降级技术与保护性约束在精神病病人中的应用研究

王 婷，凌 敏，姚韵靓

随着环境、饮食结构和生活方式的改变，慢性非传染性疾病患病人数明显增多，比如癌症、精神疾病、糖尿病、血管性疾病等，其中精神疾病是终身性疾病，因为它的特点常使病人在社会上受到极大的歧视[1]，这在一定程度上会给病人带来疾病的羞耻体验[2]，即使在疾病平稳期也有再复发的可能性。有研究表明85%的精神病病人存在严重而持久的认知功能损害[3]。因此，病人可能会由于害怕个体疾病、照顾需求及认知障碍等影响到他人而产生一种负性心理，导致多种消极情绪而在疾病治疗时不合作等行为的发生。对这类病人急性起病在精神病房中发生冲动、暴力或自伤、自残等对治疗不合作的行为时，最初的治疗应包括降级技术[4](使用包括与个人交谈、解释非语言的手势和肢体语言等，以缓解病人激动的情绪、自残自伤甚至是暴力和攻击行为)，然后是药物干预，保护性约束[5](通过采取措施限制高危病人的独立行动能力，以尽量减少暴力和攻击造成的伤害)应作为最后的手段[6]。这表示在非药物治疗时应在降级技术实施无效后再采用保护性约束。但是到目前为止，关于言语降级技术的讨论很少，尽管越来越多的证据表明它们是有效的[7]。他们建议在临床上采用降低冲突升级的技术来管理心理健康环境中的暴力和攻击行为，但工作人员仍经常使用保护性约束。因为在实践中他们对降级技术的实施和有效性的障碍和促成因素没有得到很好的理解[4]。保护性约束虽然可有效制止病人的不合作行为，但易影响病人身心健康，间接导致病情加重；降级技术起效较缓慢，可应用于升级阶段中止攻击周期，从而缓解病人的不合作行为，对病人造成的伤害较小，但其可能会对工作人员或其他病人造成伤害。面对如此情景，本研究就如何正确识别两者措施各自的优缺点以及两者在临床中的现状综述如下。

1 保护性约束

1.1 保护性约束的现状 在急性精神病房中保护性约束是一种强制性干预的辅助治疗，用于防止个人伤害自己或他人[8]。根据有关学者的研究成果表明，精神疾病病人的治疗过程中采取保护性约束是一种常见的辅助手段[9]，曾经被实施过保护性约束的病人占到精神病住院病人总数的42.6%，大多数保护性约束都与病人的住院时间、住院环境有关[10]，因此住院病房的工作人员应认识到在高度复杂的互动环境中可能引发住院保护性约束的无数影响因素[11]。实施保护性约束一方面可以控制病人的不良行为、保证治疗的顺利进行，另一方面由于保护性约束限制了病人的自由，处于被强制的状态，因此社会中认为此项措施的实施缺乏人性化，在道德上是有问题的[12]，故存在着不少争议[13]。针对此现象，2013年5月1日起实施的《中华人民共和国精神卫生法》[14]规定对精神障碍病人暂时采取保护性约束医疗措施应当出于以下目的：保障病人自身安全；保护其他病人的人身安全；保障病人得到及时有效的治疗；保护医务人员的安全，确保正常医疗秩序。目前常用的保护性用具有约束床、约束椅、传统的布制约束带、新式约束衣、约束背心、可调整肩部约束带、保护手套、德国专利磁扣式约束带等，在病人情绪激动、不配合治疗时将病人约束于病床、座椅上或对病人实施保护衣约束等方式限制其活动。

1.2 实施保护性约束时存在的风险 保护性约束不是简单的捆绑固定技术，在实施过程中可能潜在一定的医疗风险[15]，如使用不当会损害病人的身心健康，阻碍其他医疗程序的顺利开展。因为精神疾病的病人在实施保护性约束的过程中往往情绪激动、对护理人员等有较强的敌对行为、有暴力的行为等，因此参与病人保护性约束的工作人员有受伤的风险。在约束过程中要检查病人是否体位合适、气道压迫、呼吸通畅、约束部位血液循环及皮肤情况、满足基本需求[16]，对这类病人护理人员要及时评估识别病人行为问题、根据病人创伤史及目前的行为问题制订病人安全护理计划、保持病人在护理人员视线内、适当使用镇静药物、医生护士随时进行评估，选择有效的替代方式。防止病人因为约束时间过长而导致的如骨折、胃及胸部挤压伤以及窒息致死、身体神经性损伤、肌力丧失、关节挛缩[17]、受约束部位感染、皮肤损伤、大小便失禁、便秘等不良反应的发生；若工作人员实施保护性约束不规范，病人可自行解除保护带时有可能会发生利用保护带自缢的行为。因此，实施保护性约束时要保证病人及周围环境的安全，防止潜在性损伤事件的发生。

