影响宫腔内人工授精临床妊娠率的多因素分析

蔡思源 李励军 柳 岚

（莆田学院附属医院生殖医学中心，福建 莆田 351100）

夫精宫腔内人工授精（intrauterine insemination，IUI）是指通过非性交方式，将丈夫精液经体外优化处理后注入女性宫腔内，从而达到妊娠生育的目的。IUI安全无创、花费少，但妊娠率较低[1]。目前，关于影响IUI临床妊娠率的因素，不同研究得出的结论不尽相同。本文回顾性分析在莆田学院附属医院生殖医学中心接受治疗的1 097个IUI周期的临床资料，旨在探讨IUI妊娠率的主要影响因素，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年4月至2022年1月在本中心行IUI治疗的1 097个周期的临床资料作为研究对象。女方经宫腹腔镜或子宫输卵管造影证实至少有一侧输卵管通畅。所有患者均符合IUI适应证，并排除禁忌证。所有患者在接受IUI治疗前，均已完善术前相关检查，并签署知情同意书。本中心均采用IUI，IUI精液均来源于丈夫。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 卵泡监测及治疗方案 根据患者自身情况选择自然周期或促排周期。月经规律且既往自然周期监测排卵正常者，可采用自然周期。若月经不规则、无排卵、卵泡发育不良、黄体功能不全或多次自然周期未孕者，可采用促排周期。若优势卵泡＞3个，则取消IUI周期，或建议转IVF治疗。阴道B超监测卵泡及内膜情况。结合尿促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）综合评估卵泡的发育情况。当卵泡直径≥14 mm 时，每日监测尿LH。当尿LH阳性，24 h内行IUI手术。若LH阴性，优势卵泡直径≥18 mm，注射人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）5 000～10 000 U，并于注射后24～36 h行IUI手术。手术次日超声确认是否排卵。若注射hCG前卵泡已排，则当日行IUI手术。IUI术后2周测血或尿β-hCG。阳性者术后5周行超声检查，若检测到孕囊则为临床妊娠。

1.2.2 精液采集和处理 男性患者禁欲2～7 d，手术当日手淫采集精液。实验室按《WHO人类精液检查与处理实验室手册》分析精液质量，采用密度梯度离心法处理精液。

1.2.3 人工授精方法 排空膀胱，取膀胱截石位。常规消毒铺巾，生理盐水擦拭阴道及宫颈。用人工授精管接1 mL注射器吸取精液0.3～0.5 mL，将人工授精导管轻柔地插入宫腔（超过宫颈内口1～2 cm），缓慢将精液注入。术后仰卧休息20～30 min。

1.3 观察指标 统计并分组分析女方年龄、不孕年限、不孕类型、体质量指数（body mass index，BMI）、不孕因素、治疗方案、hCG日子宫内膜厚度、优势卵泡个数、处理后前向运动精子总数、精子形态等因素与 IUI 临床妊娠率的关系。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（）表示，组间比较行t检验或方差分析；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；多因素相关性采用Logistic回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入1 097个IUI周期。患者年龄20～44岁，平均年龄（30.24±3.64）岁；不孕年限1～14年，平均不孕年限（2.92±1.72）年。原发性不孕719例，继发性不孕378例。共有148个周期获得临床妊娠，周期妊娠率为13.49%。

2.2 IUI妊娠率的影响因素分析 根据年龄、不孕因素及优势卵泡数分组，各组间的临床妊娠率差异有统计学意义。根据不孕年限、不孕类型、BMI、hCG日子宫内膜厚度、治疗方案、处理后前向运动精子量、精子形态不同分组，各组间的临床妊娠率差异无统计学意义。见表1。

表1 各研究因素的IUI临床妊娠率比较

2.3 IUI妊娠率影响因素的多因素Logistic分析 将χ2分析结果中P＜0.1的变量进行多因素Logistic分析。结果显示：在排除混杂因素后，影响IUI妊娠率的主要因素是年龄、不孕因素及优势卵泡个数。IUI妊娠率随年龄的增大而降低。不孕因素中，性功能障碍、排卵障碍及少弱精组妊娠率均显著高于不明原因组（OR=2.825，95%CI=1.178-6.775；OR=2.126，95%CI=1.206-3.748；OR=1.900，95%CI=1.101-3.278）。2～3个优势卵泡数组的妊娠率显著高于1个优势卵泡组（OR=1.717，95%CI=1.011-2.918）。见表2。

