《望诊遵经》面部色诊学术特色❋

王章林， 詹 杰， 赵 文， 丁珊珊， 李灿东

(福建中医药大学中医证研究基地，福州 350122)

《望诊遵经》[1]系清末新安医家汪宏所著。他强调中医诊法的重要性，认为“行医之道，无非诊治二途。望闻问切者，诊法也；针灸药石者，治法也。将欲治之，必先诊之，诊为治之先也”。作为一部全面论述中医望诊的诊断学专著，《望诊遵经》在中医诊断学领域内具有较高的学术价值。其以色诊内容最为丰富，甚有学者认为该书是色诊理论的巅峰之作[2]。“色为气血之所荣，面为气血之所凑，气血变幻，色即应之，色之最著，莫显于面”[3]。面色，作为一种中观表征参数，对人体健康状态的区分与识别、风险评估与干预效果评价具有显著意义。面部色诊对落实“五辨”(辨证、辨症、辨病、辨人与辨机)中医诊断思维的应用，提升临床诊断的准确性，为后续确立治法、遣方用药提供了有力依据。因此，本文试从面色深浅浓淡的辨识、面色兼杂组合的辨识、面色部位划分的辨识、面色动态变化的辨识等方面展开论述，阐明《望诊遵经》面部色诊理论的丰富内涵，解析实际操作中的具体问题，以期对中医临证有所裨益。

1 面色深浅浓淡的辨识

中医面部色诊主要诊察颜面部色调与光泽。《灵枢·五色》明确将五色分属于五脏，即“以五色命脏，青为肝，赤为心，白为肺，黄为脾，黑为肾”，为中医色诊理论奠定基础。汪宏继承《黄帝内经》色诊理论，并对颜面部五色深浅浓淡加以辨识，系统归纳其临床意义。《望诊遵经·五色相应提纲》言：“五色形于外，五脏应于内，犹根本之与枝叶也……故有病必有色，内外相袭，如影随形，如鼓应桴。”青、赤、黄、白、黑5种面色，能直观反映脏腑、经络、气血功能状态。同时，提出“色之浅淡者为虚，色之深浓者为实”[1]10“色浅淡者谓之微，色深浓者谓之甚。微者，正气虚；甚者，邪气实”[1]7的基本论断，结合颜面部区域划分进一步阐释：“色见于脏部者，其色深浓，当为脏气有余之病，其色浅淡，当为脏气不足之病。见于腑部者，其色深浓，当为腑气有余之病，其色浅淡，当为腑气不足之病”[1]6，明确通过辨识面色深浅浓淡，可初步判定病证虚实，有益于指导临床诊断。如“满面色红而气盛者，实热也。面色微赤，或隐或见者，虚热也”[1]32，只有诊断准确无误，治疗才能取效。

任何色调，不论深浓亦或浅淡，均需与光泽明亮度辨识相结合，方可全面、规范、准确地诊断中医病证。《望诊遵经·色以润泽为本》云：“色以润泽为本，盖润泽者，血气之荣光明者……夫光明润泽者，气也，青赤黄白黑者，色也，有气不患无色，有色不可无气也。合言之，而气色之见不可离，分论之，而气色之辨不可混”，既不能将辨气与辨色截然分开，也不可将辨别色调与辨识光泽混为一谈并互相替代。“气者色之变，色者气之常，气因色而其理始明，色因气而其义乃著”[1]7。正是由于气色二者之间存在复杂的关联性，因此“分言之，则精微之道显”；而在实际面色诊察过程中，则需“合观之，则病症之变彰”。姚荷生根据颜面部光泽程度不同，将面色简洁、精当地划分为含蓄明润的平人之正色、暴露明润的病中之生色与暴露枯晦的病中死色等三类[4]，对认识整体病势具有极大帮助。全面考虑面部色调及明亮度，能够预先把握疾病预后转归的变化趋势，提高中医诊断的预判性。正如汪宏所谓：“气至色不至者生，色至气不至者死。”

值得注意的是，面色深浅容易受到诸如地域、气候、情绪、饮食等非病理因素影响。因此，在辨识面色深浅浓淡时，要全面考虑包括患者年龄、体质、面部整体色调、面色异常出现及持续时间等多方面因素，色症合参，综合分析，不可盲目比附，更不可似是而非，“纵然仿佛分虚实，只在依稀想象中”。

