确做事

技术工具只是管理的一个组成部分，它能让人们将哲学理念转化为行动，是消除浪费的必不可少的有力手段。工具固然重要，但其只是保障员工正确地做事。因此要处理好工具与系统之间的关系，要让工具成为其他管理系统的一部分，这样能确保员工做事方向是正确的，再运用精益工具，更好地解决工作场所的问题，消除医疗服务过程中的各种浪费，从真正意义上实现用正确的方法做正确的事情。

3.4 建立以患者价值导向的服务理念

医院外部运营环境随时在变化，这需要医院建立一套快速反应评价机制，基于政策法律法规、竞争环境等外部变化，内部绩效结果、组织架构、资源配置等内部变化，定期对医院内外部环境变化和挑战快速反应能力进行评价。聚焦患者价值，关注价值流，及时调整精益医疗落地过程中的组织架构，使医院的组织结构能够追随战略，组织结构适应患者诊疗医疗服务流程，有效协调部门垂直条块结构和患者治疗横向流动的关系，发挥整体系统功能。精益战略转型、精益文化的营造需要广泛、持续地致力于实施精益原则、实践和工具[10]。