中药灌肠治疗慢性肾衰竭的概况*

周珊珊，胡 亮，郁丽丹

(山东省威海市中医院，山东 威海 264200)

慢性肾功能衰竭病程缠绵难愈，随着病情进展并发症增多，极大影响患者生活质量，并增加了患者经济负担。而中医药在延缓肾衰进展方面疗效显著，其中，中药灌肠经济实惠、操作简便，对慢性肾衰竭有很好的治疗效果。

1 中药灌肠的机理

1.1 中医理论

中药灌肠不仅能通腑排便，还能通过肠道吸收药物作用于局部甚至全身以起到治疗作用。早在《伤寒论》就记载张仲景用猪胆汁灌肠来治疗便秘，后世医书《外台秘要》引《近效方》记载了用樗根浓汁和粟米泔灌肠治疗痢疾。

《素问·灵兰秘典论》言：“大肠者，传道之官，变化出焉”，可见大肠有“传道、变化”的作用。大肠“传化糟粕”是对小肠“受盛化物”的承接，也是脾主运化功能的重要补充。此外，大肠生理功能的正常运行还需要胃气的通降、肺气的肃降、脾气的运化、肾气的蒸化及固摄。可见，大肠位于腹中，承上导下，是腑气升降出入的重要环节[1]。因此，中药灌肠疗法通过温阳降浊、疏调三焦、清利泻浊活血、通腑泄浊等可达到调整机体阴阳气血的功效[2]。

1.2 现代医学理论

已有文献证明，慢性肾衰竭患者疾病进展与肠道菌群紊乱、血清内毒素水平升高有密切关系[3]。首先，肾功能衰竭时出现毒素清除障碍，其中大部分扩散到肠内来过滤这些代谢废物[4]。有数据显示：尿毒症患者每天从肠道排出的毒素的比例由原来的四分之一上升到五分之四，远远多于尿液的每日排出量[5]。另外，肠道(尤其是结肠)是代谢废物产生的重要来源，被称作“肠源性内毒素”。像硫酸吲哚酸和硫酸对甲酚等连血液透析也很难清除，而邹川等[6]研究发现，通过调节肠道菌群可减少其生成。Fukagawa M等[7]在实验研究中发现，当结肠壁在炎症状态下肠黏膜屏障遭到破坏，肠道细菌以及内毒素由此进入体内，刺激宿主发生炎症反应，产生的各种炎症因子诱导肾衰竭患者体内氧化应激反应，进而促使肾小球纤维化。综上所述，减少肠源性内毒素的产生，控制甚至阻断其作用环节，可以有效延缓慢性肾衰竭的病程进展，Vaziri等[8]专门提出“慢性肾脏病-结肠轴理论”指导临床。目前，清除肠源性内毒素的方法主要有两种，一是调整肠道菌群以减少毒素产生，二是应用肠道吸附剂来带走毒素。中药灌肠可以同时达到以上两方面效果：中药灌肠既有局部治疗作用，肠黏膜直接吸收中药，起到修复病灶肠黏膜、减轻肠道炎症及调节肠道微生物的作用；中药灌肠又能增加尿毒症毒素的清除，结肠袋中灌肠药物聚集形成许多透析池，结肠黏膜是一层半渗透膜，通过物质交换实现结肠透析。

2 中药灌肠的应用时机

关于慢性肾衰竭患者开始中药灌肠的时机并无统一标准，大多数医生会根据个人经验决断。郭雅琼[9]认为，应在早期就开始中药灌肠，因为在终末期肾衰阶段中药灌肠的治疗作用并不明显。傅江[10]的临床研究证实了这点，他根据慢性肾衰竭分期进行分组并予以中药灌肠治疗，发现衰竭期有效率88.5 %，尿毒症期有效率62.5 %，差异有统计学意义。康萍[11]对60例慢性肾功能不全患者进行中药保留灌肠，每晚1次，4周后发现代偿期及氮质血症期患者的血尿素氮、肌酐较前明显降低，胃肠道症状明显改善，而对终末期尿毒症患者的临床症状及肾功能指标改善不明显。而杜华等[12]在血液透析联合中药灌肠治疗维持性血液透析患者疗效的Meta分析中指出：血液透析联合中药灌肠能在保证透析充分性的基础上延长患者透析间隔时间。陈坚等[13]则认为，中药灌肠在排便次数为≤1次/d的慢性肾衰竭患者中的疗效更为理想。由此可见，中药灌肠可以贯穿于慢性肾衰竭各期治疗。

