我国肿瘤病人营养风险评估量表临床应用研究进展

晏 超，杨胜欢，黎 静，李永红

《“健康中国2030”规划纲要》《国民营养计划(2017—2030年)》从国家政策层面确立了营养在健康中国建设中的重要作用[1-2]。营养不良[3]即能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍造成的营养不足，通常也称为蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition,PEM)，是肿瘤病人常见的营养问题。有研究显示，肿瘤病人发生营养不良的比例为32%～88%[4]。对于肿瘤病人而言，营养风险会伴随其疾病全程，定期的营养风险筛查与评估及必要的营养治疗在肿瘤治疗的过程中起着极其重要的作用。肿瘤病人的营养状况与疾病治疗和预后有着重要的关系。营养不足会导致肿瘤性营养不良或病情加重,从而对临床结局产生消极影响,而对有营养风险或营养不足的病人给予营养治疗可改善其疾病预后[5-6]。对病人实施营养干预首先要进行营养状况评估[7]，不同方法和指标评估出的结果可能存在一定差异[8-9]。本研究综述国内肿瘤病人营养风险评估量表基本信息和临床应用情况，分析各量表优势与不足，为护理人员合理选择量表提供依据。

1 我国肿瘤病人营养风险评估量表

国内指南及相关研究推荐对肿瘤病人化疗前、中、后应加强营养管理[5,10]，营养管理前应对其营养风险状况进行评估，并根据评估结果制订营养管理方案。我国肿瘤病人化疗期营养风险评估量表比较常用的有营养风险筛查2002(nutrition risk screening,NRS 2002)、病人主观整体评估(Patient-Generated Subjective Nutrition Assessment,PG-SGA)、老年营养风险指数(Geriatric Nutritional Risk Index,GNRI)、肿瘤病人营养风险评估量表(Nutritional Risk Assessment Scale for Cancer Patients)、微型营养评定法(Mini Nutritional Assessment,MNA)等。

1.1 NRS 2002

1.1.1 工具简介 该量表内容包括初筛和终筛，初筛是从病人体质量、体质指数(BMI)、饮食情况、疾病严重程度等多个维度进行调查，终筛包括年龄(年龄≤70岁计0分，>70岁计1分)、营养不良程度、疾病严重程度。该量表将营养风险评估划分为0～3分4个层次，总分<3分为无营养风险；总分≥3分为营养不良状态或存在营养风险。该量表被大量应用于国内外营养风险筛查中，被欧洲肠内肠外营养学会(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)推荐为住院病人最常使用的营养风险筛查工具。该量表是唯一进行了128项随机对照试验研究的评估工具，被证实具有良好信效度[11-12]。优点是能反映被测者近期的、急性的、动态的营养状况改变，简单易行，但缺点是当病人淋巴水肿、胸腔积液、腹腔积液、卧床等影响体质量的测量及病人长期卧床或意识不清时，使用该量表常常受限，大多用于筛查出存在营养风险的肿瘤病人[13-16]。

1.1.2 临床应用进展 NRS 2002在国内研究中被用于肿瘤病人(消化道肿瘤[17]、妇科肿瘤[18]等)的营养风险筛查，也被用于非肿瘤病人(2型糖尿病[19]、胰腺炎[20]、慢性肾病病人[21]等)的营养风险筛查。NRS 2002也有缺点，病人水肿、体内积液时能影响体质量的测量，国外研究在恶性肿瘤病人的营养风险筛查中增加握力测量，效果明显。在国内卢婷等[22]研究显示握力测量可以弥补NRS 2002缺陷。因此，在后续研究中应将握力与NRS 2002联合应用，增加营养风险筛查的准确性及广泛性。

1.2 PG-SGA

1.2.1 工具简介 该量表由美国人Ottery在1994年根据SGA营养评估表校正而来，是专门为肿瘤病人设计的营养状况评估工具[23]。该工具由两部分组成，即病人自我评估及医务人员评估，具体内容包括体质量、饮食摄入情况、临床症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查7个方面，前4个方面由病人自评，后3个方面由医务人员测评，能较为全面地反映病人的营养状况，还能从定性及定量两方面给予评估[13-15]。相较于NRS 2002，PG-SGA更侧重于发现慢性营养状态的改变，更适用于测量肿瘤病人的营养状况，并能对制订抗肿瘤治疗方案提供一定参考，但量表涉及的内容较多，操作复杂，花费时间较长。

1.2.2 临床应用进展 现阶段国内研究对肿瘤病人的营养风险筛查及营养状况调查大多使用PG-SGA。较早时期该工具常被用于评估患食管癌[24]的住院病人，但近5年也被用于其他肿瘤病人，包括口腔癌[25]、胃癌术后[26]等病人。但该工具部分条目涉及主观判断，测评人员应经过系统培训后对病人进行测评，避免研究过程中主观判断对研究造成偏差。

