股骨粗隆间骨折患者采用股骨近端防旋髓内钉内固定联合预见性护理的临床效果评价

邓黛丽，覃杏香，何玉华，熊廷亮

（广州市番禺区第二人民医院骨二科，广东广州 511430）

股骨粗隆间骨折为骨科常见疾病，发病的直接因素多为外力撞击或间接扭转，手术为其主要治疗方案。目前，随着骨科手术技术及新型材料研究的进展，多种内固定方案被应用到股骨粗隆间骨折的治疗中，股骨近端防旋髓内钉（PFNA）、动力髋螺钉（DHS）均为股骨粗隆间骨折治疗的主要方案，但目前二者临床应用的优劣尚无定论[1]。股骨粗隆间骨折术后漫长的恢复期使得护理方案的选择成为影响治疗效果的重要因素，预见性护理参考既往临床经验、循证依据等，针对可能出现的护理风险采取预见性措施，具有良好的应用效果[2]。基于此，本研究旨在探讨股骨粗隆间骨折患者采用PFNA内固定联合预见性护理的临床效果及其治疗机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月至2021年6月广州市番禺区第二人民医院收治的88例股骨粗隆间骨折患者。根据治疗方案分为DHS组（42例）及PFNA组（46例）。DHS组患者男性24例，女性18例；年龄48～76岁，平均年龄（60.45±3.52）岁；左侧19例，右侧23例。PFNA组患者男性23例，女性23例；年龄47～73岁，平均年龄（60.57±3.42）岁；左侧21例，右侧25例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经广州市番禺区第二人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①股骨粗隆间骨折符合《实用骨科学（第3版）》[3]中诊断标准者；②无心、肝、肾等器官功能障碍者；③单侧骨折者；④对手术操作耐受者。排除标准：①陈旧股骨粗隆间骨折者；②合并语言、听力、认知功能障碍无法配合者；③合并自主神经功能紊乱者；④合并骨结核者等。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 均取仰卧位采用气管插管全身麻醉。PFNA组通过影像学检查观察骨折组织周围情况，经闭合及牵引复位，于股骨大转子向上行切口，逐层切开臀中、小肌，充分显露股骨大粗隆顶点，将导针通过该点插入髓腔中央并确保无扭曲；经影像学检查确认无误后采用开孔器开孔并扩髓，确保导针未发生弯曲；沿导针缓慢插入PFNA主钉，安装瞄准装置插入螺旋刀片导针，达股骨头关节面软骨下1 cm内，打入螺旋刀片，保护套筒；最后将尾部螺帽拧紧，确认骨折端及内固定无误，远端锁钉需经皮锁定，闭合切口。DHS组先进行复位并通过影像学方法观察骨折周围情况，在骨折部位消毒铺巾，大粗隆顶点下行切口，逐层切开皮肤，钝性分开股外侧肌，观察大转子顶点及股骨粗隆情况，直视下行骨折复位；在大粗隆基底下2 cm处定位置入克氏针，三联扩孔器扩孔后采用合适的螺纹钉固定，确定复位满意后，辅以合适的DHS钢板与骨干固定，闭合切口。两组均随访6个月。

1.2.2 护理方法 两组患者均接受预见性护理，①术前预见性护理：了解患者性别、年龄、既往病史、文化教育情况、生活习惯、生活自理程度及不适症状等并制订高危风险护理防范措施；向患者家属宣传股骨粗隆间骨折治疗、康复中护理原则。②手术预见性护理：术前1 d做好各项常规化验，术中严格遵守无菌操作，医护间密切配合。③术后预见性护理：术后密切观察骨折患者生命体征、切口敷料及创面愈合情况，如有异常及时与医生沟通；保持稳定体位，对主要受压部位垫上软垫，减少皮肤受损；为患肢肌肉做合理按摩，指导患者进行适当的主动运动；帮助患者及家属掌握术后康复要点。对两组患者均连续干预至出院。

1.3 观察指标 ①手术及恢复情况。比较两组术中出血量、手术切口长度、手术时间、透视次数、住院时间、负重时间、愈合时间。②关节功能。术后3个月、6个月，应用髋关节Harris评分[4]对患者关节功能恢复情况进行评估，包括疼痛评分（0～44分）、活动度评分（0～5分），行走能力评分（0～33分）、关节功能评分（0～14分）、畸形评分（0～4分）；总得分0～100分，分值越高表示患者关节功能越好，其中得分80～100分表示关节功能优或良，计算关节功能恢复优良率。③血清指标。术前、术后1 d采集两组患者空腹静脉血3 mL，将血液标本进行离心（转速3 000 r/min，离心10 min）处理，采用酶联免疫吸附试验检测血清超氧化物歧化酶（SOD）、去甲肾上腺素（NE）、C反应蛋白（CRP）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）水平。④并发症。统计两组患者随访期间并发症发生情况，包括术后感染、内固定松动、下肢静脉血栓、骨折延迟愈合等。

1.4 统计学分析 使用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验比较；计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术及恢复情况比较 PFNA组术中出血量少于DHS组，手术切口短于DHS组，透视次数少于DHS组，手术时间、住院时间、负重时间、愈合时间短于DHS组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术及恢复情况比较（ ±s ）

