基于取象思维的中医清浊理论辨析

付守强，冯 慧，张莉唯，刘喜明

(1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.南京中医药大学中医学院·中西医结合学院，江苏 南京 210029)

“清”与“浊”是中医基础理论范畴的重要概念，常被运用于症状描述、病机诊断、治法方药等众多领域，形成内涵丰富的清浊理论[1]。而目前学界对历代文献中清浊理论的辨析尚不足，导致不同内涵的清浊概念互相混用，产生了较多学术争议[2-3]。

取象思维，又称为“取象比类”，是借助客观事物具备的相似形象，经过一系列的逻辑推理、联想引用，类比归纳被研究对象内在性状特点的一种抽象认知方式，是中医学的经典原创思维之一[4]。笔者结合取象思维，梳理经典医籍，尝试区分文献中不同取象来源的清浊理论各自的核心属性及内涵演变。

1 取象于天清地浊者以升降为纲

清浊升降理论源于元典时代的宇宙生成论思潮[5]，如《淮南子·天文训》之“道始于虚廓……清阳者,薄靡而为天；重浊者,凝滞而为地”，《论衡·谈天》中亦言天地生成之初为“溟滓潆濒,气未分之类也，及其分离,清者为天,浊者为地”。《黄帝内经》将此种天地清浊思想引入中医学，如《素问·阴阳应象大论》之“清阳为天，浊阴为地，地气上为云，天气下为雨……清阳出上窍，浊阴出下窍”，即是取法天地间清升浊降、云雨转化的意象，类比至人身，形成以人体中轻薄升浮阳气为清、厚重沉降阴气为浊的清浊理论。可见此种清浊理论的核心特点就是突出升降属性在分判清浊中的重要地位，如《灵素节注类编·阴阳脏腑总论》云：“人身清阳，由下焦而升，出于上窍，象天之云；浊阴饮食所化，由上焦而降，出于下窍，象地之水”，清者升浮而浊者沉降。而同样是取象于天地清浊，其分支内涵又有细微差别。

1.1 基于水谷代谢构建升清降浊理论 《素问·阴阳应象大论》首言：“清阳出上窍，浊阴出下窍……清阳实四支，浊阴归六腑”，即以水谷运化的精微为清气，饮食代谢的糟粕为浊气。此种理论便是基于气机升降来划分物质的清与浊，精微上升濡养五官清窍，糟粕从胃肠道下降由前后二阴排泄，故而升者为清，降者为浊。

这种以清者升、浊者降来描述饮食运化的清浊观念，后经由李东垣发挥并完善了治法及方药内涵。李东垣强调脾胃作为气机升降枢纽在中焦清浊运化中发挥着重要作用，人身有赖于清阳展布升发，故尤以助脾升举清阳为要，如《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》言：“饮食入胃，而精气先输脾归肺上行……以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱……传化糟粕……乃浊阴为地者也”。清阳不升常表现为倦怠神疲、消瘦乏力、纳差腹胀等，治疗常用升麻、柴胡、羌活、防风等辛散轻浮之品，升举清阳、斡旋中焦气机。至此形成了系统的升清降浊理论[6]。

1.2 依据有形、无形划分谷气清浊归类 取法于自然界中升浮者多轻清无形、沉降者多重浊有形的意象，部分医籍载有以呼吸的无形气体为清、食用的有形谷物为浊的清浊观念[7]。《灵枢·阴阳清浊》：“受谷者浊,受气者清”，则将人体受纳清气与谷浊的脏腑也拓展划分清浊，“清者上注于肺，浊者下走于胃”，仍是依据清浊内在的升降属性。因肺居上位为呼吸之橐龠，故属清，胃居膈下为饮食通降之腑，故属浊。

后世进一步引申，通过脏腑对应将头面官窍也进行清浊归类，如章楠《灵素节注类编·阴阳脏腑总论》即言：“天地中和之气，清也；谷食五味之气，浊也。清气鼻受，而入心肺……谷味口受，而下于胃”。形成了一套以鼻-气道-肺均为清、以口-谷道-胃腑皆为浊的清浊学说。如清代汪昂《金匮方歌括》言：“清浊二道血洋洋，火逼血从浊道出则为吐，血从清道出则为衄血”，便是基于清浊理论，用浊道代指口，以清道代指鼻。

