基于“治未病”理论从脾、肾、肝探讨尿石症瘥后防复

过俊杰 左文仁 卢子杰 徐 彦

（南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

尿石症为泌尿系结石的统称，具有高发病率、高复发率等特点，根据其发病性质可将其归于中医学“石淋”范畴。我国尿石症患病率高达6.4%，南方地区已突破10%，且呈逐年上升趋势[1]。尿石症病因较为复杂，结石形成机制不明，可能与种族、代谢、饮食习惯、气候环境等因素有关[2]。手术治疗是解决尿石症结石的重要手段，包括体外震波碎石术、输尿管镜碎石取石术、经皮肾镜取石术等，但术后复发率较高，研究显示术后10年复发率可达30%～50%[3]，给患者带来沉重的经济负担与巨大的心理压力。现代医学主要从结石成分的代谢途径进行药物和机械干预，缺乏长远有效的预防方法[4]。中医学通过辨别体质、瘥后防复等一系列“治未病”措施对尿石症患者进行整体调治，在降低尿石症复发方面具有显著优势。

“瘥后防复”作为中医学“治未病”理论的重要组成部分，是指疾病康复或痊愈后，余邪未尽、正气未复，人体尚处于气血未和、阴阳未平的巩固阶段，此时从饮食、情志、起居等多方面进行调摄，以防病情反复或出现后遗症[5]。随着我国“大健康”理念的提出，“瘥后防复”理论也显示出其独特的指导价值，对预防尿石症复发具有显著的临床效果，体现了中医调理的特色与优势。笔者通过分析尿石症复发的主要原因、病机关键，并在“瘥后防复”理论指导下探析相应的治法治则，以期为临床预防尿石症复发提供思路方法。

1 食复、劳复、气复为尿石症复发的主要原因

结石的形成与人体津液代谢密切相关，尤以脾、肾、肝三脏为要。脾酿湿热、煎熬水液，肾气不足、水行无力，肝郁气滞、水行不畅，均会导致津液输布异常。

1.1 食复——脾酿湿热，煎熬水液 脾胃为中焦之枢纽，气血之海，后天之本，主运化水谷精微。尿石症患者术后初愈，整体表现为脏腑虚弱，脾胃之气未复，邪气虽衰而湿热余邪留恋。《医学正传·淋闭》[6]言：“原其为病之由，皆膏粱之味，湿热之物，或烧酒炙肉之类，郁遏成痰，以致脾土受害乏力，不能运化精微，清浊相混，故使肺金无助，而水道不清，渐成淋闭之候。”若术后饮食无节，恣食肥甘酒热或难以消化之物，积而不消，困阻中焦，则脾胃运化失司，易酿湿生热，造成湿热内蕴。而湿热是结石发生发展的重要病理因素，盖湿热久蕴下焦，熏蒸膀胱，煎灼津液，炼而为石，此为食复，正如《诸病源候论·时气食复候》[7]所言：“夫病新瘥者，脾胃尚虚，谷气未复。若即食肥肉、鱼脍、饼饵、枣、栗之属，则未能消化，停积在于肠胃，使胀满结实，因更发热，复为病者，名曰食复也。”

1.2 劳复——肾气不足，水行无力 《素问·逆调论》[8]200言：“肾者，水脏，主津液”，肾主水，为先天之本，乃精之处、气之根，具有调节人体水液运行转输、蒸腾气化的作用。肾中精气充足，气化开阖有权，人体水液代谢输布有序，尿液便能排泄顺畅，则结石不易复发[9]。手术难免损伤人体正气，肾中精气亦有耗泄，若术后急于复工，或房劳过度，或熬夜劳累等调摄不当均可致过劳。而肾之精气宜封藏不宜泄，过劳则进一步耗气伤精，日久肾气亏虚，无力推动水液的正常运行，水液停滞则尿渣沉积体内发为结石，此为劳复，正如《中藏经》[10]所言：“砂者，此由肾气弱……虚伤真气，泻热渐弱，结聚成砂。”

