徐云霞从脾肾论治经行泄泻经验※

卞景新,徐云霞

(1.安徽中医药大学,安徽 合肥230038；2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥230031)

经行泄泻指在月经来潮前或月经期规律性出现腹泻,每日数次,大便不成形,甚至为水样便,随着月经结束症状自行消失[1]。该病常见于青春期女性,亦可见于育龄期女性,症状周期性反复出现为其临床特点。该病在西医妇产科学中可参见经前期综合征[2],现代医学认为该病可能与卵巢激素功能失调、社会心理等相关。目前暂无有效治疗方法,主要通过调整生活状态及心理辅导治疗,疗效不显著。该病虽具有一定的自限性,依然可在一定程度上影响患者生活质量及工作效率等,应予以必要的关注及有效的治疗。中医治疗该病通过辨证论治,应用经方随症加减,结合穴位艾灸等综合治疗,可有效缓解患者的不适症状及紧张情绪。

徐云霞,新安徐氏妇科流派第5代传承人,自幼受其祖父——国家级名老中医徐志华教授的熏陶及指点,年少时即开始跟师抄方,勤思善悟,尽得家传,又有扎实的西医临床基础,已从事临床工作近20年,取中西所长,对妇科疾病的诊治有独到之处。徐师以自拟方治疗经行泄泻,临床效果明显,颇得患者青睐。余有幸跟诊徐师,获益匪浅,现浅述徐师对经行泄泻病因病机的认识及临证经验,并附病案1则,与各位杏林同道分享以共勉。

1 病因病机

经行泄泻主要病因为脾虚,脾虚无力化湿,水湿积盛则发为泄泻[3]。《陈素庵妇科补解·调经门》最早记载“经行泄泻”病名[4]。徐师通过研习古今中外研究成果,并总结临证经验,认为经行泄泻的发生与脾、肾、肝有关[5],主要责之于脾肾虚弱。该病以虚证为主,多见脾虚及脾肾两虚,临证时应先辨病位、辨脏腑,根据大便的性状、泄泻的时间及其他兼症等辨明脾虚或肾虚,同时辨其主次轻重；亦有部分肝郁气滞者,脾胃之气亦虚,故实为本虚标实。

1.1 脾肾两虚 肾与脾相互资生、相互促进。肾所藏之精为先天之本,主生殖；脾主运化水谷精微,化生气血,充养五脏六腑、周身经脉、四肢百骸、筋肉皮毛,为后天之本；脾肾功能协调,以先天资助后天,后天充养先天,使机体充盛。若脾肾功能失于协调,脾气虚,或肾阳不足以温运脾阳,火不暖土,则中运乏权,运化失司,水湿内停；又脾虚气血化生乏源,无以濡养脏腑,则虚者更虚；且经血将至之际,气血下注血海、冲脉、任脉、胞宫,则脾肾愈虚,水湿停聚,行于肠间,发为泄泻[6]。

徐师强调,妇科月经病的论治不仅要辨明病因病机,还要密切结合女性月经周期机体气血变化及肾的阴阳消长规律。经前期气血阴阳俱长[7],阴血不断积蓄以充盈血海,气属阳,阳长则温煦子宫,还可促进子宫内膜转化以备受孕或推动阴血运行以行经,同时可分消胞宫瘀浊、水液,保障阴阳正常消长运动。阳气在月经来潮时达到顶峰,经血有阳气的推动得以排出。若经行阳气不足,则经水排出不利,水湿浊液亦滞留胞脉,求于胃肠以助代谢水湿,故出现泄泻。此乃湿气盛,所以先泄水而后行经[8]。

1.2 脾虚肝郁 肝脾病机传变联系紧密。肝藏血,主疏泄,疏通血脉,宣泄气机,升降有序,则气血和畅；脾化生气血,除濡养全身外,还有部分储藏于肝；天癸已至,须有足够的阴血下注于血海,肝血又为女子经血之本,故脾土正常运化,肝木疏泄有度,二者相互协调,气血冲和,血脉流通,经血方能如期而至[9]。徐师常道“女子以肝为先天,以血为用”,经前期及经行时气血下行蓄积于下焦,脾之气血亏虚；气血下注冲脉,变化急骤,肝疏泄不及,气机失于调达,气滞则肝郁,故可见各种情志失常、烦躁易怒等[10]。此时肝血相对不足,肝气偏旺,肝木侮土,影响脾运化水液的功能,则发为泄泻。

2 临证经验

医者多用参苓白术散治疗脾虚泄泻。《济阴纲目·调经门》即用参苓白术散治疗女性脾虚经行泄泻[11]。徐师认为,参苓白术散主治脾胃素虚者,除有泄泻表现外,饮食不化、胃脘痞满等脾胃症状突出；而经行泄泻者,并非症状持续存在,即脾胃虚之不甚[12],且月经周期气血变化、肾之阴阳消长与之直接相关,故需从脾肾气血论治,调经止泻。徐师治疗经行泄泻,一则健脾化湿,养血调经。脾虚无力化湿,脾健则湿邪无以生；脾虚气血化生无源,血海不能如期充盈,或天癸至而不盛,则月经量少或经色淡,故健脾的同时还需养血调经。二则温煦肾阳兼以疏肝理气。肾为五脏阴阳之本,肾阳不足以温煦脾阳,不能温化水湿,则见泄泻、腰酸；肾阴不足以滋养肝阴,则见肝郁；若兼肝郁气结,则须加疏肝理气之品。徐师自拟调经止泻方治疗经行腹泻。药物组成:太子参、麸炒白术、茯苓、熟地黄、补骨脂、枸杞子、炒白芍、当归各10 g,炙黄芪20 g,怀山药15 g,川芎、炙甘草各6 g。方中太子参、黄芪益气健脾；白术、茯苓与山药配伍,补气健脾除湿,治疗脾气虚弱所致的食少便溏、倦怠乏力等证。当归补血活血、调经止痛,与黄芪配伍可补气生血；当归与熟地黄、白芍、川芎配伍,组成四物汤以补血活血调经；川芎活血行气,为血中气药,与白芍相伍可达平肝理气之效；枸杞子补肝肾、益精血,与熟地黄、当归同用可增益精养血之力；补骨脂温脾肾之阳以止泻；炙甘草甘缓、益脾气、调和众药。诸药共用,有健脾止泻、养血调经之功。肾阳虚甚者,如见腰膝酸软、宫寒肢冷等,可加菟丝子、巴戟天等补肾暖宫、温经散寒；肝郁者,可加柴胡、醋香附等疏肝解郁、调经止痛。

