田建辉运用调神治癌法治疗肿瘤相关性失眠经验※

罗添乐,姚嘉良,王盼盼,田建辉,2

(1.上海中医药大学附属龙华医院,上海 200032;2.上海中医药大学附属上海市中医院,上海 200071)

失眠是指患者对睡眠时间和/或质量不满意,包括入睡困难、睡眠维持困难或晨间早醒等[1],西医又称为睡眠障碍,中医称之为“不寐”“目不瞑”“不得卧”等[2]。目前西医治疗失眠以镇静安定类药物如苯二氮、巴比妥等为主,但长期服用会产生依赖性,影响患者的身心健康[3]。中药治疗失眠能降低药物毒副作用,减少药物依赖性[4]。肿瘤相关性失眠在肿瘤患者中较为常见,严重影响患者的生活质量,并在一定程度上降低肿瘤的防治效果。

田建辉主任医师入选国家第5批中医临床优秀人才计划,为上海中医药大学特聘教授,师从国医大师刘嘉湘先生,长期从事肿瘤的复发转移防治研究,创建“正虚伏毒”肿瘤复发转移理论,传承刘嘉湘先生“扶正治癌,形神并调”的肿瘤治疗理念,发展“调神治癌”的观点,并创新总结出调神治癌八法[5-6],在临床中对运用“形神并调”治疗肿瘤相关性失眠有独到的见解,认为肿瘤相关性失眠的病机主要是正虚伏毒、心神不安,治疗原则为扶正治癌、安寐调神[7]。

1 肿瘤相关性失眠的病因病机

田建辉主任医师认为“正虚伏毒”是恶性肿瘤发病和转移的核心病机[8],且肿瘤患者往往因担忧病情而情绪焦虑、思虑过多,从而出现失眠。历代医家多认为不寐病因在于内邪所干、外邪侵袭、禀赋不足、年老体虚,病机为气血、阴阳失调以致阴阳不交,阳不入阴,故发不寐[9]。田建辉主任医师认为肿瘤相关性失眠的主要病因是病后体虚,继而伴随饮食不节、情志失调、劳逸失调等,病机主要是正虚伏毒、心神不安,治疗原则为扶正治癌、安寐调神。临床上该病常因正气虚弱,癌毒侵袭人体,伏毒发而产生癌瘤,而在发病期间,患者心神不宁,机体气血阴阳失和,气机紊乱,或气滞、血瘀、痰湿、癌毒等病理产物扰乱心神,或心失濡养,因此常伴有失眠、焦虑等症状[7]。

2 调神治癌治疗失眠

2.1 形气神治疗失眠 目前多数医家认为失眠的病机与心、肝、脾、肾有关,主要表现为肝火扰心、心脾两虚、心肾不交、痰热扰心等。失眠与焦虑存在共同的病理生理机制,且易于“共病”[10],治疗上应重视“同治”原则。田建辉主任医师治疗肿瘤相关性失眠时,主要从心、肝、脾、肾论治,重视情志治疗,辨病与辨证相结合,重视核心病机,以调肝为核心[11]。田建辉主任医师在调神治癌的同时,认为心神失用、肝失疏泄也是发病的重要病机,治则为补虚泻实、调和阴阳、形神兼顾[7]。如田建辉主任医师在治疗肿瘤相关性失眠时认为首先要从心论治,注重调神和辨证论治。在肿瘤病情发展过程中,正邪交争,虚实夹杂,如偏虚多表现为阴血不足,实证多表现为肝郁化火、食滞痰扰、胃腑不和等,故临床上肝火偏旺可用龙胆泻肝汤,胆郁痰扰可用柴胡龙骨牡蛎汤,胃不和可用半夏秫米汤,心阳虚可用桂枝甘草龙骨牡蛎汤等,同时注重对患者情绪的疏导,用语言调节患者的“神”,方能事半功倍。

在临床治疗中,应注意扶正与祛邪的辩证关系,固护正气与攻癌祛邪须有机结合,且适度攻伐有助于正气的恢复[12],此为调形。临床上,肿瘤发病常并发睡眠及精神状态失常[13]。肿瘤相关性失眠的病机主要是正虚伏毒、心神不安,通过调畅气机和改善患者情志,能有效缓解肿瘤相关性失眠,此为调气。«胎息经»提到:“神为气子,气为神母,神气相逐,如形与影。”故神、气密切相连,而肿瘤相关性失眠的发生是神乱的表现,«灵枢·天年»曰:“失神者死,得神者生。”田建辉主任医师治疗时尤其注重神机的调护,在此基础上总结了6种治法,包括认知行为疗法、药石治疗、守神顺时以调神、导引运动调神、针灸推拿调神、心理疏导,此为调神[7],故治疗期间注重形气神同调,方能取效。

