双侧序贯重复经颅磁刺激联合药物对青少年抑郁症患者非自杀性自伤的影响

朱颖之，舒京平，陈 刚，何 俊

（1.常州市德安医院心理科；2.常州市德安医院康复中心，江苏常州 213000）

近年来，抑郁症发病年龄不断年轻化，使青少年抑郁症发病病例呈增多趋势。由于青少年抑郁症涉及的生物学机制比较复杂，加之患者心理发育还未完全成熟，从而更易发生情绪失控，产生非自杀性自伤（non-suicidal self-injury，NSSI）行为[1]。NSSI是指个人在没有自杀意图的情况下，故意直接损伤自己身体的行为。伴有NSSI的青少年抑郁症患者有着更多的冲动行为，可增加自杀风险[2]。目前临床尚无针对NSSI治疗的特效药物，青少年抑郁症患者伴NSSI的治疗仍以抗抑郁药物联用碳酸锂为主，但治疗效果通常不甚理想。近年来，重复经颅磁刺激（rTMS）对抑郁症的治疗效果在临床应用中逐渐获得广泛的肯定[3]，既往研究多以单侧刺激为主，而单侧刺激患者接受度不高[4]。针对其能否改善青少年NSSI尚缺少一定的临床研究。基于此，本研究对青少年抑郁症伴NSSI患者在常规药物治疗基础上增加接受度较高的双侧序贯rTMS治疗，观察联合治疗方案对患者NSSI的影响，旨在为临床干预NSSI提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年6月至2021年12月常州市德安医院收治的青少年抑郁症伴NSSI患者65例，按随机数字表法分为对照组33例和观察组32例。治疗期间有6例患者均因个人原因脱落，其中对照组与观察组各有2例患者自行中断药物治疗，对照组另有2例自行选择退出研究，以上病例均予以剔除，剔除后对照组为29例，观察组为30例。对照组患者中男性10例，女性19例；年龄13～17岁，平均年龄（15.12±1.91）岁；汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评分18～25分，平均HAMD-17评分（21.28±2.71）分。观察组患者中男性10例，女性20例；年龄13～18岁，平均年龄（15.63±2.04）岁；HAMD-17评分18～26分，平均HAMD-17评分（22.31±2.16）分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经常州市德安医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情并签署知情同意书。纳入标准：①明确诊断为抑郁症，诊断标准参照《ICD-10精神与行为障碍分类》[5]，且HAMD-17评分＞17分[6]；②近4周内发生NSSI相关行为（如自我切割、自我烧伤、自我撞击、自我针刺等）≥5次；③近4周内未使用抗精神病类药物；④无rTMS治疗史。排除标准：①合并其他类型精神疾病者；②伴有严重的躯体性疾病者；③存在rTMS治疗禁忌证者。脱落标准：①未按规定剂量用药者，或产生严重不良反应需更换药物/终止rTMS治疗者；②研究期间自行中断治疗者；③研究期间接受了其他方法治疗抑郁症/NSSI者；④自行退出研究者。

1.2 治疗方法 给予对照组患者盐酸安非他酮缓释片（迪沙药业集团有限公司，国药准字H20080398，规格：150 mg）治疗，开始剂量为150 mg早上服用，连续服用4 d后无明显不良反应，加到150 mg早晚服用；同时给予碳酸锂缓释片（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10900013，规格：0.3 g）治疗，开始剂量为 0.3 g，1～2周后加到早0.3 g晚0.6 g。持续治疗4周。观察组患者在安非他酮与碳酸锂治疗基础上增加rTMS双侧序贯治疗，药物使用方法同对照组。使用rTMS经颅磁治疗仪（南京伟思医疗科技有限公司生产，型号：Magneuro 100），治疗室内保持安静，温度与湿度适宜。患者取坐位，取下随身携带的金属物品、电子产品等，身体放松。先低频刺激患者右侧背外侧前额叶皮层（DLPFC），刺激强度为100%静息运动阈值，刺激频率为1 Hz，计600个刺激脉冲；而后高频刺激患者左侧DLPFC，刺激强度为120%静息运动阈值，刺激频率为10 Hz，计1 500个脉冲。rTMS治疗每周5次，持续治疗4周。

1.3 观察指标 两组患者分别在治疗前、治疗4周后评估以下指标：①抑郁病情。采用HAMD-17[6]评估，此量表属于他评量表，共有17个条目，得分越高表示抑郁病情越严重。总分＜7分，评估为正常；总分为7～17分，评估为可能存在抑郁症；总分为18～24分，评估肯定存在抑郁症；总分＞24分，评估为严重抑郁症。②NSSI病情。采用自伤功能评定量表（FASM）[7]进行评估，该量表分为行为与功能2个分量表，共有31个条目，每个条目评分为0～4分，得分越高表示患者自伤程度越严重。③冲动水平。采用Barratt冲动性量表（BIS）[8]进行评估，此量表包括认知冲动、无计划冲动及运动冲动3个维度，总计30个条目，每个条目评分为1～5分，得分越高表示患者冲动水平越高。本研究对患者及监护人、结果测量者实施双盲法，其中结果测量者由两名未直接参与本研究的心理科副主任医师实施。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据研究。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后HAMD-17评分比较 两组患者治疗后HAMD-17评分均较治疗前下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗后，观察组患者HAMD-17评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后HAMD-17评分比较（分，±s ）