1.3 气复——肝郁气滞，水行不畅 “百病生于气”，气乃推动水液运行的主要动力，气行则水行，气滞则水停。生理状态下，肝主疏泄，能敷布阳和之气，以疏调脏腑气机，调理三焦水道，从而促进尿液排出顺畅，则结石不易复发。《医学入门》[11]有言：“内因七情，心肾气郁……干于肝经，廷孔郁结，初则热淋、血淋，久则火烁为砂石淋。”肝主情志，喜条达而恶抑郁，凡尿石症新瘥，喜怒不节、情志不调者易伤肝，造成肝气郁结。肝气郁结，气机疏泄失职，三焦脉络壅塞，水路不通，则尿行不畅，结石积聚，此为气复，正如《三因极一病证方论》[12]所言：“治石淋。多因忧郁，气注下焦，结所食咸气而成，令人小便碜痛不可忍。”

2 调理脾、肾、肝是预防尿石症复发的关键

《素问·上古天真论》[8]1云：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱。”尿石症瘥后应予健脾清利、补肾益气、疏肝理气之法调理，并配合饮食、起居调摄及情志调节，谨防食复、劳复、气复。

2.1 健运脾胃，清利水道 湿热型尿石症患者以青壮年居多，主要表现为小便浑浊黄赤，伴尿频、尿急、尿涩痛等尿路刺激症状，舌红、苔黄腻，脉滑数或濡数，兼见倦怠乏力、食少纳呆、便溏等脾虚表现，故术后调理当以清利、健脾为要。“在下者，引而竭之”，可选用五苓散加减，其中茯苓、猪苓、泽泻、石韦、滑石、车前子等淡渗利湿通淋之品引湿热之邪自小便而出，此乃因势利导之法。湿热久蕴，易伤津液，猪苓、茯苓淡渗通利而不伤阴，兼顾护阴液；泽泻通利水道，又能泻三焦蓄热，乃利水良品；石韦与滑石合用即为石韦散，为清热渗湿常用药对。慎用栀子、大黄、木通等苦寒清热之品，防通淋太过伤津以及苦寒败胃伤阳。“治淋之法，虚者调养中州”，可予四君子汤顾护中焦脾胃。脾主运化水湿，喜燥恶湿，李时珍言“土爱暖而喜芳香”，临证健脾的同时常佐芳香运脾化湿之品，如厚朴、苍术、白豆蔻等，酌加木香、砂仁消胀行气，焦山楂、炒麦芽消食和中，以求纳运相助。脾胃健运，运化功能渐复，则水液输布正常，湿热滋生乏源，结石可一治而久安，无食复之虞。

尿石症瘥后饮食调摄尤为重要，宜食清淡、易消化之品，忌肥甘厚味，保证寒温适宜、五味调和。同时，尿石症瘥后应每日补充足量水分，保证尿量，可用金钱草、鲜玉米须煎水代茶饮以利小便。亦可实施个体化饮食干预，如：草酸钙结石患者，需减少菠菜、马铃薯、豆类等富含草酸钙食物的摄入；尿酸盐结石患者应限制高嘌呤食物，如动物内脏、海产品、啤酒等，多食用蔬菜水果碱化尿液。

2.2 补肾固本，益气行水 老年人肾精不足、肾气虚衰，故气虚型尿石症多见于老年人，主要表现为尿石症反复发作，缠绵不愈，伴面色无华、头晕眼花、腰膝酸软、不耐劳作、尿频清长或余沥不净、脉细无力等肾气不足表现。故术后当重视补肾之法，临证常用肾气丸加减，配伍五味子、芡实、蛤蚧等酸敛之品以加强固肾摄气之功，使水纳有权；肾虚日久，累及肾阳者，可选用真武汤、右归丸等温补肾阳之方，酌加制附片、淫羊藿、肉桂、巴戟天等温肾助阳之品，以增化气行水之功，推动尿液运行。“腰为肾之府，亦是结石之病所”，故当重视护肾强腰，川牛膝、杜仲、续断、桑寄生、狗脊等均为补肾、强腰膝之佳品，临证可重用之。其中川牛膝既能补肾壮腰，又兼有利湿、活血之功；杜仲性甘温，乃补肾强腰妙药，《本草汇言》[13]载：“凡下焦之虚，非杜仲不补。”年老体虚者，其天癸渐衰，肾精不足，酌予黄精、紫河车、鹿角胶等益肾固精，可发挥事半功倍之效。

“腰为肾之府”，此类患者平素应时刻注重腰部保暖，避免外邪侵袭，并进行适量的腰部运动，可结合按摩或针刺肾俞、腰阳关、命门、太溪、涌泉等强肾保健要穴，保持腰部气血充足、经脉通畅。“房室勿令竭乏”，房劳过度亦伤肾，尿石症瘥后当节制欲望，保证充足睡眠。遵四时养生之规律，顺应冬季肾主蛰藏的特性，尤其天寒时注意防寒保暖，早卧晚起，以求敛阳护阴。

