自我效能理论在社区2型糖尿病病人自我管理行为中的应用研究进展

赵文静，李 芳，谢学娟，张卿瑾，刘 娜

2型糖尿病是一种长期存在的慢性疾病，治疗的过程中病人极易产生懈怠情绪及不依从的可能，易影响其治疗效果。研究表明，2型糖尿病病人的自我管理水平普遍不高[1]，尤其是社区糖尿病病人自我管理水平更加低下[2]。通过自我效能的指导，病人自我管理能力也会有所提高，相反病人良好的自我管理水平也能对控制血糖、预防并发症的发生和提高生活质量有所帮助。2型糖尿病病人病程相对较长，大部分诊疗时间都集中在社区和家庭。因此，关于如何促进社区2型糖尿病病人的自我管理能力已成为研究的重点，所以提高社区老年糖尿病病人的自我效能及自我管理能力就显得尤为重要。现将自我效能理论在社区2型糖尿病病人自我管理行为干预的研究进展综述如下。

1 自我效能理论定义及其与自我管理的关系

1.1 相关概念 自我效能理论是美国心理学家Bandura于1977年提出的社会认知理论的核心概念。其核心思想是，人类的行为不只受到行为能力的影响，还受到对行为期望的影响[3]。自我效能理论的本质是一个人对他或她是否能够完成某种行为的信心。自我效能是能力期望而不是能力本身。自我效能是将认知与行为相结合，帮助个体决定其能否积极参与到某些项目中。Bandura将自我效能的来源分为直接经验、替代经验、语言说服、生理和情绪状态。其中直接经验是指来自个人的经历，是最能影响自我效能的来源；替代经验是通过学习别人的经验来补充自己的经验；语言说服是通过劝导改变人们的态度；生理和情绪状态是指在面临活动时所表现出的生理和情绪反应[4]。自我效能理论在糖尿病教育过程中强调充分调动病人的积极性，积极向上的心态对糖尿病治疗具有非常重要的意义。

目前，糖尿病自我管理定义多采用Glasgow等[5]的描述：糖尿病病人进行一系列日常活动以达到科学合理地降低血糖，减少糖尿病对身体健康的影响，形成长期有效管理自己行为的能力。包括合理的饮食、有规律的锻炼、定期监测血糖、足部护理、并发症预防。通过一系列合理的自我管理措施结合良好的生活方式可以提高糖尿病病人生活质量，减少并发症的发生。

1.2 自我效能理论与自我管理之间的关系 2型糖尿病是一种终身代谢障碍性疾病，病人自我管理是糖尿病健康管理最重要的一部分，病人的自我管理是控制疾病发展、减少并发症、提高生活质量的重要环节。如何提高糖尿病病人的自我管理能力，自我效能具有重要作用。病人需要提高自我效能让其行为发生改变，以积极乐观的态度看待并治疗疾病。糖尿病病人的自我效能与自我管理行为存在显著的正相关关系[6]，对糖尿病病人进行自我效能的评估是为了使病人能够更加有效的实施自我管理干预[7]。研究表明，自我效能的提高可以有效改善自我管理行为及糖化血红蛋白[8]。目前，我国糖尿病健康教育主要目的是改变病人的知识和态度，但在改变病人自我管理行为方面效果较差。而自我效能在改善病人自我管理方面发挥着重要作用，有利于维持病人的自我管理行为，对减少并控制糖尿病病人并发症、促进糖尿病病人尤其是社区糖尿病病人的健康水平均具有积极意义。