3 病案举隅

患者,女,15岁,2019年8月2日初诊。主诉:反复经期腹泻1年余。患者平素月经周期基本规律,13岁月经初潮,28～32 d行经1次,行经6～7 d,月经量中等,色淡红,经期阵发性下腹痛,日作数十次,泻后痛减,伴腰酸、乏力,经期腹泻6～7次/日,大便稀薄,甚则呈水样便,无明显腥臭味。平素偶有大便稀,或为饮食生冷后腹泻。否认性生活史。末次月经2019年7月13日。患者诉白带量稍多,色白,质黏、无异臭,绵绵不断,无其他不适症状,因经期将近,恐经期腹泻,不堪其扰,特来就诊。淡红舌,舌边见齿印,薄白苔,脉濡。中医辨证为脾胃虚弱、气血不足,治以健脾和胃、益气养血。方药:太子参、麸炒白术、苍术、茯苓、怀山药、盐杜仲、续断片、炒白芍、醋香附、当归、鸡血藤各10 g,川芎、陈皮、炙甘草各6 g。7剂,每日1剂,水煎,早晚分两次温服。2019年8月18日二诊:末次月经8月12日,期量如常,见小血块,色暗红,伴腹痛,腰酸,乏力。行经期仍大便溏泄,日行四五次,泄后乏力、腰酸更甚,不思饮食,勉强进食后恶心欲吐,近几日夜寐欠佳,多梦,小便尚调。舌质淡红偏白,舌边见齿印,苔白腻,脉沉细。辨证为脾肾两虚、气血不足,治以健脾补肾、益气养血。方药:太子参、麸炒白术、茯苓、熟地黄、炒白芍、补骨脂、枸杞子、茯神各10 g,怀山药、薏苡仁各15 g,山萸肉、陈皮、炙甘草各6 g。14剂,煎服法同前。嘱忌生冷,勿贪凉,生活作息规律。2019年9月5日三诊:患者近日饮食、作息基本规律,睡眠较前明显改善,食欲增加,注意力有所提升。舌质淡红,苔薄白,脉平。方药:太子参、麸炒白术、茯苓、怀山药、川续断片、枸杞子、炒白芍、当归、鸡血藤各10 g,川芎、陈皮、砂仁(后下)、甘草片各6 g。7剂,煎服法同前。2019年9月19日四诊:末次月经9月12日,经行泄泻较前减轻,2～3次/日,大便软,基本成型,经量稍增多,腹痛较前缓解,腰酸、乏力亦有所好转,纳寐一般,小便正常。舌淡红,舌苔薄白,脉平。方药:太子参、黄芪、麸炒白术、茯苓、熟地黄、炒白芍、补骨脂、枸杞子、当归各10 g,怀山药15 g,川芎、陈皮、炙甘草各6 g。14剂,煎服法同前。

按语:该患者为青少年,反复经期腹泻1年余,平素饮食生冷后腹泻,摄生不慎,损伤脾阳；经期脾虚愈甚,则泄泻更重；月经色淡,经期见腰酸,说明伴有肾虚,初诊时考虑月经约1周后至,经前期不宜过补,故治以健脾为主,辅以活血调经。太子参、茯苓、白术、怀山药益气健脾,苍术燥湿健脾以止带,杜仲、续断补肾强腰,白芍、川芎、香附、当归、鸡血藤行气活血调经,陈皮、炙甘草理气健脾、调和脾胃。初诊服药毕,经行泄泻稍有缓解,但仍有腹泻。二诊为经后,经后血海空虚,血虚不能濡养筋肉,故见腰酸乏力,血不养神,则夜寐多梦,治以健脾补肾、养血安神。方药在益气健脾基础上,以熟地黄、补骨脂、山茱萸、枸杞子益精填髓、补益肝肾,茯神宁心安神,薏苡仁健脾行气和胃。三诊时患者调整生活作息,自觉整体状态改善,遵医嘱服药,按时复诊,继续予健脾活血方药治疗。四诊后患者经行泄泻明显好转,继续按时复诊,后又循上法,以健脾补肾、益气养血之调经止泻方加减,内服2个月,随访3个月经行泄泻未再发。

4 小结

徐师治疗经行泄泻时,将健脾补肾调气血贯穿全程。肾为五脏阴阳之本,故徐师治疗脾肾两虚所致经行泄泻时,强调补肾阳的重要性；临证施治不拘于脾胃,亦重视调补周身气血。女子以血为用,以肝为本,肝主疏泄,调畅气机功能可影响脾胃运化,可谓稳抓病机,纵横全局,综合调理。新安徐氏妇科流派的主要学术思想之一即妇科病“从瘀论治”[13],善用活血化瘀论治各种妇科疾病,常以活血之法通畅气血。徐师在论治该病时,亦应用活血调经之法。徐师总结先贤之经验,临证时密切结合月经周期气血阴阳的变化规律,养血、活血各有侧重。