1例创伤弧菌致感染性休克并发腹腔间隙综合征病人的护理

方明静，陆晓燕

创伤弧菌是嗜盐性海生革兰阴性杆菌，该细菌感染多见于热带、亚热带沿海地区[1]，人感染途径主要为破损的伤口黏膜或经口进食含菌海产品。近几年，中国江浙沿海地带也陆续有创伤弧菌感染病例报告[2]。创伤弧菌感染后起病急、进展快、病死率高。主要表现为发热、胃肠道反应、蜂窝织炎和皮肤损害等症状,晚期出现脓毒症、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，72 h内未及时处理，死亡率100%[3-4]。美国每年由食物引起的死亡病例中,创伤弧菌引起的死亡人数占95%[3-4]，目前尚无有效提高生存率的方法。腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)指腹内压持续>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且伴有新器官功能衰竭，其病死率高达38%～71%[5]。我科收治1例创伤弧菌致感染性休克并发腹腔间隙综合征的病人，经过精心治疗和护理后好转出院。现报告如下。

1 病例介绍

病人，男，82岁。病人主因右前臂肿胀伴皮损、渗血7 h余，于2021年7月14日23:00收治入院。询问病人数日前曾有海虾刺伤史，入科时病人全身散在红斑，右上肢肿胀伴剧烈疼痛，皮肤出现瘀点、瘀斑，颜色呈深紫色伴特征性血性大水疱样皮损，有渗血，桡动脉搏动微弱，创面留取标本送检，第3天创面培养结果为创伤弧菌。评估：急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)18分，意识清楚稍烦躁，经鼻高流量给氧，体温37.8 ℃，心率128/min，血压100/59 mmHg(去甲肾上腺素1.5 μg/(kg·min)持续静脉泵入)，脉搏血氧饱和度94%。血气结果示：氧合指数197 mmHg，乳酸10.3 mmol/L,降钙素原>100 ng/mL。体征：腹部膨隆，腹胀明显，测腹内压22.5 mmHg。腹部CT结果提示空肠积气积液扩张，考虑不全性肠梗阻。诊断为感染性休克、皮肤软组织感染、不全性肠梗阻。对病人行禁食、胃肠减压、灌肠及监测腹内压。病人入科后持续无尿行连续肾脏替代疗法(continous renal replacement therapy,CRRT)，连续11 d病人肾功能恢复停CRRT，入科氧合指数持续降至111 mmHg，建立人工气道，行机械通气，12d后成功脱机拔管。第16天停用镇静药物，第18天停用镇痛药物，经过积极治疗和精心护理，病人病情逐渐好转出院。

2 护理

2.1 抗休克护理

2.1.1 精细化液体管理 病人入科时乳酸10.3 mmol/L、无尿，严重休克状态[6]，Bundle指出需早期进行液体复苏、行抗感染治疗[7]。而腹腔高压综合征病人腹腔灌注压下降，静脉回流不畅，大量液体复苏会进一步加重肠道水肿程度，下腔静脉回心血量减少和膈肌上抬也对全身循环造成影响。为改善循环状况，液体复苏是必要的。但是，过负荷补液本身就是常见的腹腔高压综合征发病原因，过度的液体复苏会增加病死率[8]。因此，我们采取限制性液体复苏，遵医嘱使用胶体及血制品扩容，减少晶体输注，改善预后。24 h内乳酸降至2.2 mmol/L。病人使用利尿剂后仍无尿且肌酐呈进行性上升(144 μmol/L)伴随肝酶上升(丙氨酸氨基转移酶93.3 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶115 U/L)，行CRRT治疗，维持液体负平衡状态，减轻肠道水肿状态。CRRT既能清除炎性介质又能便于液体管理，操作前常规回抽封管液,用针筒判断血液透析管血流量是否能满足治疗需要[9-10]。上机时模式连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，全身肝素抗凝，血流量为100 mL/min，上机10 min后血压、心率未发生变化，调整血液流量为150 mL/min。每小时监测并记录动脉压、静脉压、跨膜压数值，每日评估治疗目标及液体入量，根据目标调节每小时超滤率，加强液体管理，第11天间断使用利尿剂下尿量60 mL/h，肌酐60.9 μmol/L，停CRRT。液体平衡原则主要遵循量出为入的原则。

2.1.2 血管活性药物的使用 指南推荐单纯扩容循环难以维持，需要血管活性药物。病人入科前血压68/54 mmHg，多巴胺升压(具体剂量不详)，入科时血压100/59 mmHg，乳酸10.3 mmol/L，目标平均动脉压(MAP)>65mmHg，液体复苏后血压仍低，使用血管活性药物时单独一路，给予匀速送泵水(20 mL/h)维持,双泵中继换药，避免血压发生波动，使用过程中密切关注血压、心律、乳酸等情况。第5天病人循环改善，去甲肾上腺素剂量[0.15 μg/(kg·min)]维持灌注，第8天MAP 83 mmHg，停用血管活性药物。