1.3 约束过程中病人的心理、行为及态度 对大部分实施过保护性约束的病人而言，有研究表明，在实施保护性约束后21.4%的病人会产生害怕、内心恐惧、无力感，32.2%的病人感到不被信任[18]。他们对保护性约束的整体评价为：实施保护性约束后会感觉没面子，产生强烈的病耻感[2]，从而使病人出现负性情绪，导致医患纠纷的发生[19]。而对部分自知力恢复并实施过保护性约束的病人来说，他们认为保护性约束是具备一定效果的，对疾病的康复有促进作用,且随着时间的推移，积极的观点有所增加[20]。还有一小部分人感到宽慰或有安全感,积极情绪主要表现在对非自愿入院采取保护性约束的反应中，表明对他们来说，封闭的病房被视为一个安全的环境。研究表明，病人的文化程度越低攻击性越强，保护性约束的时间就越长，情绪反应越激烈[21]。因此，对解除约束的病人，工作人员应该每次都及时对其预期利益进行评估。

2 降级技术

2.1 降级技术的现状 采用降级技术的目的是在升级阶段中止攻击周期，包括口头和非口头沟通技能。住院冲动暴力、情绪易激惹是精神科病房普遍存在的问题，往往会造成严重后果。降级技术是管理这些问题建议的一线干预措施，被广泛用于减少此类问题，以及在精神卫生环境中的限制性做法[22]。对降级技术的使用在新的范例中使用了三步法[23]：首先病人在口头上参与，然后建立合作关系，最后病人的焦虑状态被口头缓解。语言上的缓和通常是让病人参与进来并帮助他成为评估和治疗的积极伙伴的关键。虽然在某些情况下非语言方法，如自愿药物治疗和环境规划也很重要。但是当与焦虑的病人一起工作时有4个主要目标：①确保病人、工作人员和区域内其他人的安全；②帮助病人控制情绪、减轻痛苦，维持或重新控制其行为；③尽可能避免使用克制；④避免强制干预，以免加剧骚动。

2.2 降级技术的使用条件 攻击性是一种倾向，一种造成伤害的意愿，不管这是行为上还是口头上的表达，也不管身体上的伤害是否持续。降级是一种社会心理干预，用于管理有紊乱或攻击性行为的人，是针对具有攻击性风险特别高的人的具体程序，是控制攻击性行为等过程中的一部分，通常被推荐作为预防措施或早期步骤，以防止病人病情恶化。一般的预防战略强调提供一个平静的环境，使暴力行为不太可能发展；他们通常专注于整个护理单元[24]。二级管理策略，如快速镇静、物理干预和保护性约束等，只有在降级和其他策略未能使病人平静下来时才应考虑[4]。

2.3 降级技术使用时存在的风险 降级技术是一种建议的非身体干预措施，用于管理心理健康方面的暴力和攻击行为。当工作人员遇到病人冲动暴力行为时需要一种可以超越特定的遭遇技巧，因为攻击性行为可能会随着时间的推移而升级[25]。虽然作为国家卫生服务(NHS)所有心理健康工作人员的强制性培训的一部分进行教学，但培训的有效性仍然缺乏明确[26]。若工作人员没有使用降级技术及时将病人冲动暴力及自残、自伤等行为制止，可能会发生无法挽回的结局。如冲动暴力的病人会发生伤人毁物的风险，导致工作人员、周围病人的损伤以及周围物品的破坏，医疗设施的毁坏；自残自伤的病人若不及时制止，病人有可能发生威胁到生命的不良结果，从而导致发生无法挽回的结局；外逃高风险的病人会出现外跑行为，导致不良事件的发生等。

3 保护性约束与降级技术在精神病房的使用

在精神病房中对有情绪激动、攻击行为及自残自伤的病人，首先采取降级技术，若不奏效则采取药物治疗等手段，都无法控制病人时则采取保护性约束的措施[27]。但有研究表明，对急性病房的重型精神病病人而言，这类病人在急性发病期有上述行为时，不适宜采用降级技术，可根据医生的判断，直接采取保护性约束，这样可以避免使工作人员及其他病人处于危险的境地[28]。另一项研究表明，对反复住院、既往有冲动暴力及自残、自伤行为史且造成严重后果的急性精神病病人，也应直接采取保护性约束的措施，防止意外事件再次发生[29]。

4 小结

综上所述，大多数隔离或约束的事件是由于暴力威胁或直接暴力，在这些技术上需要个人的自我调节和耐心指导，降级技术的实施与减少保护性约束的使用是一致的，其有效性与医护人员和病人之间的互动相关[30]。此外，应该对工作人员进行各种各样的降级技巧的教育及训练，制定考核标准并随时进行考核，不符合标准者重新学习等。未来的研究应该集中在研究预防隔离的降级技术[31]。冲动、暴力、自残自伤等是一种需要立即干预的急性行为紧急情况。传统的治疗病人的方法，如常规约束和非自愿药物治疗已经被更加强调非强制性的方法所取代。有经验的从业人员发现，如果降级技术这种干预是真正投入的，成功的结果可能发生的比以前认为可能的要多[32]。与使用降级技术效果不成功不能有效缓解病人冲动暴力行为及情绪等相比，成功缓解发生的冲突事件更少，更少攻击性，而不成功的缓解后最常见的是治疗前的药物治疗。有暴力史的病人更有可能经历升级，也更有可能失败。尽管它在实践中具有重要意义，但在降低升级的必要技术方面却没有达成一致意见[33]，因此有待进一步研究。