表2 影响IUI临床妊娠率的多因素Logistic回归分析

3 讨论

IUI是较为常用的一种辅助生殖技术，简单、安全、经济。IUI每周期临床妊娠率8%～25%，其妊娠结局受多种因素的影响[1]。本文主要从女方年龄、不孕年限、不孕类型、不孕因素、优势卵泡个数、治疗方案、处理后前向运动精子总数、精子形态等方面进行研究。

3.1 年龄与IUI妊娠率 随着年龄的增加，女性卵母细胞的质量、子宫内膜容受性会逐渐下降，胚胎非整倍体率增加，从而对妊娠结局产生不利影响。Vargas-Tominaga等[2]的研究提示，38岁以下女性的IUI周期临床妊娠率为9.4%，显著高于38岁及以上女性的5.4%。本研究结果显示，年龄≤25岁组妊娠率最高，其次为26～36岁组，年龄≥37岁组最低。多因素Logistic回归分析进一步表明，女方年龄是IUI妊娠率的独立影响因素。随着年龄的增加，IUI妊娠率逐渐降低。随着现代女性生育年龄的推迟，人群中与年龄相关的生育率下降的比例正在增加[3]。鉴于此，对咨询希望怀孕的患者来说，提高她们关于年龄对生育影响的意识是至关重要，在早期就应教育患者正视她们潜在的生育力。

3.2 不孕因素对IUI妊娠率的影响 不孕因素对妊娠结局的影响仍存在争议。Sicchieri等[4]认为不孕因素与IUI临床妊娠率之间不存在相关性。本研究结果显示，不孕因素对IUI妊娠率有重要的影响。其中，性功能障碍组、排卵障碍组、少弱精组的妊娠率显著高于不明原因组及子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）组。可见，当不孕因素为性功能障碍、排卵障碍和少弱精时，通过IUI助孕可获得相对理想的妊娠率。在临床应用中，可以根椐不同的不孕因素，合理应用IUI助孕。不明原因不孕可能潜在的病因包括卵母细胞质量异常、受精障碍、免疫因素、胚胎植入失败等[5-6]。通过诱导排卵可能会纠正隐蔽的排卵缺陷，改善卵母细胞质量和子宫内膜容受性，进而促进妊娠[7]。Farquhar等[8]的研究结果显示，与3个月的期待治疗相比，3个周期促排卵IUI可使不明原因不孕患者累积活产率提高3倍。1篇2020年发表的Cochrane系统回顾性分析显示，在不明原因不孕患者中，促排卵周期的IUI累积活产率是自然周期的2.07倍[9]。故建议不明原因不孕患者可首选促排周期改善妊娠结局。本研究中EMs组共27个周期均未获得妊娠，考虑可能与周期较少、部分患者为EMs Ⅲ～Ⅳ期有关。EMs可能通过影响卵泡质量、盆腔内环境及子宫内膜容受性等，导致妊娠失败。因此在为该类患者提供咨询时，应充分告知，并采取积极的诊疗措施。

3.3 优势卵泡数对IUI妊娠率的影响 自然周期与促排周期的IUI临床妊娠率是否存在差异尚无定论[10-11]。与自然周期相比，促排周期的主要优势在于可以同时诱导多个卵泡发育。有研究显示，当只有1个优势卵泡时，促排周期与自然周期的妊娠率没有差异[12]。本研究中，促排周期组妊娠率略高于自然周期组，但差异无统计学意义。每周期2～3个优势卵泡组妊娠率为21.0%，显著高于每周期1个优势卵泡组（12.7%，P＜0.05），Logistic回归分析显示前者妊娠概率是后者的1.717倍。Dinelli等[13]的研究结果显示，优势卵泡≥2个时妊娠率为18.2%，显著高于1个优势卵泡的13.7%，与本文结论一致。van Rumste等[14]的研究指出，多卵泡发育可以提高妊娠率。但当成熟卵泡3～4个时，临床妊娠率不再增加而多胎率增加。月经规律的患者可先选择自然周期，若1～2周期未孕可选择温和的促排方案，将优势卵泡控制在3个以内。

综上所述，女方年龄、不孕因素及优势卵泡个数是影响IUI妊娠率的独立因素。IUI妊娠率随年龄的增大而降低。不孕因素为性功能障碍、排卵障碍和少弱精时，可获得相对理想的妊娠率。每周期2～3个优势卵泡数可提高IUI的妊娠率。临床上应综合考虑相关情况，对患者进行个体化合理干预，以改善妊娠结局。