20例孕中晚期完全性子宫破裂临床分析

谢鹏飞 林育娇 唐琳

【关健词】孕中晚期；完全性子宫破裂；临床分析

子宫破裂是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症。子宫破裂分为完全性子宫破裂和不完全性子宫破裂,其中完全性子宫破裂对母婴危害更大,可导致孕产妇休克、死亡、感染、早产、死胎、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、脑瘫、新生儿死亡等。本研究回顾性分析20例孕中晚期完全性子宫破裂患者的临床资料,为完全性子宫破裂的预防和诊治提供参考依据。

1 临床资料

2013年1月～2020年12月本院共收治孕产妇108426例,其中孕中晚期完全性子宫破裂患者20例,发生率为0.018%。回顾性分析20例孕中晚期完全性子宫破裂患者的临床资料,分析孕中晚期完全性子宫破裂的临床特点及预后情况。患者年龄24～39 岁,孕周17+2～40+3周,均为单胎；初产妇5例,经产妇15例；孕中期破裂3例(15%),孕晚期未足月破裂12例(60%),孕足月破裂5例(25%)。所有病例均有子宫手术史或宫腔操作史,距前次子宫手术或宫腔操作时间间隔为12～132 个月；单纯剖宫产史10例(50%),其中剖宫产1 次者8例,剖宫产2 次者2例；腹腔镜下输卵管或子宫手术史6例(30%),包括3例输卵管切除术,1例宫角妊娠切开取胚术,2例子宫肌瘤剔除术；人流史2例(10%)；凶险型前置胎盘伴胎盘植入1例(5%)；子宫背带式缝合术史1例(5%)。

2 结果

2.1 临床特点 20例孕中晚期完全性子宫破裂患者中,腹痛15例(75%),子宫压痛12例(60%),腹腔积液9例(45%),死胎4例(不包括2例畸胎引产)和胎儿窘迫3例(35%),子宫壁连续性中段6例(30%),休克4例(20%),阴道流血4例(20%)。其它临床表现有呕吐、呼吸困难,胸闷气促、双肩痛、血尿、先露高浮、腹形异常等。

10例单纯剖宫产史患者孕周20+1～40+3周,中位孕周37+2周,中位腹腔积血量为300 ml,有5例临产(50%),破裂部位9例为子宫下段瘢痕,1例子宫体部纵形瘢痕。8例无剖宫产史患者孕周17～34+2周,中位孕周30+3周,中位腹腔积血量为800 ml,均未临产,其中6例输卵管手术史或人流史者破裂部位均为宫角,2例子宫肌瘤剔除术后破裂部位均为宫体后壁。1例凶险型前置胎盘患者孕30+5周开始反复少量阴道流血,孕35+2周胎盘穿透植入部位破裂。1例剖宫产+子宫背带式缝合术史患者孕36+4周临产入院,术中见子宫下段瘢痕完好,子宫下段左后壁纵形破裂至宫颈、阴道后壁,达阴道口,考虑破裂与子宫背带式缝合术有关。

2.2 治疗和预后 19例孕中晚期完全性子宫破裂患者行子宫破裂修补,1例凶险型前置胎盘伴穿透性胎盘植入行次全子宫切除。9例输血治疗,5例术后转重症监护科,无孕产妇死亡。除2例引产外,4例死胎,新生儿1例重度窒息,3例轻度窒息,14例新生儿均痊愈出院,无远期愈后不良。

3 讨论

3.1 完全性子宫破裂的发生率和高危因素 近几年国内报道的完全性子宫破裂的发生率为0.012%～0.03%［1,2］,本研究中完全性子宫破裂发生率为0.018%,与以上报道相符。子宫破裂的病因包括子宫手术史,先露部下降受阻,子宫收缩药物使用不当,产科手术损伤、子宫发育异常、多次宫腔操作等。目前在我国,子宫手术史是子宫破裂的主要原因,二胎政策的开放使剖宫产术后妊娠数大幅增长,剖宫产术后妊娠子宫破裂占比最高,随着微创手术的推广,腹腔镜手术后妊娠子宫破裂的报道也日益增多［3,4］。微创手术中电凝器械的热传导可引起子宫肌层迟发性坏死,局部纤维组织增生,弹性减弱。Yazawa 等［5］报道1例孕33 周腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后妊娠不完全子宫破裂,子宫破裂病灶病理示子宫肌层局灶性坏死。腹腔镜下肌瘤剔除比开腹肌瘤剔除需要更多的缝合技巧,缝合困难、残腔血肿形成也会影响子宫切口的愈合。Gil 等［6］荟萃分析54146例子宫肌瘤剔除术病例,显示剖腹手术后子宫破裂率为0.42%,而腹腔镜术后为1.06%。宫角妊娠切开取胚和靠近宫角部位的输卵管切除术中未缝合子宫创面也会增加子宫破裂的风险。人流术后妊娠子宫破裂也多有报道［7,8］,不容忽视,考虑与人流术中子宫穿孔或多次人流造成子宫局部薄弱有关。子宫背带式缝合术导致子宫破裂的报道不多,林颖等［9］曾报道1例患者子宫背带式缝合术后再次妊娠子宫宫底及后壁全层纵形裂开,考虑与术中拉线过紧致子宫组织缺血坏死有关,本研究中子宫背带式缝合术后子宫破裂部位为子宫下段左后壁,纵形向下裂至阴道,考虑破裂与进针点组织薄弱且术中拉线过紧致局部组织被缝线切割形成瘢痕有关。总之,各种子宫创伤均有可能导致妊娠子宫破裂。

