茵陈黄柴汤加味治疗恶性梗阻性黄疸验案举隅※

姚文亿,吴孝雄

(上海中医药大学附属第七人民医院,上海 200137)

恶性梗阻性黄疸(malignant obstructive jaundice,MOJ)指肝内外胆道因恶性肿瘤直接侵犯或间接压迫导致胆汁排出受阻,引起高胆红素血症、梗阻性黄疸等一系列疾病[1]。梗阻造成胆管内压增高、通透性增加、胆汁逆流,进而导致肝细胞实质损害和酶学异常,短期内可引起肝肾功能衰竭、凝血功能障碍等全身病理性改变。早期退黄是改善预后的关键,能为后续抗肿瘤综合治疗提供机会,还可减少继发性肝细胞性黄疸。

胆道引流是MOJ早期退黄的重要治疗手段,包括经皮穿刺置管引流和经内镜置管引流。然而部分患者经过充分引流,血清总胆红素仍下降缓慢,甚至不降反升,导致后续抗肿瘤治疗受阻,甚至部分患者因血清总胆红素未下降到目标值从而失去抗肿瘤治疗机会。笔者在胆道引流后序贯茵陈黄柴汤加味治疗阳黄型MOJ取得了显著疗效,现将验案介绍如下。

1 病案举隅

患者,男,60岁,既往有乙型肝炎、肝硬化病史多年。2014年7月体检超声扫描发现右肝占位,进一步检查提示肝癌,随后手术切除,诊断为原发性肝癌。术后行预防性肝动脉插管化疗栓塞(TACE)。2016年6月复查发现肿瘤复发,先后行2次TACE,1次微波消融,进展后口服仑伐替尼靶向药物治疗。2018年12月起先后出现MOJ、胆道感染、右肝巨大脓肿、胸腔积液、胆管支气管瘘、咯胆汁样痰液。先后行经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)、肝脓肿穿刺引流、胸腔穿刺引流及125I放射性粒子肝肿瘤植入治疗。2020年1月17日再次出现咯胆汁样痰液,黄疸逐渐加重。2020年2月21日入院检查:总胆红素410.9μmol/L,直接胆红素273.4μmol/L,丙氨酸氨基转移酶52.9 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶101.2 U/L。乙肝五项:乙肝表面抗原(＋),乙肝e抗体(＋),乙肝核心抗体(＋),余(－)。查上腹部增强CT提示:肝癌术后复发,肝脏及右膈下多发脓肿治疗后改变,肝内胆管轻度扩张,肝内胆管引流管置入术后；肝硬化,脾大,门脉高压伴侧支血管形成；腹腔及右侧胸腔积液。先后行胆道造影检查、胸腔穿刺引流、原胸腔引流管置换、原胆道引流管置换,并给予门冬氨酸鸟氨酸注射液、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸胶囊以护肝、利胆、退黄。超声探查见左、右肝内无明显胆管扩张。2020年3月5日检查示:总胆红素465.2μmol/L,直接胆红素300.5μmol/L,丙氨酸氨基转移酶63.6 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶101.1 U/L。当日患者寻求中医药退黄治疗,带药出院。

刻下症:患者神志清楚,精神状态尚可,体力下降,面目黄染,食欲减退,纳差,胁肋部胀痛不适,时有刺痛,时有发热,口苦,睡眠较差,小便短黄,大便干结,肝掌明显,舌红苔黄腻,舌下静脉曲张,脉滑数。中医诊断:黄疸,阳黄。辨证:肝胆湿热、气郁血瘀。考虑患者病程日久,肝脏长期受到乙型肝炎病毒刺激,出现异常气化；机体正气虚损,且处于肝硬化所致的病理状态,异常气化积累后癌邪复袭。癌邪从水谷精微中汲取营养,不断生长,聚集成团,形成癌肿。癌肿增大后损伤胆腑,使胆汁排泄受阻,溢于肌肤形成黄疸。癌肿破坏肝功能,肝失疏泄,气机不畅,则肝气郁结,表现为胁肋部胀痛不适；肝气犯胃,则食欲减退、纳差；肝血不畅,则表现为时有刺痛、肝掌、舌下静脉曲张；肝气不疏,郁久化热,表现为时有发热、尿短、大便干结、舌红苔黄、脉数；肝脾不调,湿浊内生,表现为口苦、苔腻、脉滑。基于上述病机,治以清热利湿、理气活血。方拟茵陈黄柴汤加味。方药组成:茵陈30 g,大黄5 g(后下),柴胡12 g,金钱草、半枝莲各30 g,麸炒枳壳、栀子(捣碎)、黄芩片、白芍、郁金各10 g,白花蛇舌草45 g。14剂,水煎,每日1剂,分两次服用。2020年3月19日二诊:患者黄疸较前减轻,转氨酶较前明显下降,症状缓解。肝功能:总胆红素372.8μmol/L,直接胆红素286.9μmol/L,丙氨酸氨基转移酶13 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶53 U/L。效不更方,嘱继续原方治疗。后续失访。