1.3 围绕上下之别创立宣清导浊治法 天清地浊意象以升降为核心，而从动态视角来看，清升则常居于上位，浊降故易处于下部。因此，由升降属性推演而来的“上下之别”，成为归类清浊的又一关键特征。这一观点首见于东汉张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》之“清邪居上，浊邪居下”，将易侵犯人体上部的外邪划归为清邪，易侵犯下部者归为浊邪。《高注金匮要略》详言：“风雾为清邪，天之阳气动而为风，地之阳气升而为雾……其性炎上，故清邪居人之上焦，以极于头面也。寒湿为浊邪，天之阴气凝而为寒，地之阴气结而为湿……其性流下，故浊邪居人之下焦，以极于足胫也。”继而单一湿邪致病也因有上下之别而又被细分清浊，如《伤寒溯源集·湿病证治第九》云：“雾露之气，为升于地之轻清而上腾者，故为湿中之清；雨雪泥水之湿，为着于地之重浊而在下者，为湿中之浊”。

后世医家针对清浊邪气“上下有别”的致病特点，逐步发展出清浊分治的治法思想。早在金代成无己《注解伤寒论》中便提出“天气雾露之湿，为湿之清者，当以微似汗解之；地气雨水之湿，为湿之浊者，但当利小便”，即用宣散以治清湿、渗利以治浊湿，分治清浊。此后叶天士、吴鞠通等亦发扬此说，如《温病条辨·下焦篇》用宣清导浊汤治三焦弥漫证。方中运用寒水石宣肺清湿，以茯苓、猪苓甘淡分利，用于宣化无形之清湿；而晚蚕砂化胃肠浊气，皂荚通大便虚闭，则可共逐有形之浊湿，形成了独特的宣清导浊治法理论。

2 取象于水流清浊者以动静为枢

《灵枢·营卫生会》曰：“清者为营，浊者为卫”，而营属阴主静、卫属阳主动，与“清阳为天、浊阴为地”的观点恰好相反，因此有学者提出这是因前者或取象于水流清浊而非天地清浊[8]，取象来源不同，故形成了不同的清浊理论[9]。自然界水流有清澈与浑浊之分，如《诗经·四月》之“相彼泉水，载清载浊”。《灵枢·阴阳清浊》描述经气流行亦言：“十二经脉，以应十二经水者，其五色各异，清浊不同”，即是一种取象自然水流的清浊来类比人体经气清浊的思维。

而古人观察发现，缓慢流淌的水流往往较清澈，奔腾跃动的水流则更浑浊，如《诗经·黍苗》载有“原隰既平，泉流既清”的说法，马瑞辰《毛诗传笺通释》则言：“凡水流则易浊,止则常清。”水流动则浊、静则清，道家哲学中又提炼这一意象，认为动与静是清浊内在的核心特质，如王弼注《道德经》曰：“浊以静,物则得清,安以动,物则得生,此自然之道也”。在此种取象思维影响下，众多典籍中的清浊概念同样被赋予静者为清、动者为浊的内涵，具体又可分为以下几类。

2.1 着眼于气机动静的营卫清浊理论 《灵枢·营卫生会》言：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”营卫皆由水谷精微所化，而动静属性却不同[10]，营气柔静专精故为清，卫气剽疾滑利则为浊，如《类经·营卫三焦》即言：“清者属阴，其性精专……周行于经隧之中，是为营气；浊者属阳，其性慓疾滑利……充实于皮毛分肉之间，是为卫气”。若营卫循行不畅，动静交混，则如《普济方·三焦腑门》所言：“营卫滞涩，清浊不分，而生诸病矣”。可见，取象于溪水流动的清浊意象在医籍中往往用于描述流动性的物质，较常见者即营卫的循行，此外还见于描述脉象的流利与否，如《脉义简摩·主病类》言：“清脉者，清轻缓滑”“浊脉者，重浊洪盛，腾涌满指”。