3.2 诊断与治疗 腹痛、胎心异常、腹部压痛、腹腔积液、子宫壁连续性中段是完全性子宫破裂较常见的临床表现,内出血多可出现休克,宫底部破裂可有恶心呕吐、呼吸困难、胸闷气促、肩部疼痛等症状。瘢痕子宫阴道分娩后阴道流血多要仔细检查排除子宫破裂,谨慎使用球囊止血。与有剖宫产史患者相比,无剖宫产史患者子宫破裂孕周更早,腹腔出血量更多,一般均为自发性破裂,需引起重视。本研究中有剖宫产史患者中位孕周37+2周,中位腹腔积血300 ml,有5例临产,而无剖宫产史患者中位孕周30+3周,中位腹腔积血800 ml,均未临产,其中2例有人流史的子宫破裂患者均出现了休克。

子宫破裂的治疗主要是尽早开腹探查,娩出胎儿并行破裂口修补,改善母婴预后,手术需产科、麻醉科、新生儿科、输血科、重症监护科、泌尿外科的多学科合作。手术方式主要是子宫修补术,子宫切除术的指征主要是子宫破裂时间长伴明显感染、严重胎盘植入。

3.3 临床预防

3.3.1 子宫和输卵管手术技巧 剖宫产尽量选择子宫下段切口,避免T 字形切口,如娩胎困难需延长切口时可从两侧弧形向上延长。子宫肌瘤剔除术前要充分评估再次妊娠子宫破裂风险,严格掌握手术指征。Wu 等［10］报道能量器械过多使用和多层缝合的缺失是腹腔镜下子宫手术后子宫破裂最常见的特点。腹腔镜下肌瘤剔除应多用缝合技术,少用电凝,穿透粘膜的肌瘤或肌壁间的大肌瘤宜多层缝合,使切口充分闭合,避免血肿形成影响切口愈合。行腹腔镜下输卵管手术要选择合适的术式,间质部妊娠行切开取胚和靠近子宫角部的输卵管切除均要对子宫创面进行缝合。有生育要求者人流术中出现大的子宫穿孔需行子宫修补术。行子宫背带式缝合术要选择肌层有一定厚度的部位作为进针点,如子宫下段肌层整体偏薄,可将下段折叠缝合1～2 针；拉线时力度适度,不要过紧,打结后要检查针眼处有无出血或裂伤,如有需在局部进行缝合。

3.3.2 对瘢痕子宫进行规范管理 首次产检要详细询问子宫或输卵管手术病史,包括前次剖宫产孕周、指征、术式及术后恢复情况,子宫肌瘤手术方式,肌瘤大小、数目、位置及缝合方式,输卵管手术术式、人流术是否顺利等。对于子宫破裂风险高者,包括有多次剖宫产、前次未足月剖宫产、宫体部切口剖宫产、腹腔镜下多发肌瘤、大肌瘤或穿透粘膜层的肌瘤剔除、腹腔镜下宫角部手术、子宫穿孔等病史,要告知患者风险,嘱定期产检,有异常情况及时就诊。

剖宫产术后妊娠孕晚期要注意胎动时下腹有无疼痛及子宫下段有无压痛,近足月时行B 超评估子宫下段瘢痕愈合情况。一项多中心前瞻性研究显示将子宫下段瘢痕厚度测量纳入分娩方式的决策可降低阴道试产子宫破裂的风险［11］,目前尚无统一的预测子宫破裂的瘢痕厚度界值,大多数作者认为子宫瘢痕厚度＜2.0 mm 时,瘢痕缺陷的发生率较高,子宫破裂风险高。也有研究认为与测量子宫下段瘢痕厚度相比,观察子宫下段肌层连续性对于预测子宫破裂的特异性更高,只是敏感度略低［12］。目前多采用测量子宫下段瘢痕厚度并观察子宫下段肌层有无缺失,如肌层全部缺失,局部羊膜囊向子宫下段前壁隆起,提示有不完全性子宫破裂可能,临产后易发生完全性子宫破裂,需严密产检,定期监测,适时剖宫产。要严格评估瘢痕子宫阴道试产条件,进入产程全程胎心监测,常规留置尿管,严密观察有无胎心异常,有无血尿,子宫下段有无压痛,及时发现先兆子宫破裂征象。

凶险型前置胎盘伴胎盘植入需转诊至有救治能力的三级医院产检,孕晚期通过B 超观察宫颈长度,胎盘下缘的厚度,胎盘边缘有无无回声暗区评估出血的风险,行核磁共振评估胎盘植入范围及深度,根据阴道流血情况、胎盘植入严重程度于34～37 周适时终止妊娠。