李林主任运用理气健脾和胃法治疗慢性胃炎临证经验

魏叶叶 李 林

1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031

慢性胃炎是多种原因导致的慢性胃粘膜炎症病变，是消化内科最常见的一类疾病，也是最易治疗的一种疾病。关于慢性胃炎的分类，中国慢性胃炎共识意见( 2017年，上海)[1]，根据病因可以分成Hp胃炎和非Hp胃炎两大类；根据内镜和病理诊断可分为萎缩性和非萎缩性两大类；根据炎症分布可将慢性胃炎分为胃窦为主胃炎、胃体为主胃炎和全胃炎三大类。目前慢性胃炎的西医病因尚不完全明确，认为一般与HP感染、理化因素和自身免疫有关以及其他疾病导致的胃粘膜损伤，西医治疗原则包括减轻或消除损伤因子和增强胃粘膜屏障。现较多的研究表明中医药治疗慢性胃炎在临床中发挥出了很大的优势，慢性胃炎病程长，病情容易反复，中西医结合治疗起效快且效果佳，不易反复，被广泛用于临床。

李林主任系安徽省中医院老年病脾胃科主任，硕士生导师，从事中医内科临床、教学、科研30余年，深谙经典理论，在运用中医药和中西医结合防治消化系统疾病及老年保健等方面积累了丰富的临床经验。李林主任根据多年临床实践，运用理气健脾和胃法治疗慢性胃炎，每能取效甚著，余有幸跟师学习，获益匪浅，现将李林主任经验作一简述如下。

1 中医病因病机

慢性胃炎自古没有明确的病名，属中医学“胃痛”“痞满”“呃逆”“嘈杂”等范畴，临床表现为胃脘疼痛、嗳气、反酸、烧心、食欲不振等。李林主任认为本病病因不外乎情志、饮食起居、六淫外感等，这些因素导致脏腑功能失调，中焦气机不利，升降失职；或是脾胃素虚，内外之邪乘而袭之，使脾之清阳不升，胃之浊阴不降，中焦气机升降失常。

情志因素是引起本病的重要因素，七情可以直接伤及内脏，《素问·阴阳应象大论》提到：“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“悲伤肺”“恐伤肾”。《素问·举痛论》中说：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，……，惊则气乱，……，思则气结，……，怒则气逆。” 慢性胃炎病位虽在胃，却与肝、脾密切相关。李林主任言肝胃之气以降为顺，暴怒伤肝，肝失疏泄，肝气犯胃，胃气升降失常，则出现胃脘疼痛、痞满、嘈杂、嗳气等症状。脾与胃同位于中焦，互为表里，升降相因，纳运协调，燥湿相济，关系密切，故思虑伤脾，中焦气机升降紊乱，胃气上逆则呕吐、呃逆；脾气不升，则清窍失养，可见神疲乏力，清气在下，可见腹胀、泄泻；气机阻滞中焦则痞满、疼痛、嘈杂。故情志因素是引起本病的重要因素，临床中李林主任嘱托患者最多的就是调畅情志，保持身心愉悦，能够起到事半功倍的疗效。

饮食不当也可造成慢性胃炎的发生。《素问·经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上属于脾，脾气散精，上归于肺……”，《灵枢·五味》也说“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃”。皆说明饮食经口入胃，通过中焦脾胃运化成水谷精微，饮食不当可损伤脾胃，致脾胃功能失调。故《灵枢·师传》云：“饮食者，热无灼灼，寒无沧沧。寒温适中，故气将持，耐不致邪僻也”。告诉我们饮食要寒温适中，否则易损伤胃气，功能失调。李林主任倡行清淡、规律饮食。长期饱食导致胃受纳太过，腐化无能，容易食滞胃脘，宿食停滞，损伤脾胃，致脾胃气机不畅，不通则痛；长期过饥导致气血生化不足，胃失濡养，不荣则痛；长期饮食辛热刺激之品，易耗伤阴液，伤及胃络，故胃痛、烧心等；长期饮食生冷，易致脾胃虚弱，寒邪内生，继而发病；长期饮食肥甘厚腻之品易食纳难化，壅滞气机，且易生痰生湿，致气机壅滞更甚。故适当的饮食及五味的调和是化生气血、充养脏腑、维持人体正常生理活动所必须的。

