剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断及治疗方法分析

费翠芹

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠［1］。在以往临床中剖宫产术后子宫瘢痕妊娠较为少见,近年随着二胎政策的开放,剖宫产率显著升高,瘢痕部位妊娠的发生几率也随之升高。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发生主要是由于上一次剖宫产瘢痕部位愈合不良,瘢痕处肌层薄弱且缺乏收缩能力,致使再次妊娠时孕囊或胚胎组织种植到瘢痕位置［2］,若不及时予以干预,在孕早期可能会出现人工流产术中子宫破裂、子宫大出血等并发症,孕中晚期可能会引起凶险型前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂,甚至需切除子宫,严重威胁患者的生命安全。所以,临床应高度重视剖宫产术后子宫瘢痕妊娠,做到早期诊断和合理治疗,降低风险。本文收集了本院自2017年6月～2019年12月收入本科治疗的25例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的临床资料,分析患者的临床诊疗情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年6月～2019年12月本院收治的25例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的临床资料。纳入标准：①符合剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的相关诊断标准；②瘢痕位置均在子宫下段横切口处；③患者血常规、肝肾生化功能、凝血功能检测均无明显异常；④临床资料齐全。患者年龄27～42 岁,平均年龄(31.92±5.06)岁；均有停经史,停经时间40 d～3 个月；剖宫产次数：二次剖宫产17例,一次剖宫产8例；上一次剖宫产距离此次妊娠11 个月～7年。

1.2 临床表现 停经后阴道流血或伴有下腹隐痛不适12例,人工流产或药物流产后持续阴道流血4例,外院门诊清宫发生大量出血后终止手术转入本院1例,早孕期常规B 超检查后发现8例。均依据B 超或MRI确诊及手术确诊。

1.3 超声检查 子宫下段瘢痕部位有孕囊或者混合包块,有丰富的血流信号,即诊断为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠,其中8例经腹超声诊断,15例经阴道彩超确诊。

1.4 MRI 检查 部分患者经B 超检查,对于原瘢痕处肌层厚度及病灶等描述不清或仍不能诊断明确的,予以盆腔MRI 检查,其中2例患者经MRI 检查后明确诊断。

1.5 治疗方法 根据超声及MRI 评估,结合孕囊或包块大小及HCG 等指标,采取不同的治疗方法。

第一组：孕囊内型,孕囊较小、子宫瘢痕厚度明显＞3 mm、孕囊非外凸型,采用于手术室内B 超引导下清宫术,术后继续随访B超及HCG,术前均充分沟通,如术中大量出血,则立即行经腹瘢痕妊娠清除及子宫修补术,并取得患者知情同意。

第二组：包块型,包块＜4 cm,HCG＜5000 U/L,或停经时间较短、孕囊较小,行MTX 肌内注射治疗(50 mg/m2)及米非司酮口服,并监测HCG 变化,而且进行经阴道超声检查以观察病灶大小、血流信号变化情况。若用药后血HCG 显著下降,病灶缩小,病灶内部及周边血流信号明显减少,提示治疗有效。

第三组：孕囊外型,包块较大,直径≥4 cm 或孕囊向外凸明显、肌层较薄、HCG 较高,给予经腹手术,行瘢痕妊娠切除及子宫修补术。术中采取下腹正中切口,充分分离宫颈膀胱间隙,切除薄弱及紫蓝色部分瘢痕及妊娠物组织,可吸收线间断双层缝合切口,使肌层有足够厚度并良好对合,然后依次缝合腹壁。

2 结果

2.1 诊断结果 25例患者中,8例经腹超声确诊,15例经阴道超声确诊,2例经MRI 检查确诊。经超声、MRI 检查对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者进行临床分型,包括10例孕囊内型(孕囊着床在子宫下段前壁处,往宫腔内生长,四周肌层组织菲薄,孕囊内见胎心搏动的点状血流信号),9例包块型(孕囊呈包块型,直径＜4.0 cm,不突或略突向膀胱),6例孕囊外型(孕囊呈不均质包块,粘附在子宫下段前壁的瘢痕处,向膀胱方向或子宫外浆膜层突出生长,病灶内部回声呈网棉状,见有低速低阻型血流信号)。

2.2 治疗结果 第一组：10例,1例术中术后出血稍多,予Foley 导尿管压迫止血,效果良好。1例清宫术中出血较多行经腹瘢痕妊娠切除术,所有患者均未输血治疗,恢复良好。第二组：9例,HCG 下降满意并逐渐恢复正常6例,3例因HCG 下降不满意最终予经腹手术治疗,所有患者均未输血治疗,恢复良好。第三组：6例,直接行经腹瘢痕妊娠切除术。术中均未发生大出血及输血治疗,亦未发生术中损伤、术后感染等并发症,恢复良好。