2.2 结合经方、时方治疗失眠 田建辉主任医师擅长运用经方、时方治疗肿瘤相关性失眠。常用方剂有半夏秫米汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝龙骨牡蛎汤、酸枣仁汤、黄连阿胶汤、栀子豉汤,时方有温胆汤、交泰丸、龙胆泻肝汤等。其表现与正虚伏毒、心神不安密切相关。

(1)经方治疗失眠 «灵枢·邪客»中记载半夏秫米汤治疗失眠,能有效调和阴阳。半夏泻心汤治疗失眠基于“胃不和则卧不安”理论,源自«素问·逆调论»:“阳明者胃脉也。胃者,六腑之海,其气亦下行。阳明逆,不得从其道,故不得卧也。”李东垣«脾胃论»曰:“若心生凝滞,七神离形,而脉中唯有火矣。善治斯疾者,唯在调和脾胃……盖胃中元气得舒伸故也。”论述了心神与脾胃的关系,他认为脾胃调和则心神舒畅,才能保证正常的睡眠,此与调神治疗失眠观点相似。田建辉主任医师临床喜用法半夏,一般用量为15～30 g,以化痰散结。若患者表现为长期失眠,或胃脘不适、饮食不节等,田建辉主任医师考虑其病机仍与气机失常有关,也常用此方以达到通阳降逆、通泄卫气、化痰燥湿、止呕和胃之功。

肿瘤相关性失眠的病机为心神不安,表现为气郁不畅、胸中烦闷不得眠,虽辨证有所不同,但核心病机不外乎于此,如黄连阿胶汤是治疗不寐的常用方,«伤寒论»曰:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”«医宗必读»曰:“黄连阿胶汤治温毒下利脓血,少阴烦躁,不得卧。”临床若见患者有情绪焦躁、情绪高亢、阴虚内热、心烦难寐之症,常用此方治疗。桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自«伤寒论»第118条:“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”对肿瘤相关性失眠并发心悸且证属心阳虚者可用,临床若见患者兼见烦躁、胸闷气短等症状,常佐以此方。柴胡加龙骨牡蛎汤出自«伤寒论»第107条:“伤寒八九日,下之胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”常用于肝胆郁热、痰火内扰所致心神不宁失眠者,临床若见患者出现噩梦纷纭、肝胆郁热症状,常用此方。栀子豉汤出自«伤寒论»第76条:“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊,栀子豉汤主之。”«伤寒论»第221条:“阳明病……若加温针,必怵惕烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊,舌上苔者,栀子豉汤主之。”临床见心烦懊,同时兼胸闷不适失眠者,常佐此方。酸枣仁汤出自«金匮要略»,方中重用酸枣仁,以养血补肝、宁心安神。«本草纲目»曰:“酸枣仁,甘而润,故熟用疗胆虚不得眠、烦渴虚汗之证。”患者常表现为虚烦不眠、胆怯易惊、自汗等,若患者兼有自汗、盗汗等症状,可用此方治疗失眠。肝胆互为表里,肝脏疏泄不及或太过均影响胆,且肝主谋虑,胆司决断,与情志关系较为密切。酸枣仁也是国医大师刘嘉湘先生治疗不寐之常用药,酸枣仁应用时必须打碎,用量为30～60 g。

(2)时方治疗失眠 田建辉主任医师治疗失眠时方多用交泰丸、温胆汤、柴胡温胆汤、龙胆泻肝汤等。如交泰丸源于明·韩懋«韩氏医通»,具有交通心肾、清心除烦安神的功效,是治疗心肾不交型失眠的经典名方,患者常表现为心中烦闷、腰膝酸软等。温胆汤出自«三因极一病证方论»,该方常用于胆郁痰扰型失眠。临床上若患者表现为心烦易躁、腹胀、纳呆、大便黏滞、苔厚腻等,多用该方。龙胆泻肝汤出自«医方集解»,多选用行气解郁、平肝泻火之品,并酌情配伍养血柔肝药,以防过度攻伐、耗伤肝阴,达到清泻肝火、镇心安神的功效。当患者临床表现为入睡困难,甚至彻夜难眠,情绪欠佳,口干口苦,舌红,苔黄,脉弦等,多用此方治疗。

