远程康复在全膝关节置换术后病人居家康复中应用的研究进展

邵 凤，张咏梅，许梦燚，顾 狄

随着我国人口结构老龄化的加剧，骨性膝关节炎的患病人数进一步增加，全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)病人群体迅速扩大[1]。TKA被认为是治疗骨性膝关节炎的有效方法，可缓解病人膝关节疼痛，改善膝关节功能，提高病人生活质量[2]。很多TKA术后病人存在机体功能、力量和运动能力障碍，早期康复锻炼能够有效改善膝关节假体功能，并直接影响手术效果[3]。TKA病人术后需要长时间恢复关节功能，病人大多数康复锻炼在家中完成，对于农村或边远地区的病人而言，获得定期的康复训练指导相对困难。因此，为TKA术后病人探寻其他的替代治疗方案来为病人提供康复服务十分必要。目前我国正在大力实施“互联网+医疗健康”的方针政策，远程可视化康复指导是指基于互联网而发展起来的一种医疗护理模式[4]。本研究通过概述远程康复，综述基于移动互联网技术给予TKA术后居家康复病人远程康复指导的应用基础、在国内外的应用现状及效果评价等，以期为远程康复在我国TKA术后病人居家康复中的应用推广及开展临床工作提供参考。

1 概述

远程康复起源于远程医疗，最早报道于20世纪90年代末[5]。美国远程医疗协会(American Telemedicine Association,ATA)将其定义为通过信息和通讯技术提供康复指导，即通过互联网和通信技术，如手机、电脑、可穿戴传感器设备、虚拟现实等设备，对在家中的功能障碍或残疾病人进行远程干预、远程监控、康复评估等专业的康复指导[6]。随着现代信息和网络通信技术的发展，远程康复的应用已覆盖了脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、肌肉骨骼疾病等多个领域，其范围包括直接治疗干预、疾病监测、护理协调、病人和护理人员培训和教育、病人网络和多学科专业咨询[7-8]，具有跨时空、零距离和实时互动的特征，其目的在于提高病人出院后康复照顾的强度和服务质量，确保从医疗机构到病人家中护理的连续性，并降低成本。

2 远程康复的应用基础

随着“互联网+”的迅速发展，其与医疗卫生行业已开始深度融合。我国分别于2015年和2018年出台了“互联网+”医疗健康相关政策，着眼于提升现代医疗卫生管理水平，实现资源优化配置，发展基于互联网技术的远程医疗服务[9-10]。“互联网+”是以知识经济社会的自主创新能力带动互联网不断演进的新方式，也是推动我国经济社会水平持续健康发展的一种新型信息通讯技术形式，它是指一整套基于互联网的信息网络通讯技术在各个领域广泛应用的发展过程，并以它的优势迅速渗透到医疗的各个方面，成为连接各种医疗服务场所的纽带、桥梁和人们关注的焦点[11-12]。截至2020年12月，我国网络医疗用户人数达到2.15亿，占网民总数的21.7%[13]，这说明以“互联网+”为基础的远程医疗已成为我国的发展趋势。

3 远程康复在TKA术后病人中的应用现状

3.1 国外远程康复在TKA术后病人中的应用现状 通过基于互联网的视频会议与康复理疗师进行实时互动是最常见的远程康复方法[14]，它可以克服空间距离，提高康复护理服务的可及性，协助医务人员为边远地区的TKA术后病人提供及时、专业的康复指导和医疗护理。Tousignant等[15]将48例接受TKA治疗的病人随机分组对照研究，发现在家中使用视频会议的远程康复组在减少残疾和改善功能等方面与常规护理一样有效。而Bini等[16]研究发现，非同步视频远程康复效果在临床上等同于面对面康复，其可能成为同步视频更实用的替代选择。基于互联网的医疗应用程序(application,APP)是目前远程医疗的一种主流方式，具有信息化水平高、速度快、成本低以及能充分满足人们各种个性化需求等优势[17-18]。据调查，世界上90%的人能主动通过APP获取健康相关服务[19]。Stauber等[20]为TKA病人研发了一套移动应用程序(RECOVER-E)，主要目的是通过培养病人自我管理能力，提高病人的康复依从性。Correia等[21]提出了一个基于家庭的康复平台，其中包括使用惯性运动跟踪器来数字化病人运动的数字生物反馈，并通过APP提供实时的表现反馈。

其他远程康复模式包括短信服务、虚拟现实技术、可穿戴设备等。Campbell等[22]在一项随机临床试验中，使用自动短信系统评估关节置换术后病人康复参与情况和有效性，研究结果发现自动短信系统可以改善临床结果，提高病人的参与度。虚拟现实技术也能促进病人功能恢复和缓解疼痛。将虚拟现实技术应用于TKA术后病人的功能康复中，可以给病人提供真实的身心体验、多元化及个性化的康复锻炼，提高病人的积极性。与传统的家庭或诊所理疗相比，虚拟现实远程康复技术能明显降低病人TKA术后3个月的医疗成本，同时提供相似的康复效果[23]。Ramkumar等[24]在TKA病人中利用病人监测平台开展康复锻炼依从性的先导研究，该平台可收集可穿戴设备(佩戴于膝关节上的袖带传感器)的信号，记录病人的关节运动情况。