表1 两组患者手术及恢复情况比较（ ±s ）

组别 例数 术中出血量（mL）手术切口（cm）手术时间（min）透视次数（次）住院时间（d）负重时间（d）愈合时间（周）PFNA组 46 180.92±23.25 6.80±1.48 84.97±11.26 3.73±0.62 14.22±1.23 3.08±0.62 10.80±1.48 DHS组 42 316.43±32.21 12.72±1.39 122.19±19.42 6.89±1.37 20.55±3.77 11.30±1.27 12.72±1.39 t值 22.772 19.292 11.116 14.143 10.782 39.105 6.257 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组患者关节功能比较 与术后3个月比较，术后6个月两组患者疼痛、活动度、行走能力、功能及畸形评分，关节功能优良率均升高，且术后3个月、术后6个月PFNA组均高于DHS组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者关节功能比较（分，±s ）/[例（%）]

表2 两组患者关节功能比较（分，±s ）/[例（%）]

注：与术后3个月比，*P＜0.05。

组别 例数 疼痛 活动度 行走能力术后3个月 术后6个月 术后3个月 术后6个月 术后3个月 术后6个月PFNA组 46 33.80±4.48 39.22±1.25* 3.23±0.31 3.97±0.26* 23.73±1.21 26.60±2.16*DHS组 42 30.72±4.39 35.43±1.21* 2.15±0.28 3.19±0.42* 20.75±1.28 24.42±1.12*χ2/t值 3.252 14.425 17.092 10.574 11.226 5.859 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001组别 例数 功能 畸形 优良率术后3个月 术后6个月 术后3个月 术后6个月 术后3个月 术后6个月PFNA组 46 10.43±1.02 12.42±0.95* 3.40±0.18 3.73±0.10* 33（71.74） 41（89.13）DHS组 42 6.45±1.07 9.46±0.87* 3.12±0.19 3.34±0.13* 21（50.00） 30（71.43）χ2/t值 17.860 15.195 7.098 15.852 4.376 4.414 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.036 0.036

2.3 两组患者血清指标水平比较 术后1 d，两组患者血清NE、CRP、AngⅡ水平均较术前升高，但PFNA组低于DHS组；两组患者血清SOD水平均较术前升高，且PFNA组高于DHS组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者血清指标水平比较（ ±s ）

表3 两组患者血清指标水平比较（ ±s ）

注：与术前比较，*P＜0.05。SOD：超氧化物歧化酶；NE：去甲肾上腺素；CRP：C反应蛋白；AngⅡ:血管紧张素Ⅱ。

组别 例数SOD（g/L） NE（ng/mL） CRP（mg/L） AngⅡ（mmol/L）术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d PFNA组4671.10±5.48142.24±15.23*47.18±3.04107.10±12.13*28.42±14.1964.88±121.14*126.83±13.27187.80±15.68*DHS组 4270.72±3.39 99.73±5.50* 46.39±3.03130.86±12.04*27.12±15.1392.87±12.18* 126.38±14.22231.18±21.90*t值 0.387 17.093 1.220 9.211 0.416 76.414 0.154 10.753 P值 0.670 ＜0.001 0.226 ＜0.001 0.679 ＜0.001 0.878 ＜0.001

2.4 两组患者并发症发生情况比较 随访期间，PFNA组患者并发症总发生率低于DHS组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

股骨粗隆骨折致残率较高，PFNA和DHS均为临床治疗方案股骨粗隆骨折的常见方案；预见性护理可全面评估患者的健康状况，进行预测并制订预见性护理干预措施，解决护理问题，改善护理质量。

本研究结果显示，PFNA组术中出血量少于DHS组，手术切口短于DHS组，透视次数低于DHS组，手术时间、住院时间、负重时间、愈合时间短于DHS组，术后3个月、6个月PFNA组Harris各评分、关节功能优良率均高于DHS组，且随访期间PFNA组患者并发症总发生率更低（P＜0.05），提示PFNA内固定联合预见性护理可改善股骨粗隆间骨折患者手术、恢复情况及关节功能，降低并发症发生率。分析其原因为，DHS内固定属于髓外钉板系统，术中需要充分暴露骨折处，创伤较大，且主针较粗可能影响股骨颈血运，同时没有抗旋功能，可能导致内固定松弛、骨折延迟愈合等并发症[5-6]。而PFNA内固定可与股骨近端结构良好匹配，切口小、组织损伤较少，可降低感染、血栓等并发症的发生率，同时主针插入髓腔对其血运的影响较小，术中弯距小，抗剪切能力更强，稳定性相对较高，可促进术后康复，改善远期关节功能[7]。

NE、AngⅡ均为机体应激指标，CRP为急性相蛋白，三者在股骨粗隆骨折及手术创伤时均可大量分泌，进而产生高代谢状态，不利于康复；SOD则为机体的重要抗氧化指标，可降低组织氧化应激损伤，促进股骨粗隆骨折愈合[8]。本研究结果显示，术后1 d，PFNA组患者血清NE、CRP、AngⅡ水平低于DHS组；血清SOD水平高于DHS组，提示PFNA内固定联合预见性护理可改善股骨粗隆间骨折患者术后康复情况。预见性护理注重患者个体化差异，可提升护理措施的客观性、针对性、预见性，调节患者心理状态，进而控制患者机体应激水平[9]。而PFNA内固定骨膜及软组织剥离面积减少，肌肉组织损伤低，可降低组织损伤诱导的NE、AngⅡ、CRP等应激相关因子分泌；螺旋刀片的应用提供了较强的支撑和抗旋转效果，分担股骨粗隆内侧负荷，避免了应力集中于局部，可避免骨折修复过程中组织损伤聚集超氧阴离子对SOD的消耗，提高SOD水平[10]。

综上，PFNA内固定联合预见性护理可改善股骨粗隆间骨折患者手术及恢复情况，改善患者关节功能，降低并发症发生率。