改良俯卧位椎间孔入路脊柱内镜手术治疗合并高髂嵴的L5-S1椎间盘突出症效果

魏景超，高尚聚，李文毅，张隆，曹参，翟金帅，邢栋，董志杰

(河北省人民医院骨科，河北石家庄 050000)

目前，腰椎间盘突出症的手术治疗，主要采用经皮内镜腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)，具有创伤小、出血量少、术后恢复快等优点[1]。PELD常规的入路方式有经椎间孔入路和经椎板间入路两种，各有其独特的优势。对于合并高髂嵴的L5-S1椎间盘突出症患者，因受高髂嵴或横突变异肥大的阻挡，经椎间孔入路手术治疗困难大、失败率高[2]；而经椎板间入路不受高髂嵴的影响，有利于手术的操作，但术中操作存在较高的神经损伤风险[3]。本研究以35例合并高髂嵴的L5-S1椎间盘突出症患者为研究对象，比较经改良俯卧位下椎间孔入路与椎板间入路PELD手术的疗效及各自的适应证。

1 资料与方法

1.1 临床资料

以2016年8月～2018年12月在本院行PELD手术的35例合并高髂嵴的L5-S1椎间盘突出症患者为研究对象，根据手术方式分为研究组(改良俯卧位下椎间孔入路)15例和对照组(椎板间入路)20例。研究组中，男11例，女4例；年龄22 ～ 72岁，平均(45.67±7.01)岁；体质量指数(body mass index,BMI)19～26 kg/m2，平均(23.54±2.57)kg/m2；病程4个月～ 3年，平均(14.34±2.58)个月；突出类型：旁中央型8例，中央型5例，侧方型2例。对照组中，男14例，女6例；年龄21 ～ 74岁，平均(46.25±7.33)岁；BMI 18 ～ 26 kg/m2，平均(23.78±2.62)kg/m2；病程5个月～ 3年，平均(14.47±2.63)个月；突出类型：旁中央型11例，中央型6例，侧方型3例。两组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选择标准

纳入标准：①伴典型腰痛且合并下肢放射痛、麻胀等临床症状，经腰椎CT和MRI 等检查确诊为L5-S1单节段椎间盘突出症。②保守治疗3个月以上，临床症状仍无缓解；③髂嵴高度均超过L4椎体下1/4平面；④适用本研究涉及手术方式患者，并符合知情同意原则。

排除标准：①既往接受过L5-S1节段手术者；②合并有腰椎感染、腰椎畸形、腰椎不稳或滑脱、椎管狭窄等疾病患者；③合并有椎体肿瘤者；④存在凝血功能障碍或合并有心、肝、肾等器官功能异常严重者。

1.3 治疗方法

对照组：椎板间入路PELD手术。患者俯卧于拱桥软垫上，并调整软垫位置，以使患者椎板间隙尽量舒展。C臂机透视下确定手术节段，于棘突中线旁开0.5 cm置入穿刺针；沿穿刺针纵向作一0.7 cm左右的切口，置入扩张管并逐级下探至黄韧带。沿扩张管置入工作套管后，C臂机透视下确认工作套管位置良好，并置入内窥镜，切除部分黄韧带，显露硬膜囊外侧和神经根。摘除脱出或突出的椎间盘组织，沿神经根观察有无椎间盘残留组织；彻底减压神经根，并用电极消融止血，行纤维环成形，皮内缝合切口。

研究组：改良俯卧位下椎间孔入路PELD手术。患者取改良俯卧位(即在对照组常规俯卧位基础上，对患者患侧下肢行5 kg左右的持续皮牵引，以尽可能使骨盆倾斜，腰椎患侧髂嵴相对下移)。 C臂机透视下，于棘突中线旁开10～13 cm处定位穿刺点，局部麻醉，调整合适的角度进针。透视确保针尖正位处于椎弓根中线，侧位处于下位椎体后上缘，拔出穿刺针，置入导丝。在穿刺点纵向切开约0.7 cm，逐级置入扩张套管，并于透视下应用环锯逐级切除部分上关节突尖部及腹侧以扩大椎间孔，并置入工作套管，C臂机透视确认位置满意，置入椎间孔镜，并于镜下摘除脱出或突出的椎间盘组织，对神经根进行彻底减压。应用双极射频消融止血，行纤维环成形，拔出工作套管，皮内缝合切口。以上所有手术均在局麻监护麻醉及由本院同一组医师完成。