肿瘤相关性失眠多为痰热内蕴,气机升降失常,症见胸中烦闷,烦躁不得眠。温胆汤及其变方如柴胡温胆汤为田建辉主任医师常用方,临床常用药有柴胡、龙胆、黄芩、枳壳、竹茹、赤芍、白芍、青皮、陈皮、栀子、黄连、赭石、珍珠母、礞石、朱茯神、琥珀、龟甲、龙骨、牡蛎等。田建辉主任医师临证使用龙胆剂量为3～30 g,有顿挫肝火之妙,但注意得效即减量,以防苦寒伤胃;珍珠母用量为30～120 g,若不效可加礞石,梦多用琥珀冲服,颧红多予知母、黄柏、龟甲。

3 病案举隅

患者,男,61岁,2018年10月21日因“反复入睡困难1年余”就诊。患者2017年7月于上海中山医院行右下肺癌根治术,术后病理:(右下叶)鳞癌,切缘(－),淋巴结转移(－),表皮生长因子受体、间变性淋巴瘤激酶、原癌基因1(－)。术后分期p-T2N0M0 Ib期,术后未行放化疗。术后患者出现失眠,2017年10月于华山医院就诊,每晚服用米氮平20 mg助眠,服用前每日睡眠时间为3～4 h,服用米氮平后睡眠时间增加至5～6 h,但仍易早醒,晨起精神欠佳。刻下症:形体壮实,汗出较多,纳可,二便调,夜寐差,易醒,身痒,舌淡红,苔厚,脉滑。西医诊断:右下肺鳞癌术后,p-T2N0M0 Ib期。中医诊断:癌病,气阴两虚、痰火内扰证。治法:益气养阴解毒,清热化痰,宁心安神。中药处方:北沙参15 g,太子参12 g,麦冬12 g,女贞子15 g,石见穿30 g,石上柏30 g,白花蛇舌草30 g,红豆杉9 g,浙贝母12 g,桔梗12 g,鱼腥草30 g,金荞麦30 g,金银花30 g,赤芍30 g,白茅根30 g,牡丹皮15 g,赤小豆30 g,山药15 g,胡颓子叶12 g,乌梅12 g,法半夏12 g,合欢皮15 g,黄芩片15 g,朱茯神15 g。28剂,每日1剂,水煎取200 m L,分早晚两次服用。后患者在普通门诊抄方,继服原方。中成药:消癌平片(通化金马药业集团股份有限公司,国药准字Z22022495,0.32 g/片)每次8片,每日3次,口服。

2018年12月13日二诊:口干欲饮,咽喉不利,夜寐较前好转,睡眠时间5～6 h,醒后精神较前好转,目前每晚服用米氮平减量至10 mg。大便欠畅,2～3 d一行,脉弦数,苔薄白,质红。续服消癌平片抗肿瘤,一诊中药处方去白茅根、赤小豆,加玄参30 g,苦参15 g,龙胆6 g,生地黄30 g。28剂,每日1剂,水煎取200 m L,分早晚两次服用。后患者在普通门诊抄方,继服原方。

2019年4月15日三诊:口干欲饮、咽喉不利好转,汗出较多,睡眠时间5～6 h,醒后精神较前好转,目前每晚服用米氮平10 mg。脉弦数,苔薄白,舌红。续服消癌平片抗肿瘤,二诊中药处方去北沙参、胡颓子叶、桔梗,加石斛30 g,黄连片6 g,煅龙骨30 g(先煎),糯稻根30 g,瘪桃干15 g,山萸肉15 g,龙胆增至18 g。28剂,每日1剂,水煎取200 m L,分早晚两次服用。后患者在普通门诊抄方,继服原方。

2019年9月16日四诊:睡眠时间5～7 h,醒后精神较前好转,目前每晚服用米氮平10 mg。汗出缓,脉弦数,苔薄白,舌红。上方去山药、糯稻根、瘪桃干,加柴胡9 g,枳壳12 g,栀子12 g,竹茹12 g,珍珠母60 g(先煎),干益母草30 g,龙胆用量增至27 g,赤芍用量增至45 g。28剂,每日1剂,水煎取200 m L,分早晚两次服用。后患者在普通门诊抄方,继服原方。