2.3 疏肝解郁，理气利水 气郁型尿石症好发于中年女性，主要表现为排尿不畅，小溲涩滞不爽、滴沥难尽，或腰腹部胀满不适，平素烦躁易怒，情志抑郁，善太息，其脉象多弦涩。尤在泾在《金匮翼·诸淋》[14]中提道：“夫散热利小便，只能治热淋、血淋而已，其膏、石、沙淋，必须开郁行气”，强调治淋重在行气利水。肝主疏泄，调畅全身气机，且输尿管走行于少腹两侧，乃肝经循行部位，故术后当以疏肝理气为要，方选逍遥散或木香顺气散加减，药用柴胡、枳壳、香附、木香、青皮、佛手等入肝经之品。尿石症属下焦之病，以下行为顺，乌药、小茴香、荔枝核走气分，乃顺下焦之气代表药；枳实、枳壳亦可利气下行，漱石以出。“将欲降之，必先升之”，少佐升麻、桔梗使气机升降相宜，起上开下行之效。

3 验案举隅（徐彦主诊）

李某，男，39岁。2019年11月25日初诊。

主诉：尿路结石反复发作12年余。患者12年前因左肾绞痛于外院诊断为左输尿管结石，行手术碎石取石后痊愈，出院后结石反复发作，并于2014、2017、2019年在我院行肾脏输尿管钬激光碎石取石术治疗。为求预防结石复发遂来求诊。刻诊：尿石症反复发作，小便色黄，时有灼热涩痛，形体肥胖，精神倦怠，便溏不爽，口苦，舌淡红、苔薄黄微腻，脉细滑。平素暴饮暴食，嗜食肥甘。西医诊断：复发性尿路结石；中医诊断：石淋（脾虚湿热证）。治以益气健脾、清利水道。予六君子汤合五苓散加减。处方：

党参12g，炒白术15g，茯苓15g，姜半夏6g，陈皮10g，猪苓10g，泽泻10g，焦山楂10g，鸡内金10g，冬葵子20g，炙甘草3g。14剂。每日1剂，水煎，早晚分服。嘱清淡饮食，忌油腻、辛辣、生冷之品，平时大量饮水，勤排尿。

2019年12月15日二诊：患者小便颜色转清，灼热涩痛略有缓解，神疲、便溏较前好转，舌苔黄腻渐化。予初诊方继服3月余。

随访至今，患者结石未再复发。

按：患者为中年男性，经多次结石手术后难免损伤脾胃正气，以致中焦脾气不足，运化失健，故见神疲乏力、便溏不爽、舌淡脉细等脾虚之象，加之患者瘥后饮食不节，嗜食肥甘，酿生湿热，症见口苦、尿黄伴灼痛、舌苔薄黄微腻等湿热之征。湿热久蕴，煎熬尿液，结聚为石，致尿石症反复发作，缠绵不愈。辨证为脾虚湿热证，治以健脾、通利为要，予六君子汤益气健脾以固本。方中党参补中益气，炒白术补气健脾，茯苓健脾渗湿，陈皮、姜半夏理气燥湿，炙甘草调和诸药；患者下焦湿热之象明显，“治湿不利小便，非其治也”，故取五苓散通利小便之意，方中猪苓、泽泻清热渗湿，通利水道，引湿热之邪自小便而出，又能顾护阴液不伤津；鸡内金消脏腑经络积滞，其力持久缓和，使砂石不易积聚，乃预防尿石症复发之妙品，又能健脾胃、消食积；焦山楂善化肉食积滞，消食和中以助运；冬葵子药性滑利，行津液、利小便，畅通下焦水道，为通利下窍之要药。二诊时患者症状均明显好转，效不更方。药证合拍，配合饮食调摄，故取效显著。

4 结语

预防尿石症复发仍是现代医学的一大难题，故将“瘥后防复”理论应用于尿石症的防治具有重要意义，也符合现代医疗“预防为主”的宗旨。调理脾、肾、肝三脏是预防尿石症复发的关键所在，结合尿石症病因病机分别采用健脾清利、补肾益气、疏肝理气等法进行防治，并配合饮食、起居、情志调摄，可获良效。