2 面色兼杂组合的辨识

无论生理状态还是病理状态，青、赤、黄、白、黑5种面色常以2种或2种以上色调兼杂、组合显现。因此，汪宏主张“五色交错合参”。《素问·五脏生成篇》曰：“生于心，如以缟裹朱；生于肺，如以缟裹红；生于肝，如以缟裹绀；生于脾，如以缟裹瓜蒌实；生于肾，如以缟裹紫”，认为“其青赤黄白黑虽不同，要皆有血色之赤，以间乎其中焉”[1]19，表明其已关注面色兼杂现象。

作为亚洲人种，黄色是其面部主要肤色。在生理状态下，脏腑气血津液充盛，血脉丰盈，体内精微物质运行输布畅达。因此，亚洲人群的正常面色表现为红黄相间，明亮光泽，是红黄两色间见。疾病在发生、发展、转化、传变等病理过程中所出现的各种复杂多样的外在表现，从各个侧面反映了病变的本质[5]。当人体脏腑气血津液发生病理变化时，多种面色亦可同时显现。汪宏根据五行生克，将异常面色兼杂组合分为“色之相生者”与“色之相克者”两大类。“色之相生者”是按照五行相生规律而兼杂，具体可见“青赤间见，赤黄间见，黄白间见，白黑间见，黑青间见”[1]20。“色之相克者”，则依据五行相克秩序而归纳，包含“青黄间见，黄黑间见，黑赤间见，赤白间见，白青间见”[1]20。

临证诊察发现，颜面部不同面色兼杂显现时，需结合光泽度的辨识进一步判断病势轻重、预后吉凶。“凡相生者顺，相克者逆，然皆各有浅深，则亦各有虚实，是必察其泽夭，而后决其成败。倘色夭不泽，虽相生亦难调治，色泽不夭，虽相克亦可救疗”[1]21。足以见得光泽度在辨识兼杂面色方面所发挥的重要作用。

3 面色部位划分的辨识

面部不同区域与内在脏腑组织有着密切关联性。面部不同区域的色泽变化，可以反映相应内在脏腑的病理变化。《灵枢·五色》曰：“庭者，首面也；阙上者，咽喉也；阙中者，肺也；下极者，心也；直下者，肝也；肝左者，胆也；下者，脾也；方上者，胃也；中央者，大肠也；挟大肠者，肾也；当肾者，脐也……此五脏六腑肢节之部也，各有部分”，深刻揭示了面部区域划分背后所蕴含的脏腑定位规律，能够据此准确辨别病位所在。

汪宏继承《灵枢·五色》面部脏腑分属体系，并创造性地提出“明堂六部”划分，即内外、上下与左右。“六部者，中央脏腑之部为内，四旁肢节之部为外，横分之为上下，竖分之为左右也”。“察其何部何色，而断其何脏何腑也。举凡皮肉血脉筋骨，亦以气色部位分之”。色见于何部，病变即发生在何处，化繁琐冗杂为简洁明了，具有较高的实用性。

4 面色动态变化的辨识

人是一个开放的复杂巨系统，人的生命是内外环境相互作用下，系统整体状态变化的时序连续过程[6]。而面色同样是处于绝对运动与相对静止的平衡状态。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“黄帝曰：邪之中人，其病形何如？岐伯曰：……正邪之中人也微，先见于色，不知于身，若有若无，若亡若存，有形无形，莫知其情”，表明人体有病颜色首先会发生变化[7]。随着疾病的发展、演变，病程迁延日久，人体精气不断耗伤，面色会发生相应的变化。经过及时有效的治疗后，病邪褪去，正气渐复，面部色泽又会逐渐恢复正常。因此，可以根据面部色泽的动态变化，提前测知病势的变化、预后转归，同时也能作为评价临床疗效的客观指标。