六淫邪气具有外感性、地域性、季节性、相兼性和转化性。中焦脾胃最易受寒邪侵袭，寒性凝滞、寒性收引，不通则痛，故冷痛或拘挛作痛；夏季多暑夹湿，胃恶燥，脾恶湿，暑邪耗气伤津，耗伤胃阴，胃失濡养，助脾气运化无能；《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾胃病亦多湿邪为患，湿邪困脾，脾失健运，脾胃功能失调，从而表现为胃脘胀满、恶心、食欲不振、便溏或便结；火热邪气结于中焦胃肠，胃热肠燥，胃强脾弱，则出现胃痛，纳呆，大便秘结等。

脾胃虚弱亦是慢性胃炎的主要病因之一。《素问·刺法论》：“正气存内，邪不可干”，患者素体虚，或者久病累及脾胃，或失治误治错用药物，损伤了脾胃，导致脾胃虚弱，脾气不足，运化无力，痰湿内生，清气不能上荣，浊阴不降，阻滞气机，故见头身困重，胃脘胀满；脾胃虚弱，气血生化不足，不荣则痛。

2 临床用药经验

随着现代生活的变化，慢性胃炎病人中焦虑抑郁状态的逐渐增多，因此肝与脾胃的关系密切相关，肝主疏泄，胃主受纳，脾主运化，肝失疏泄，木乘土，肝气横逆犯胃，中焦脾胃失于和降，脏腑功能失调，引发一系列不适症状。故李林主任在治疗慢性胃炎时，抓主要的病因病机，根据中焦脾胃的生理及病理特性，以理气健脾和胃为治疗原则，拟基本处方：茯苓15 g，炒白术12 g，炒建曲12 g，紫苏梗10 g，佛手12 g，甘松10 g，麸炒枳壳10 g，麦冬12 g，浙贝母10 g，海螵蛸15 g，醋延胡索12 g，蒲公英12 g。其中茯苓、白术益气健脾；枳壳、苏梗、佛手共奏理气宽中疏肝之效；甘松具有醒脾开郁，行气止痛的作用[2]，亦有研究发现甘松具有抗炎的作用[3]；建曲和胃消食除胀；海螵蛸善制酸止痛；延胡行气止痛，现代药理研究[4]发现海螵蛸具有增强黏膜组织的抵抗能力，加速溃疡的愈合；浙贝母、蒲公英消炎抗菌[5-6]；李林主任认为脾胃病久病伤阴，治疗时当顾护阴液，用麦冬养肺胃之阴，全方共达理气健脾和胃之功效。

李林主任在临床应用本方时，多根据其证与症加减。肝郁脾虚型多加用党参、砂仁、柴胡、香附、郁金、玫瑰花、合欢花以健脾和胃、疏肝解郁；脾虚食滞型多加用党参、陈皮、焦山楂、木香、砂仁、炒莱菔子、鸡内金等扶脾理滞；湿阻中焦证加用石菖蒲、姜半夏、陈皮、砂仁、薏苡仁，去麦冬、佛手、苏梗、浙贝母、海螵蛸、延胡索等，突出健脾祛湿之功，使疏肝理气之效减弱；寒热错杂者，对于偏热型，如烧心、口干明显者，可加用黄芩、黄连之品清中焦热邪，对于偏寒型，如胃脘寒凉，手足不温者，可加用高良姜、肉桂之品温中和胃。对于胃脘部胀满明显的症状，李师多加用炒麦芽、厚朴、炒莱菔子、焦山楂等消食除胀，木香、砂仁加强理气和胃，去白术减弱补脾气之力；反酸、烧心明显者，多用代赭石、瓦楞子、海螵蛸以制酸止痛；针对恶心呕吐明显的患者，多加用旋复花、柿蒂、代赭石、木香等降逆止呕；伴有夜寐欠佳者，加用夜交藤、远志等，对于围绝经期女性多加用百合、灵芝等以抗衰老、调节免疫[7-8]。若胃脘部疼痛、烧心、反酸症状较重，予泮托拉唑钠肠溶片40 mg 每日1次口服以制酸止痛；胀满、嗳气等症状较重时，予莫沙必利片5 mg 每日3次口服以改善胃肠动力；对于慢性胃炎伴有幽门螺杆菌感染的患者，李林主任主张去除病因，根除幽门螺杆菌治疗，传统的西药四联杀菌治疗后，继续口服中药治疗，中药方剂中如蒲公英[9]、浙贝母[10]、黄芩和黄连[11-12]等，对幽门螺杆菌有抑制作用，中西结合治疗慢性胃炎，疗效显著。李林主任指出，临床上治疗慢性胃炎须牢牢把握病因病机，准确辨证，循古而不拘泥于古，灵活加减，才能疗效显著。