按语:该患者临床诊断和病理诊断为原发性肝癌,经过手术、介入、消融、靶向治疗后,疾病进展,出现梗阻性黄疸,因此MOJ诊断明确。在退黄治疗方面,予经皮胆道穿刺引流减黄及多种西药护肝、利胆、退黄,后期效果不佳,血清总胆红素不降反升。结合超声探查无胆管扩张,考虑引流条件充分,引起血清总胆红素升高的原因主要为继发性肝细胞损害。乙型肝炎、肝硬化、各种西医治疗、梗阻性黄疸反复发生、感染等因素均可引起肝细胞损害。肝内小胆管、毛细胆管的胆汁淤积,也是该患者血清总胆红素持续上升的原因。如果不控制黄疸,则短期内患者可出现肝肾功能衰竭,生存时间明显缩短。在血清总胆红素严重偏高的情况下,即使退黄有效,亦达不到后期抗肿瘤治疗所要求的目标值,但黄疸不同程度的减退,能够推迟患者发生肝肾功能衰竭的时间,改善症状,并延长生存期,此为中医药参与治疗的积极意义。该患者尽管从中医药治疗中获益,但仍然存在不足,给我们带来一些反思。若在首次PTCD后及时接受中医药护肝退黄治疗,有望延缓后续黄疸严重偏高的时间,使患者的获益更大；诊断为肝癌即使用中医药抗肿瘤治疗,有望获得更长的生存期。因此建议中医药参与治疗恶性肿瘤,无论是抗肿瘤还是以退黄为目标,越早参与越能使患者获益。

2 讨论

MOJ起病隐匿,且肿瘤细胞易出现转移,故有些患者在症状出现时已错过黄金手术期,严重影响其生活质量[2]。如果不及时处理,可能会引起胆管炎,延误肿瘤治疗,降低生活质量,增加死亡率等[3]。微创减黄治疗具有对患者一般情况要求低、创伤小、恢复快等优点,已广泛用于术前减黄或姑息性治疗。目前,微创减黄治疗方式主要有3种,即经皮经肝胆道穿刺引流术、经皮经肝胆囊穿刺引流术和经内镜胆道引流术[1]。胆道引流技术只能引流主支胆管扩张中的胆汁,对肝内小胆管、毛细胆管中的淤积胆汁无直接引流作用[4]。常规西药治疗难以迅速降解血中胆红素,减黄时间较长,肝功能恢复缓慢,症状改善慢[5]。中医药对黄疸的治疗具有独特优势,能够改善毛细胆管、小胆管的胆汁淤积[6]。

医家多认为黄疸病因病机是湿邪为患,酿生湿热,熏蒸肝胆,或湿邪内阻,胆汁不循常道,溢于肌表而发病。《金匮要略》将黄疸病因概括为“黄家所得,从湿得之”,率先指出瘀热可致“发黄”,其中茵陈蒿汤为治疗“阳黄”的代表方剂。黄海涛等[7]进一步探讨黄疸病因病机,认为血络不和、肝功能失常会损及胆络的泌汁和溢泄,而胆络受阻,肝气不得疏泄也会伤及血络。故病理情况下,因热邪搏结于血分,热迫血溢,或因癥瘕积聚、痰湿虫毒阻于胆络,均可导致肝之络脉受损,使血络与胆络相通,致使胆汁入血,随经脉而循行全身,泛溢肌表而发为黄疸。宫深谋[8]认为,MOJ主要病机为湿瘀阻滞、热毒内蕴,治疗以化湿除瘀、清热解毒、护肝利胆、理气下行为主。

目前,在梗阻性黄疸的治疗方面,中医药的参与度较低,其独特优势并未得到充分发挥。为探索梗阻性黄疸的中医用药规律,补齐中医药治疗梗阻性黄疸的短板,笔者收集中医药治疗梗阻性黄疸文献资料,其中吴学运用频数分析和聚类分析,归纳出以茵陈蒿汤和大柴胡汤为主的核心药物群,创立梗阻性黄疸基本方“茵陈黄柴汤”(方药组成:茵陈、柴胡、大黄、枳实或枳壳、栀子、金钱草、黄芩、郁金、白芍)[9]。方中茵陈为君药,最善清热利湿,退黄疸。大黄、柴胡共为臣药,既泄热逐瘀,通利大便,又疏肝解郁,和解少阳。金钱草、黄芩、郁金清热利湿退黄,理气活血；枳实或枳壳可泄热结,行气消痞；栀子通利三焦,导湿热下行,共为佐药。白芍入肝经,柔肝养阴,为使药。该方由茵陈蒿汤合大柴胡汤化裁而来,诸药合用,共奏清热利湿、理气活血之功。在退黄机制方面,茵陈蒿汤可改善肝脏微循环,促进胆汁分泌,疏通毛细胆管,在减轻黄疸和促进肝细胞再生方面有积极作用[10],还可改善梗阻性黄疸患者血流动力学水平及凝血功能[11]。大柴胡汤能有效降低梗阻性黄疸患者术后血清总胆红素和转氨酶水平[12]。朱国先[13]运用大柴胡汤加减治疗胆管癌栓,方中半枝莲、白花蛇舌草等对疏通胆管癌栓有一定作用。赵远红教授治疗胆管癌,应用白花蛇舌草散结抗癌[14]。以癌邪理论学术思想为指导[15],笔者在自拟方中加抗癌中药白花蛇舌草、半枝莲增强清热化瘀之功。白花蛇舌草、半枝莲为广谱抗癌中药,均无毒性,是肝癌临床草药数据库中的高频药物,对肝癌有治疗作用,且无肝损害[16]。

该案患者行胆道穿刺引流后,肝内胆管无扩张,总胆红素持续上升,以直接胆红素升高为主,考虑肝内小胆管和毛细胆管胆汁淤积；西药充分治疗后,血清总胆血素不降反升,最后选择中医药退黄治疗。笔者采用茵陈黄柴汤加白花蛇舌草、半枝莲,治疗两周后患者黄疸减轻,症状缓解。