3 讨论

近年,剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发生率显著升高,严重威胁着女性身心健康。有数据显示［3］,剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的患病率占妊娠总数的5.0‰,在剖宫产后妊娠者中占6.1%。

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠发生的主要机理是：①剖宫产后子宫切口愈合不良,与产妇本身是过敏体质、瘢痕体质等密切相关；②当前大多采用新式剖宫产术的子宫下段横切口,其手术操作简单,子宫肌层为单层缝合,若切口愈合不良会极易形成憩室、瘢痕宽大等问题,增加剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发生风险。因此,对于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠,医师应及早、充分评估瘢痕妊娠位置、上一次剖宫产手术类型、有无子宫肌瘤剔除史、此次妊娠有无异常阴道出血、腹痛等不适,并需依靠B 超、MRI 明确诊断。

3.1 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断及分类 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠早期表现缺乏特异性,易误诊为宫颈妊娠、不全流产,有时也被误诊为正常早孕而行人工流产导致大出血或反复出血。B 超检查是剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的主要检查方法,尤其是经阴道超声是诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的主要手段［4］。MRI可清晰显示子宫前壁肌层厚度及与膀胱关系,精确测量病灶［5］。宫腔镜亦可用于诊断,并可直视宫腔情况,并可完成部分情况下的治疗,但不能了解瘢痕处厚度。HCG 检查无特异性,可用于治疗效果的监测。本文研究病例25例中,12例为停经后阴道流血,或伴有轻微下腹隐痛不适感；5例系误认为正常妊娠而行流产术,其中4例流产后持续阴道流血,1例清宫术后大出血；8例通过早孕期B 超检查发现,包块最大直径7 cm。25例中2例结合MRI 检查明确。所有病例术前均行HCG 检查,最低18.0 U/L,最高32980 U/L。

3.2 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的治疗 因为大多数剖宫产术后子宫瘢痕妊娠较凶险,一旦确诊,多建议终止妊娠,但其治疗目前方法不统一,主要有药物治疗及手术治疗。①MTX 注射是首选的药物［6］,但不同报道保守治疗成功率有所差异。②B 超引导下刮宫术,最常见的并发症是大出血,焦海宁等［7］指出,剖宫产术后子宫瘢痕妊娠清宫术应当在具备输血及急诊手术条件的医院进行。对于内生型、孕囊较小、血HCG 较低的患者,可由经验丰富的医生直接进行刮宫,如出血较多,可采用宫腔填塞纱布,Foley 导尿管局部压迫、选择性子宫动脉栓塞等辅助手段,必要时急诊手术。③子宫动脉栓塞术联合刮宫术,潘玉平等［8］报道称,此方法成功率为99.1%～100%,但该方法依赖于医院的介入治疗设备及技术水平。④宫腔镜手术,可直接切除或取出妊娠物,并对出血血管进行精确电凝止血,对预防大出血意义重大。同时手术创伤较小,对患者生育功能几乎无影响,但宫腔镜手术不能改变子宫前壁瘢痕厚度,不能去除原瘢痕憩室,有再次发生剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的风险。⑤病灶清除术,可用于保守治疗失败、外生型患者,可经腹、经阴道及经腹腔镜进行。此种方法可切除病灶,重新修复瘢痕,保留生育功能,降低再发剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的风险。其中,经阴道手术创伤小,恢复快,但需要医师有丰富的阴式手术经验。腹腔镜手术创伤较小,但难度较大。经腹手术创伤较大,发生粘连及感染的风险相对较高,但手术较易掌握,所以采取哪种手术方案也取决于医师的技术水平。

有研究证实［9］,早诊断、早终止、早处理是剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的治疗原则。早期诊断不仅意味着对于有剖宫产史的患者进行常规的B 超检查,对于有临床症状的患者更应该进行鉴别。受B 超检查医师的技术水平影响,难以做到百分百诊断。作为妇产科医师,对于有剖宫产史女性,当其早期B 超检查时就应警惕瘢痕妊娠,尤其有症状女性,应及时复诊,排除瘢痕妊娠。对于流产后持续阴道流血及子宫前壁形成包块患者,应该考虑瘢痕妊娠可能,明确诊断后及时处理。处理方法应依据医院的整体技术水平及医师个人的技术水平,结合患者的个体情况,包括年龄、生育要求、孕囊或包块大小、子宫前壁最薄肌层厚度、HCG水平、患者经济条件等综合确定。如果能早期作出诊断,在HCG 不是很高、胚囊内生型给予B 超引导下清宫术,多可获得满意的治疗效果。对于包块型,HCG 不是很高,给予MTX 肌内注射多可奏效。对于外生型且包块较大、肌层较薄尤其有生育要求者,给予手术治疗亦是安全的方案。如对于腹腔镜下手术及阴式手术难以把握,经腹手术亦不失为较好的选择。

综上所述,B 超是诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的主要方法,结合患者具体情况给予个体化治疗方案,愈后良好。