3 验案举隅

孟某，女，54岁，反复胃脘部胀满不适9年余，再发加重1月，于2020年6月26日至我科门诊就诊。患者近10年来出现反复胃脘部胀满不适，食后显，经多次胃镜示慢性萎缩性胃炎，镜下HP(-)，C13呼气试验HP(-)，间断口服奥美拉唑、多潘立酮等症状缓解，停药后症状加重。近1月患者上述症状再发加重，遂来就诊。刻下症状：胃脘部胀满，食后显，时有隐痛，嗳气频，自觉口苦，纳食尚可，夜寐欠佳，饮食不慎时大便次数增多，平素大便微溏。舌淡，苔薄白，脉弦滑。西医诊断为慢性萎缩性胃炎。中医诊断为痞满，辨证为肝胃不和，兼夹湿阻。李林主任用基础方：茯苓15 g，炒白术12 g，麸炒枳壳10 g，炒建曲12 g，紫苏梗10 g，佛手12 g，麦冬12 g，醋延胡索12 g，蒲公英12 g，浙贝母10 g，去海螵蛸，加用马齿苋12 g、莲子10 g、葛根15 g、浮小麦20 g、合欢皮20 g、制远志12 g。7剂，复方颗粒剂，水冲服。联用西药泮托拉唑钠肠溶胶囊40 mg，每日1次(生产厂家：杭州中美华东制药有限公司，批准文号：国药准字H20093240，规格：20 mg)、枸缘酸莫沙必利分散片5 mg，每天3次(生产厂家：成都康弘药业集团股份有限公司，批准文号：国药准字H20031110，规格：5 mg)。并嘱患者勤用手揉腹，勿饱食，饮食规律，调畅情志。

二诊(2020年7月3日)：患者诉服药后症状较前减轻，胃脘部胀满不甚，无疼痛，时有嗳气，口微苦，纳食可，夜寐欠佳，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦。上方去延胡索、马齿苋、莲子、葛根，加陈皮10 g、首乌藤12 g；西药续服。

三诊(2020年7月10日)：患者诉服药后症状基本消失，胃脘部偶有胀满，无疼痛，无嗳气，口不苦，稍干，纳食可，夜寐尚可，二便调。二诊方去陈皮，继服；西药去莫沙必利片，予泮托拉唑钠肠溶片20 mg，每天1次，口服维持治疗，嘱患者畅情志，调饮食，辨证加减治疗一月后症状消失。

按语：该例慢性萎缩性胃炎患者，证见胃脘胀满，时有隐痛，嗳气频，口苦，夜寐欠佳，大便溏。慢性疾病，病程较长，肝胃不和，兼夹湿阻。肝胃不和，气机失调，不通则痛，故胃胀满；胃气上逆症见嗳气；肝气犯胃，胃之浊气上泛于口则见口苦；“胃不和则卧不安”，肝胃不和，胃气不降，兼夹湿阻，浊邪扰神则夜寐欠佳，脾胃运化失司而致清浊不分，下走肠道则便溏。治当以调和肝脾为主，用基础方奏理气健脾和胃之效，加马齿苋、莲子、葛根、浮小麦起健脾止泻之功，李林主任认为脾健胃和则湿邪自除；合欢皮、制远志、首乌藤可安神定志。联合西药泮托拉唑抑酸护胃；莫沙必利促进胃肠道动力，中药西药结合，能更好地消除患者上述不适症状，减轻患者困扰。此例较能反映李林主任的临床用药经验，以理气健脾和胃为大法，随证治之，疗效显著。

4 小结

脾胃病自古以来有“三分靠治，七分在养”的说法，李林主任临证时常嘱咐患者平素避风寒，注意保暖；忌食辛辣刺激、生冷、油腻之品，忌烟酒、浓茶等，养成良好的饮食习惯，勿饱食或过饥；起居有时，保证睡眠质量。此外，应注意患者的心理精神因素，让患者保持良好开朗的心态，对疾病的预后及治疗有较大的促进作用，在医师和患者共同配合下才能使疾病向愈。