1.3 GNRI

1.3.1 工具简介 GNRI是能客观评价老年病人营养风险较有效的工具[27]，是基于身高、体质量及血清白蛋白3个维度的客观评估工具，主要用于早期评估老年病人的营养状态[28]。有研究表明，老年病人营养相关并发症与病人生存时间相关[29]。Kushiyama等[30]研究表明，GNRI是一个预测恶性肿瘤病人预后的有力指标，评分较低时常提示病人有较多不良预后，其优点为操作简单、计算迅速、节约时间成本。

1.3.2 临床应用进展 国内研究发现，GNRI多被用于老年食管癌[31]病人营养风险的评估，也被用于胃肠道恶性肿瘤[32]、老年肝癌术后[33]、胰腺导管癌术前[34]、淋巴瘤[35]等病人营养风险的测评中。GNRI使用简单，被广泛用于老年住院病人营养风险筛查及营养状况调查，预测其病程中营养并发症，且法国国家营养和健康机构(French Programme National Nutrition Santé,PNNS)推荐采用该工具评估住院成人病人的营养风险。

1.4 肿瘤病人营养风险评估量表

1.4.1 工具简介 由我国张旭[36]自主研发的肿瘤病人营养风险评估量表包括病人病史、代谢需求、体格检查和实验室检查4个维度共12个条目，能区分肿瘤病人是否发生营养不良，同时能辨别肿瘤病人营养不良情况的严重程度，为临床病人的营养护理提供参考依据。本量表的信效度良好，量表的Cronbach′s α系数为0.869，各维度的Cronbach′s α系数为0.812～0.886，量表重测信度为0.850。该工具营养状况严重程度划分与PG-SGA类似。

1.4.2 临床应用进展 由于该量表研制发表较新，临床少见用该量表对肿瘤病人进行营养风险筛查。该工具信效度较好，应在后续研究中与较成熟的NRS 2002及PG-SGA做营养风险筛查对比研究，研究该工具与病人客观指标、临床结局相关性是否较强，敏感度是否较高。若该工具临床实用性较好，应积极向临床推广。

1.5 MNA

1.5.1 工具简介 MNA起源于法国与新墨西哥大学、美国和瑞士雀巢研发中心的1项临床营养合作项目，是Guigoz等[37]于1994年公开发表的营养筛查工具。该工具由4个维度18项调查问题组成，敏感度较NRS 2002更高，国际上推荐用此工具评估老年人的健康风险及健康状况。MNA包括体质指数(body mass index,BMI)、整体评定、膳食问卷、主观评定4个部分，量表总分30分，得分≥24.0分者视为营养正常，17.0～23.5分者存在营养不良的危险，<17.0分者为营养不良。由于此工具的复杂性，在2001年被简化为微型营养评定精法[38](Short Form of Mini Nutritional Assessment,MNA-SF)，与MNA具有一定相关性，MNA-SF可用于营养风险筛查。

1.5.2 临床应用进展 MNA在我国多被用于老年病人营养风险评估及营养状况调查，国内研究运用MNA调查老年大肠癌病人营养风险及状况[39]，发现营养状况是大肠癌病人生存质量的影响因素。国内学者武悦等[40]研究显示，NRS 2002和MNA-SF与客观指标有一定一致性，但两个筛查量表侧重点不同。NRS 2002筛查阳性率最高，敏感度较MNA-SF高，更适合作为化疗病人的营养筛查指标。但国内MNA还被用于老年慢性肾病病人[41]、脑卒中后吞咽障碍病人[42]、老年慢性心力衰竭[43]病人营养风险的评估。虽然该工具已被大量用于老年人营养风险筛查和营养状况调查，但应用于肿瘤病人需要更多前瞻性研究。

2 小结

综上所述，目前我国肿瘤病人的营养风险筛查大多选择国外量表NRS 2002，我国学者也独立研发了肿瘤病人营养风险评估量表，但临床使用率低。肿瘤病人进行营养管理的第一步就是营养风险筛查，病人住院期间建立以护士为主导地位，安全、经济、有效的多学科肿瘤营养治疗小组，实施早期营养风险筛查，及时早期对存在营养风险的病人进行营养干预，结合病人实际情况，遵循循证医学证据，选择合适且符合病人当前状态的筛查工具，显得尤其重要，可为我国后续制订动态化、规范化、信息化、个体化的营养支持方案提供依据。

3 局限性与展望

本研究仅综述了适应国内国情及文化的营养风险评估量表，未对国外未汉化的营养风险评估量表进行总结。虽然国内已经编制了肿瘤病人营养风险评估量表，但该量表缺乏大量随机对照试验验证其信效度及适用性，提示未来研究中应对国内特异性量表进行大量预试验，甚至可在联合病人握力等独立影响因素基础上进行综合营养风险评估，提高营养风险检出率及准确率。