2.2 取法于寒热转化的病机清浊认知 古人观察寒热不同会影响水液动静清浊的转化，发现水液受热沸腾则易动为浊、受寒沉凝则易静为清的现象，如《滕王阁序》言：“潦水静而寒潭清”。《素问·至真要大论》首次将这一取象来源的清浊观念引用至中医学，言：“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热；诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，将病理状态下水液的清浊与病机的寒热相对应。阳热阴寒仍与动静属性密切相关，因阳热动而生浊，阴寒静而生清。后世医家继承这种清浊观念用于疾病诊断及病机鉴别，将涕、唾、痰、二便、带下等人体水液，表现为稠厚黄浊而灼热者划归为浊，认为其病机多是热邪煎灼津液内生壅脓；表现为清稀透明而寒凉者，则常与阴寒内盛病机相对应，形成了一套独特的清浊诊断理论。如李时珍《本草纲目·百病主治药》之“鼻渊流浊涕，是脑受风热，鼻鼽流清涕，是脑受风寒”，叶天士《临证指南医案·淋浊》之“心热下遗于小肠，则为淋浊”。

3 不同取象来源的药性清浊理论

在宋明理学格物致知思想影响下，金元之后医家常利用上述取象天地、水流构建的清浊理论来阐释药物功效的内在机制。如明代王肯堂《医学穷源集·药说》之“药有升降清浊之不同”，张志聪《侣山堂类辩·药性形名论》之“轻清者主上，重浊者主下……凡物感阴阳之气而生，各有清浊升降之质性者也”。清浊也成为继性味、归经、有毒无毒等之后中药药性理论[11]的又一重要补充。而不同取象来源的药性清浊理论也有各自特点。

3.1 质重味厚主降者为浊 《汤液本草》：“轻清成象，本乎天者亲上，重浊成形，本乎地者亲下。”《高注金匮要略》：“天之道也，主清虚之气药……地之化也，主重浊之味药。”两者均取象于天地清浊，依据药材的密度大小及气味浓淡，以质地重沉而气味浓稠者为浊药，以质地轻浮而气味淡薄者为清药。清浊药物同样是以升降属性为核心特征，浊药性主沉降，如吴鞠通《温病条辨·下焦篇》以三甲复脉汤“重浊填阴，滋养下焦”，而清药性主升浮，如喻嘉言《寓意草》言“轻清药彻其邪从上出”以疗伤寒头痛。

3.2 辛香雄烈主动者为浊 亦有取象水流清浊构建的药性理论，如《绛雪园古方选注》言及“当归、羊肉辛甘重浊，温暖下元”，《本草分经·通行经络》论及“大蒜，辛热，通五脏达诸窍，气味重浊”，则是以气味辛香雄烈者为浊，以气味甘淡味薄者为清，该清浊药性与药物的动静属性密切相关，此时所言浊药性主刚动而非沉降。如《沈菊人医案·脘痛瘕聚》论及“滞必温而通……必先泄浊，浊泄则阳通”，其中采用了韭菜白、川楝子、吴茱萸、橘核、豭鼠矢等“浊药攻浊法”，即以众多气味辛香之品为浊，发挥辛通走窜的功效，使气机流动无碍。

4 小结

综上所言，基于不同取象来源构建的中医清浊理论具有不同的内涵，在后世医家的拓展完善下，逐渐被应用至疾病、症状、诊断、病机、治法、药性等众多领域。其中取象自天地清浊者，以升降属性为核心，发展出水谷为清糟粕为浊、气道清谷道浊、药性质重味厚主降者为浊等学说，并由升降推演而出上下之别，形成宣清导浊的治法理论。而取象自水流清浊者，以动静属性为核心，代表如营卫清浊理论、辛香雄烈主动者为浊的药性理论，以及基于“热动为浊，寒静为清”观念构建的病机清浊认知。