2 自我效能理论在社区糖尿病病人自我管理行为中的应用

糖尿病综合治疗主要从饮食、运动、血糖监测、健康教育、药物5个方面进行，糖尿病的自我效能与自我管理也离不开这5个方面。

2.1 饮食治疗 无论病人属于何种类型糖尿病，无论疾病持续时间、严重程度、有无合并症、是否服用胰岛素或降糖药，饮食治疗都是不可缺少的环节之一。饮食治疗是一个漫长的过程，2型糖尿病病人进行长期饮食干预，对控制血糖、调节血脂有较好的效果[9-12]。但是，国内目前缺乏统一的饮食治疗策略，在社区难以应用推广。探究出适合社区2型糖尿病病人应用推广的个性化饮食干预模式迫在眉睫。研究发现运用自我效能理论干预病人的饮食结构有利于病人血糖控制、减少并发症[13]。按照《中国糖尿病防治指南》病人应减少主食的摄入，相应地增加果蔬量，少进脂肪、甜食等食物，增加精瘦肉、鱼虾、蛋奶的摄入，在控制主食的过程中也不缺乏其他营养素供给以保证机体营养均衡。护理人员及社区卫生服务机构工作人员将自我效能理论应用于糖尿病病人的饮食自我干预中，可有效提高病人的自我管理水平和自我效能感，控制血糖、减少并发症。

2.2 运动疗法 大多数2型糖尿病病人都伴有超重或肥胖，所以减轻体重能有效控制糖尿病的迁延。有研究表明，2020年版中国2型糖尿病防治指南强调规律有效的运动应贯穿于糖尿病治疗的全程，规律运动有利于减轻体重、控制血糖、 防治并发症、提高病人生活质量[14]。对2型糖尿病病人来说，指导其根据自身身体状况及运动喜好进行运动，在运动过程中要根据病人心率快慢进行合理运动，避免强度过大引起心率加快，加重老年人心脏负担，因此老年糖尿病病人应以时间不宜过长的有氧运动为宜。有效的有氧运动可以使病人产生积极的情绪，锻炼病人的意志力[15]。情绪是影响自我效能的重要因素，积极的情绪能够促进自我效能的提高。心情愉快、情绪稳定、心理健康，其身心也会积极乐观。在这种状态下病人对疾病的认知也会增加，病人也会获得强大的信心。这种强大的自信相应也会提高病人疾病自我管理能力。有效运动可以锻炼病人坚强的意志力，意志坚强的人往往能克服重重困难。当病人血糖控制不佳、治疗难度加大时，对自我管理能力产生怀疑，信心和预期也相应下降。当病人心怀强大意志力时就能不断克服困难，增强战胜疾病的信心和自我效能，从而提高病人自我管理能力。

2.3 药物治疗 糖尿病的综合治疗包含5个方面，对大部分2型糖尿病病人来说，药物治疗是一个必不可少且长期的过程。要想有效控制血糖，减少各种急慢性并发症，就必须提高病人用药依从性[16]。治疗过程中在医院只是偶尔实行用药监测，大部分监测时间是糖尿病病人在家庭或社区实行自我管理[17]。病人一旦形成长期用药规律，其血糖就会得到很好控制，病人因此能提高战胜疾病的自信心和自我效能，在这种信念的加持下病人就会强化自我管理，这种强化的自我管理又会形成超强自律性。因此，这3种模式就会成为一种循环以达到控制病人血糖、延缓并发症的发生、提高生活质量、延长生命的目的。

2.4 血糖监测 大量资料证实,持续性高血糖会引起各种急慢性并发症[18-19]。目前血糖控制新理念是精细降糖,在降低持续升高的血糖水平时也要重视低血糖的发生,减少血糖波动[20]。因此，血糖监测可以帮助医护人员更好地了解糖尿病病人血糖波动情况，为每例病人制订个性化血糖调整方案。大部分糖尿病病人会选择居家自我监测血糖，某些病人在使用便携式血糖仪无法获取准确的数值，这就需要护士对糖尿病病人进行关于血糖监测的健康教育[21]。通过规范化自我血糖监测，能让病人了解自己的血糖水平，病人能够更加积极配合糖尿病治疗。当病人疾病得到有效控制后其自信心及自我效能得到提升，病人也就更加乐于参与疾病的自我管理中。