3.2 国内远程康复在TKA术后病人中的应用现状 目前国内对于TKA术后居家康复病人锻炼情况的评估主要是通过以下两种方式进行。一是病人基于微信或APP了解康复锻炼情况。微信是一个便捷的信息沟通方式，是病人通过移动设备免费获取疾病相关知识、健康教育等信息及视频，提高参与疾病自我管理积极性并获得及时的康复指导和健康咨询最好的方法[25]。据调查，大约90%的病人愿意通过微信与医生或病友进行沟通交流[26]。张阿勤[27]以微信平台为干预手段，将康复护理从医院扩展至家庭，在全面了解病人的不良情绪、恢复情况及生活质量后，给予个性化的干预，结果表明，延续康复护理能有效改善病人的不良情绪及膝关节功能，提高病人的生活质量，这与其他学者[28-29]的研究结果基本一致。夏京花[30]对应TKA术后病人的实际需求，构建包括康复计划、知识学习、康复日记、在线互动等六大功能模块的术后康复管理移动医疗APP，以达到提高病人居家康复依从性、促进膝关节功能恢复、提升生活质量的目的。二是依赖于可穿戴设备的监测。赵志昕等[31]将智能穿戴式辅助康复系统应用于TKA术后病人的远程康复指导，并将术后教育、康复随访、智能预警、大数据分析融为一体，帮助病人在家完成科学化、规范化、高质量的康复训练，结果显示短期效果优于传统的家庭康复模式。可视化技术将可穿戴设备获取的数据通过APP等以数据、图表等形式呈现给病人,病人不仅可了解当前的关节活动是否到位，还可看到一段时间内康复锻炼质与量的变化趋势，从而达到自我监测的目的。目前尚未见国内将虚拟现实及可视化技术等在TKA术后病人居家康复中应用的相关报道，但有学者基于虚拟现实技术在TKA术后第2天指导病人于院内进行康复锻炼[32]。

4 远程康复在TKA术后病人康复中的效果评价

4.1 改善关节功能和生活质量 通过远程可视化指导可以改善病人的关节功能和生活质量。Shukla等[33]认为，远程康复在指导病人主动膝关节屈伸方面与传统康复一样有效，减轻了病人膝关节的肿胀，提高了腘绳肌的力量，在某些结果上甚至更好。Zhang等[34]通过微信干预病人关节置换术后的康复，促进了病人关节功能的恢复，提高了TKA术后病人的整体满意度。另有证据表明，远程康复服务可作为传统康复方式的替代，提高病人生活质量及门诊资源利用率[35]。

4.2 提高病人康复依从性 加速康复外科理念的发展缩短了病人住院时间，病人出院后对于康复锻炼指导等具有更多的需求，部分病人表示出院后健康管理服务的欠缺是其康复依从性差的主要原因，因此系统、连续的健康服务是不可或缺的[36-37]。远程康复可以实现康复理疗师与病人的实时互动，提高出院病人的康复依从性[38]。李晓琴等[39]以微信为媒介载体，基于视觉传达理论对照顾者进行思维导图模式教育，通过增加护理人员对TKA病人居家康复的了解和认识，增强病人对康复运动的适应度，促进病人膝关节功能的恢复。Moffet等[40]研究发现，TKA病人对远程康复有着良好的依从性。另有研究进一步表明，即使病人重返工作岗位，接受远程康复的病人仍具有良好的依从性[41]。由此可见，远程康复可以起到监督的作用，轻松实现按时提醒病人进行锻炼，从而帮助锻炼依从性较差的病人改善锻炼情况。

4.3 降低时间和医疗成本 远程康复干预降低了旅途成本，明显减少了时间消耗，且更加便利[42]。与完成常规康复的病人相比，完成远程康复的病人单次治疗的平均成本、每次治疗的成本以及总康复成本较低[16,22,43-44]。远程康复在改善或保持康复护理和服务的连续性方面起着重要作用，因为远程康复能够控制成本，同时提高服务效率[8]。因此，远程康复可能是一种利用信息和通信技术提供康复护理服务以解决农村医疗卫生差距的潜在解决方案。

5 展望

居家康复模式会在很长一段时间内是国内TKA术后病人康复的不二选择，并在很大程度上影响TKA术后的效果。但我国远程康复系统仍然处于探索和研究阶段，对于如何在传统康复护理干预的基础上借助远程康复服务,为TKA术后病人提供方便、无障碍且有效的康复锻炼支持有待进一步探索。另外，目前远程康复的临床有效性和成本效益证据依然较少，对病人康复的安全性和科学性缺乏研究结果数据论证，为进一步证实远程康复服务的疗效，有必要增大样本量，以便让更多的病人从中受益。国内研究者应着眼于分析远程康复干预并探索适合我国国情的远程康复技术，以提高病人术后的生活质量。