2.2 抗感染护理 皮肤软组织感染可出现患肢剧烈肿痛伴快速进展的皮肤改变，如水疱、血疱，疱壁由紧张转为松弛,水疱快速大片融合，内呈紫黑色水疱,表皮剥脱破溃后有血性液体渗出。皮肤软组织感染常规护理[11]：予大量生理盐水冲洗后用3%过氧化氢溶液消毒创面后喷贝复济(外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子)，将涂有红霉素眼膏凡士林纱布覆盖创面。入科时由于水疱皮薄破溃，留取创面伤口标本送检，第3天结果为创伤弧菌。立即迁至单间，专人护理，限制人数，每日2次酒精擦拭物品、床栏，含氯消毒剂拖地，每日上下午通风30 min[12]。医疗垃圾双层塑料袋包扎后处理。病员服、床上物品每日送供应室消毒避免交叉感染。每班监测臂围、5P征[疼痛(pain)、麻木(paralysis)、无脉(pulselessness)、苍白(pallor)、感觉异常(paresthesia)]并记录，防止发生骨筋膜室综合征。掌心处渗液多且烤灯不易照射，将拇指用绷带固定于床栏，每小时变换位置，抬高患肢、保持肢体功能位，第18天病人上肢创面干燥，转出重症监护室(ICU)进一步行植皮术。

2.3 腹腔间隙综合征护理 肠梗阻、腹部手术及救治休克过程中大量的液体复苏均是腹内压增高的高危因素。目前认为腹腔压力>12 mmHg被认为存在腹腔高压 (intraabdominal hypertension,IAH)。IAH分为4级：12～15 mmHg为Ⅰ级，>15～20 mmHg为Ⅱ级，>20～25 mmHg为Ⅲ级，>25 mmHg为Ⅳ级。Ⅲ级和Ⅳ级即为ACS。ACS使胃肠道供血障碍导致肠坏死。早期减压是关键,应重视肠道护理。病人处于严重感染时需要给予营养支持。早期血流动力学不稳定时立即行胃肠减压、灌肠、肛管排气、芒硝外敷。每日监测腹内压，第4天晨测腹内压16 mmHg，血流动力学稳定，病人腹部较前平软，肠鸣音每分钟4次，根据腹内压指导早期肠内营养的摄入[13]，置入鼻肠管，行幽门后喂养，予百普力250 mL以20 mL/h行滋养喂养[14]。早期肠内营养可以促进结肠蠕动，降低腹内压，减轻腹腔压力。同时我们也根据幽门后喂养评估表，及时评估肠内营养耐受性，及时处理喂养不耐受症状，第5天腹胀好转，腹内压12 mmHg。第14天复查CT肠道积气、积液较前吸收。

2.4 气道管理 创伤弧菌感染伴腹腔间室综合征病人病情危重。腹压升高病人一般腹部膨胀，挤压胸腔,会导致呼吸系统力学改变,病人出现高通气压、低氧血症和高碳酸血症。病人入科时高流量给氧，氧合指数197 mmHg。入科5 h后病人呼吸急促，咳痰无力，置入口咽通气管充分氧合后吸痰，血氧饱和度在88%，复查血气示氧合指数111 mmHg。立即建立人工气道，行机械通气。爱全乐和普米克令舒雾化，纤支镜吸痰，常规采用小负压，浅吸痰[15]。预防呼吸机相关性肺炎的发生，床头抬高30°，液体负平衡时加强气道湿化，加强肺康复训练[16]。根据吸痰遵循按需浅吸痰原则。第7天自主呼吸试验(SBT)失败，采用渐进式脱机训练模式和肺康复训练(气道廓清术、呼吸功能锻炼、机械排痰)。第12天氧合指数为272 mmHg，可自主咳嗽咳痰，拔除气管插管，高流量序贯治疗。

2.5 镇痛镇静护理 镇痛镇静能有效缓解病人不适，减少氧耗，减轻呼吸窘迫状态，并降低意外拔管风险[17]。早期采用深镇静策略：躁动-镇静评分(RASS)-4分。稳定期采用浅镇静策略，但每次换药前30 min给予负荷剂量镇痛药物，增加病人舒适度。同时每班评估谵妄评分，在第13天20:00病人出现烦躁、试图拔管，RASS评分+3分，意识模糊评估(CAM-ICU)阳性，发生谵妄，采用早期活动策略(eCASH)[18]，加强家属陪护，给予眼罩，耳塞改善睡眠质量，集中护理操作，1 h后病人安静入睡，第16天病人好转，停用镇静药物，经过积极治疗与精心护理，未再发生谵妄。

3 小结

创伤弧菌感染后起病急，进展快，病死率高，就诊时发现病人有特征性水疱引起高度警惕。本案例病人护理的重点在于实施个体化创面护理，难点在于精细化液体管理，同时应做好气道评估与护理，早期行滋养喂养促进肠道功能恢复，合理的镇静镇痛能减轻病人疼痛，降低氧耗，减轻呼吸窘迫症状，应警惕ICU恢复期病人易发生谵妄，早期识别诱发谵妄的高危因素，评估谵妄介入时机，早期开展eCASH策略，促进身心共同康复，早日回归家庭和社会。