辨识颜面部色泽的动态变化，应包含色质与部位两方面内涵。《望诊遵经·相气十法提纲》所载望色十法，注重辨识颜面部皮肤的色质，具体分为浮沉、清浊、微甚、散抟与泽夭等动态信息，进而判定疾病病性、病位、病程、病势及预后。浮沉指代表里病位，“初浮而后沉者，病自表而之里，初沉而后浮者，病自里而之表”。清浊提示阴阳病性，“自清而浊，阳病人阴，自浊而清，阴病转阳”。微甚表示病证虚实，“自微而甚，则先虚而后实；自甚而微，则先实而后虚”。散抟辨别病程长短与病势轻重，“先抟而后散者，病虽久而将解，先散而后抟者，病虽近而渐聚”。泽夭测定病情预后，“将夭而渐泽者，精神复盛，先泽而渐夭者，血气益衰”。

此外，辨识面色的动态变化还应注意面色部位的变化情况。汪宏在“明堂六部”划分基础上，结合临床实践归纳总结六部动态变化的诊断学意义，可获得病证的病位、病性、病势等基本病理信息。病色从外部走内部，提示病位由表传里入脏腑，病势由轻转重；反之则病位从脏腑出外达表，病情由危转安。病色在上部见于阳病，在下部见于阴病，阳病自上走下为重，自下走上为轻；阴病自下走上为重，自上走下为轻。性别不同，病色左右部位的病理含义也不尽相同。“男子左为逆，右为从，女子右为逆，左为从，男子自左走右为从，自右走左为逆，女子自右走左为从，自左走右为逆”。根据异常面色出现部位的先后顺序，有时甚至可直接作出中医诊断。如《素问·刺热篇》所示：“肝热病者，左颊先赤；心热病者，颜先赤；脾热病者，鼻先赤；肺热病者，右颊先赤；肾热病者，颐先赤”，依据面赤在颜面部不同区域的分部顺序情况，可对五脏热病进一步作出详细诊断。

在人体生、长、壮、老、已不同生命阶段，随着机体脏腑功能自然衰退、气血津液日渐耗竭，所呈现的面色同样会发生变化，但这并不一定意味着内在脏腑功能异常并产生病理变化。此外，不同季节气候、不同性别、不同年龄段人群，所表现出来的面色情况也会有所不同。有外国学者[8]研究表明，无论是哪个种族，男性的肤色均深于女性，这与遗传和工作环境等因素有关。一方面是由于皮肤纹理和血供不同，另一方面是由于生活方式不同，接触阳光的程度不同。宫爱民等[9]观察发现，面色与年龄变化具有一定相关性，面色变化曲线随着年龄的变化有线性规律，随着年龄的增长面色逐渐变黄。刘文兰[10]等研究发现，随着自然界四时气候变化，人体脏腑气血津液发生改变，表现于外的面部色泽也会相应发生轻微变化。《望诊遵经》明确指出，面部色诊应与四时五方、老少居养以及气质体态相参，如此方可做出整体、动态、准确的中医临床诊断。

5 结语

《难经·六十一难》云：“经言望而知之谓之神……望而知之者，望见其五色，以知其病。”古人将望诊作为四诊之首，明确强调望色诊病在中医诊察病证方法中的重要地位。对于中医面诊来说，同一种面色可代表多种病理意义，而相同的病理变化却能出现不同的面色情况，病色二者之间不是简单的对应关系，会出现同病异色、异病同色现象。同时，在实际临床实践过程中，面部色诊带有一定的主观性，不同医家对色调、光泽的认知结果与程度是不相同的，目前较难做到完全客观化。在一定程度上，这会影响中医面部色诊辨识结果的一致性。因此，我们应客观、理性地看待中医面部色诊的重要作用及局限性，认真体会其中的深刻内涵。

《望诊遵经》为我们提供了较好的借鉴与参考。汪宏重视面色诊察，认为“脏腑之情蕴奥，安可粗心；气色之道精深，不容率意”。其在辨识面色的深浅浓淡、兼杂组合、部位划分以及动态变化等方面，补充完善了面部望诊理论与运用方法，使中医面部色诊具有更高的实用性。临证时我们要排除其他非病理因素的干扰，灵活、机动地进行颜面部色泽辨识，坚持四诊合参，全面、准确、规范地采集病情资料综合考虑，方能提高临床病证辨识的准确度。