2.5 足部护理 糖尿病足是糖尿病严重并发症，主要由血管或神经病变引发[22]，我国糖尿病病人中有15%患有糖尿病足，截肢致残是糖尿病病人的不可逆归宿。研究调查显示，糖尿病足病人普遍缺乏糖尿病足护理方法，某些病人了解其护理方法，但往往缺乏系统性了解，护士应向病人讲解相关护理知识，让病人充分认识到积极的健康教育、系统的管理模式对提高病人自我护理技能和相关疾病知识有重要意义[23]。足部护理教育强调用心理方法提高与足部自我护理相关的信心及自我效能，当病人有信心控制糖尿病足时其自我管理水平也会得到很大提升，这对于糖尿病晚期并发症病人来说很重要[24]。

3 影响自我效能的原因

3.1 社会及家庭支持 社会及家庭支持能让病人以一个积极乐观的态度去面对疾病，增强战胜疾病的信心，这也是病人获得自我效能的重要途径。积极向病人家属讲解疾病相关知识及糖尿病自我护理技能，如血糖监测、胰岛素注射、降糖药的使用[25]。另外，建议家属积极参与病人的治疗，同其共同制订个性化护理措施，监督病人的饮食、运动用药等各方面。社区工作人员应积极开展一些相关知识讲座，敦促病人家属陪同病人一起学习[26]。

3.2 心理因素 糖尿病相关心理因素是糖尿病病人在长期与疾病斗争的过程中所形成的一系列特定的情绪反应。糖尿病心理反应包含正性情绪反应和负性情绪反应两方面。国内外研究结果显示，负性情绪反应会在一定程度上降低病人的依从性、影响病人的血糖水平和生活质量[27-29]。Browne等[30]认为，社区2型糖尿病病人糖尿病负性情绪及其各维度得分与病人对疾病所产生羞愧、病耻等心理体验呈正相关。因此，社区工作人员应当重视病人因疾病所带来的负性情绪，向病人讲解糖尿病的病因病机，使病人对其有一个正确的认知[31]。同时鼓励病人积极克服焦虑、恐惧等情绪，提高病人治疗疾病的信心和依从性，使其积极参与到疾病的自我管理中，提高生活质量。

3.3 受教育水平 提高病人的受教育水平可以改变病人对疾病的认知和对待疾病的态度，以此来提高病人在治疗过程中的自信心和自我效能。

3.4 健康教育 健康知识在糖尿病知识中起重要作用。2型糖尿病病人大多为老年病人，大多数老年病人往往对疾病缺乏一定认识。一份Meta分析表明，良好的健康素养在自我保健和血糖控制中有明显效果[32]。同时有研究表明，病人的学习能力与自我效能、自我护理关系密切[33]。病人通过学习疾病相关知识和护理技能，既能获得学习能力自我效能感又能获得疾病得到控制所带来的自我效能感。因此，在日后社区糖尿病病人的管理中应反复加强对2型老年糖尿病病人健康教育的学习。

4 小结与展望

自我效能对老年糖尿病的护理具有重要意义。近年来，国内学者越来越关注自我效能理论，关于自我效能的发文量也愈来愈多。但与国外的研究相比，我国的大部分研究缺乏广度和深度。其次关于这一概念的运用还存在着地域差别，由于医院较社区和农村更易接触到前沿的医疗技术和先进的护理理念，且社区居民人数多，处理的事务较为繁琐，国家及相关社区工作人员对先进理念的运用会有所懈怠。此外，2型糖尿病是一种慢性疾病，需要长期治疗甚至终身治疗，病人更多的治疗与护理在社区及家庭中开展，因此自我管理对改善社区糖尿病病人身体状况具有重要作用。在老年糖尿病病人的护理中要求病人充分发挥自我效能作用，通过提高病人的自我效能感来引导病人积极面对疾病、克服困难，达到治疗的最佳效果；同时非常有必要发挥政府及卫生技术人员的威慑力，将自我效能理念运用于社区老年糖尿病自我管理中，并将干预效果做一总结以待全面推广运用。