2020年3月9日五诊:肺癌术后两年余,全面复查无特殊情况,睡眠时间5～8 h,醒后精神较前好转,目前每晚服用米氮平7.5 mg。大便欠畅,无明显汗出。脉弦,苔薄白,舌红。口服中成药改为芪珍胶囊(宁波大昌药业有限公司,国药准字Z20010074,0.3 g/粒),每次3粒,每日3次。中药处方去鱼腥草、石斛,赤芍改为30 g,龙胆用量增至30 g,加厚朴12 g,百合15 g。28剂,每日1剂,水煎取200 m L,分早晚两次服用。后患者在普通门诊抄方,继服原方。

2020年9月14日六诊:夜寐较前好转,夜间睡眠时间7～9 h,醒后精神状态佳,目前每晚服用米氮平5 mg。脉滑数,苔薄白,舌红。续服芪珍胶囊,上方去黄连片、干益母草,加白芍15 g,赭石30 g(先煎),龙胆用量为18 g。28剂,每日1剂,水煎取200 m L,分早晚两次服用。

按语:该患者属于肺癌术后合并顽固性失眠,初始采用西药治疗,服用米氮平助眠,虽睡眠时间延长,但睡眠质量欠佳,影响其生活质量。考虑患者肺癌术后体虚,精神处于紧张状态,以失眠、心烦为主症,日久导致心火炽盛,阳不入阴,从而引起阴阳失衡,呈现一派虚火炽盛之象。结合患者舌苔、脉象,考虑为气阴两虚、痰火内扰证,因患者失眠缠绵难愈,故初诊时考虑以治疗失眠为主,兼顾抗癌。治以益气养阴解毒、清热化痰、宁心安神。予以经验方肺癌益气养阴方加半夏泻心汤加减。其中北沙参、太子参、白花蛇舌草、麦冬、女贞子、石见穿、石上柏、红豆杉为益气养阴、形神并调之要药;浙贝母、桔梗、鱼腥草、金荞麦、胡颓子叶、乌梅止咳化痰;金银花、赤芍、白茅根、牡丹皮、赤小豆清热解毒;半夏、合欢皮、黄芩、朱茯神为调神助眠之品。二诊患者夜寐好转,但口干欲饮,咽喉不利,故加生地黄、玄参、苦参清热凉血利咽。三诊患者汗出较多,肝火旺盛,加糯稻根、瘪桃干、石斛养阴止汗,山茱萸收敛固涩,黄连清热解毒,石斛滋阴除热;考虑患者脉弦、舌红,属肝阳化火,故选用龙胆清肝泻火助眠,并嘱米氮平逐步减量。四诊患者睡眠时间延长,醒后精神好转,考虑患者汗出缓,故去山药、糯稻根、瘪桃干;患者肝火较旺,故予柴胡、赤芍、枳壳、栀子、竹茹清热泻火,疏肝理气,珍珠母助眠,嘱患者米氮平逐步减量。五诊患者睡眠明显好转,米氮平再次减量,且患者术后复查无特殊情况,汗出愈。故改中成药为芪珍胶囊,以益气化瘀、清热解毒,加赤芍清热、厚朴行气。六诊患者睡眠好转,肝火已除,故予白芍养血柔肝,嘱米氮平再次减量。

该患者为肺癌术后,虽有形之瘤已除,但患病之事仍郁积心中,情绪抑郁,影响心神,心主神明,神安则寐,心神被扰,则生不寐,故肝气郁滞可导致失眠,影响患者的生活质量。该患者形体壮实,脉弦舌红,为肝火过旺之体,先后给予清肝之龙胆、黄芩,敛肝之白芍,降肝火之赭石,取得良好的疗效。定期随访中患者未见明显不良反应,睡眠质量稳步提高,经过两年的中药调理,患者肺癌术后所致失眠基本痊愈。

4 小结

目前,恶性肿瘤的治疗手段以对有形瘤体的干预为主,忽略了患者本身,故在治疗中应关注患者情绪及症状的表达,并结合疾病本身及病因病机,给予相应的治疗。因此,治疗肿瘤的过程中除注重有“形”之瘤,还需重视患瘤之人的“气”和“神”,即关注患者的情绪、思维等,在“以人为本”的前提下,结合“调神”,可能是提高患者生活质量及治疗效果的途径之一。