表1 两组患者治疗前后HAMD-17评分比较（分，±s ）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。HAMD-17：汉密尔顿抑郁量表。

组别 例数 治疗前 治疗4周观察组 30 22.31±2.16 11.36±2.39*对照组 29 21.28±2.71 13.81±3.24*t值 1.617 -3.313 P值 0.111 0.002

2.2 两组患者治疗前后FASM评分比较 两组患者治疗后自伤行为与自伤功能两个维度评分均较治疗前降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗后，观察组患者自伤行为评分与自伤功能评分均低于同期对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后FASM评分比较（分，±s ）

表2 两组患者治疗前后FASM评分比较（分，±s ）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。FASM：自伤功能量表。

组别 例数自伤行为评分 自伤功能评分治疗前 治疗4周 治疗前 治疗4周观察组 30 39.15±6.22 25.30±4.11* 42.55±7.05 30.48±4.13*对照组 29 38.44±5.30 31.91±6.00* 43.12±5.20 34.22±5.61*t值 0.471 -4.951 -0.352 -2.923 P值 0.639 ＜0.001 0.726 0.005

2.3 两组患者治疗前后BIS总分比较 与治疗前比较，两组患者治疗后BIS总分均下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗后，观察组患者BIS总分低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后BIS总分比较（分，±s ）

表3 两组患者治疗前后BIS总分比较（分，±s ）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。BIS：Barratt冲动性量表。

组别 例数 治疗前 治疗4周观察组 30 95.63±7.91 80.34±6.28*对照组 29 96.22±8.18 91.01±7.89*t值 -0.282 -5.757 P值 0.779 ＜0.001

2.4 安全性评价 两组患者治疗期间均未发生明显的药物不良反应，观察组患者接受rTMS治疗期间未出现晕厥、疼痛、抽搐等相关不良反应。

3 讨论

重复经颅磁刺激是一种无创、非侵入性脑神经调节技术，其利用电磁感应及电磁转换产生感应电流，将感应电流作用于人体皮层神经细胞时，可改变细胞膜电位，进而调节脑代谢及神经电活动。目前，rTMS治疗抑郁症临床上运用最多的刺激方案是高频刺激（频率为10 Hz）左侧DLPFC或者低频刺激（频率为1 Hz）右侧DLPFC，前者具有诱发脑区兴奋效应，而后者具有抑制脑区兴奋效应。近年来有研究显示，双侧刺激与单侧刺激治疗抑郁症的疗效相当，但双侧刺激在患者接受度方面更具有潜在优势[9]。青少年生理与心理尚未完全发展成熟，不能正确认识自身疾病，对持续单侧高频刺激可能引起的头皮麻木感、头痛等不适会更加敏感，接受度较低，鉴于此，本研究选择双侧序贯rTMS治疗。结果显示，与采取常规药物治疗的对照组比较，双侧序贯rTMS联合常规药物治疗青少年抑郁症可显著降低HMAD-17和FASM评分，且未发生明显不良反应，证实在抑郁药物治疗基础上增加双侧序贯rTMS治疗，有利于青少年抑郁病情的改善，且rTMS治疗安全、可靠。

尽管双侧序贯rTMS治疗抑郁症的有效性被临床证实，但其能否改善青少年NSSI目前尚无定论。本研究结果显示，治疗后观察组患者自伤行为评分与自伤功能评分均明显低于同期对照组，这提示在药物治疗基础上增加双侧序贯rTMS治疗，可有效改善青少年抑郁症患者自伤病情。改善机制可能是rTMS的调节脑神经活动作用不仅局限于刺激靶点，而且对网络范围内的神经细胞都具有一定的调节作用[10]。双侧序贯治疗能促进脑内源性阿片肽的分泌[11]，从而减轻患者痛苦，增加积极情感，进而减轻NSSI行为。有研究显示[12]，与无NSSI患者比较，伴有NSSI的青少年患者往往有着更加强烈的负性情绪体验及更差的情绪管理，从而导致冲动行为的发生，通常采取自伤来缓解消极情绪。本研究结果中，观察组患者治疗后BIS评分显著低于对照组，这一事实支持双侧序贯rTMS治疗能控制青少年抑郁症NSSI患者冲动性的理论，这种治疗手段可一定程度上预防自伤甚至自杀的发生。

综上所述，在药物治疗基础上增加双侧序贯rTMS治疗，不但能促进青少年抑郁症患者抑郁程度的改善，而且能有效缓解患者的非自杀性自伤行为，对降低青少年自杀风险有着重要意义。