1.4 观察指标

①手术情况：记录并比较两组患者手术时间、术中透视次数及术后住院时间等指标。②术前和术后1d、1个月、3个月、12个月，进行VAS评分和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评分。③术后12个月，采用Macnab标准[4]评价患者疗效，计算优良率，优良率=优+良/总例数×100%。④统计随访期间并发症情况。

1.5 统计学处理

2 结果

研究组患者手术时间、术后住院时间与对照组相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。研究组术中透视次数明显多于对照组(P<0.05)，见表1。手术后1 d、1个月、3个月和12个月，两组患者VAS评分、ODI指数均较术前显著降低(P<0.05)；但组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组患者手术时间、术中透视次数及术后住院时间比较

表2 两组患者术前及术后各时间点VAS评分和ODI指数比较

术后随访12个月，研究组优10例、良3例、可1例、差1例，优良率86.67 %；对照组优12例、良5例、可2例、差1例，优良率85.00 %。两组优良率差异无统计学意义(P>0.05)。

研究组术后无严重并发症发生；对照组术后出现1例皮肤麻木，1例肌力减弱，1例神经根痛，均经对症治疗后2周内恢复，并发症发生率为15.00 %；两组差异无统计学意义(0% vs 15.00%,P>0.05)。

3 讨论

对于合并高髂嵴的L5-S1椎间盘突出患者，临床多采用椎板间入路PELD手术，但术中需切开黄韧带、去除部分椎板，有时甚至需牵拉神经根和硬膜囊，对椎管骚扰较大，容易引起不良的神经症状，导致术后椎管内粘连。而椎间孔入路PELD手术具有神经根减压效果好、术后并发症少等优点，被认为是临床治疗腰椎间盘突出症的首选方案[3,5]。但对于合并高髂嵴的L5-S1椎间盘突出患者，椎间孔入路手术受髂嵴或肥大横突的影响较大，术中穿刺和工作通道建立的失败率高[3,4]。因此，许多学者开始研究通过改变患者术中体位来减少或避免上述问题的发生。有研究显示，侧卧位可以完成后侧方椎间孔脊柱内镜手术，但该体位在术中无法得到长时间较好的固定，患者穿刺过程中体位容易发生改变，这会引起透视时进针点和进针方向出现偏差，导致术中需反复定位，从而增加手术穿刺时间和难度[6]；另外，侧卧位时术中镜头几乎与地面垂直，初学者较难适应镜下图像，也会增加术中操作难度。本研究对常规俯卧位进行了改良，通过对患侧下肢行一定重量的持续皮牵引，使腰骶小关节在矢状轴上发生旋转移位，进而使腰椎尽可能向患侧凸、骨盆产生倾斜，致使患侧髂嵴发生相对下移，一定程度上降低了术中穿刺难度，保证手术能安全、有效地完成。结果显示，两组手术时间及术后住院时间差异无统计学意义，但研究组术中透视次数明显多于对照组，说明改良俯卧位下椎间孔入路与椎板间入路的手术时间及术后住院时间均相似，仅前者术中透视次数较多。术后1 d、1个月、3个月和12个月，两组患者VAS评分、ODI指数均较手术前显著降低(P<0.05)，但组间差异均无统计学意义，说明两种手术方式均可有效缓解患者疼痛，改善功能障碍。术后随访12个月，研究组术后优良率与对照组差异无统计学意义，提示两种手术方式疗效相当。但研究组术后并发症发生率略低于对照组，可能原因为对照组在手术过程中发生了神经损伤，说明改良俯卧位下椎间孔入路PELD手术相对更安全。

综上所述，改良俯卧位下椎间孔入路与椎板间入路PELD手术均可有效治疗高髂嵴L5-S1椎间盘突出症，二者疗效相当，但前者术后并发症发生率相对较低。建议医者根据自己的经验及患者具体的椎间盘突出类型、解剖特点来选择入路方式。