3 中药灌肠方药的组成及疗效

中药灌肠方多为各科室的经验方，常选用通腑泄浊、清热解毒、活血利湿、益气补中类的中药。王岚等[14]通过Meta分析发现，根据运用频次的高低，灌肠方药中排在第一位的是大黄，其次是牡蛎、蒲公英。

高雅楠[15]临床观察100例慢性肾衰竭患者，对照组予以常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加中药灌肠(药物组成：大黄、蒲公英、牡蛎等)，2周后治疗组总有效率为94.0 %，观察组总有效率为78.0 %，而且治疗组肾功能改善明显优于对照组。刘晶[16]应用健脾益肾泄浊汤(药物组成：大黄30 g、黄芪30 g、煅牡蛎30 g、丹参30 g、白花蛇舌草30 g)灌肠治疗慢性肾衰竭脾虚湿浊证患者，有效率为92.5 %，并可改善患者肾功能及钙磷代谢水平。黄平[17]应用自拟方[生大黄30 g(后下)、煅牡蛎30 g、蒲公英30 g、黄柏30 g、丹参30 g]治疗慢性肾衰竭患者有效率为90 %。吴智鹏等[18]研究发现，在西医治疗基础上合用大黄龙骨牡蛎汤(大黄、蒲公英、煅龙骨、煅牡蛎、丹参各30 g，六月雪、土茯苓各20 g，附子15 g)灌肠，能够改善慢性肾衰竭脾肾气虚证患者肾功能、改善临床症状。

同一组方的不同浓度治疗效果也不同。周英婷等[19]对益肾泄浊方[药物组成：生大黄20 g(后下)、生牡蛎60 g、六月雪60 g、槐花60 g、蒲公英60 g、土茯苓30 g、白花蛇舌草60 g、枳壳30 g]不同浓度的疗效进行了对比，结果显示：高浓度组总有效率为93.33 %，而低浓度组总有效率为66.67 %，差异有统计学意义。

另外，有人在灌肠液中加入“药用炭粉”来提高灌肠疗效。卢祖礼[20]进行了相关研究，将10片“药用炭片”研末后加入肾衰灌肠液(制大黄、制附片、煅牡蛎、蒲公英、炙黄芪、丹参、当归、红景天、六月雪、煨木香等)进行保留灌肠，在降低血肌酐、尿素氮方面明显优于对照组。

4 中药灌肠的操作要点

张晶[21]的临床研究表明灌肠药液在肠道内保留时间与疗效成正比。许文艳等[22]在患者完成结肠透析、排空肠道后，经透析机向其肠道内注入中药灌肠液，发现药液可以在肠道内保留40 min～60 min。另外，灌肠保留时间与插管深度有关。刘红燕等[23]为了延长灌肠保留时间在常规操作基础上做了改进：使用一次性吸痰管代替肛管，指导患者左侧卧位、臀部抬高10 cm，插入深度为20 cm～25 cm，保持灌肠液液面距离肛门20 cm～30 cm，以每分钟60滴～80滴的速度滴入30 min，发现中药保留时间可延长至90 min以上。

对于中药灌肠时间的选择，荆文华等[24]认为，应在患者排便后进行灌肠，可以减少药液刺激肠道而产生的便意感，从而延长保留时间。古人言“祛邪当乘经气最旺之时”。王艳等[25]根据子午流注理论，酉时气血流注肾经，此时肾经旺，是预防肾病的最佳时期，因此选择酉时对慢性肾衰竭患者进行中药保留灌肠，发现可延长保留时间并且可以提高疗效。程静华等[26]则认为卯时大肠经最为活跃，故卯时中药灌肠效果较好。

5 讨论与展望

综上所述，中药保留灌肠是在中医学理论基础上结合现代医学理论逐步发展及完善的中医特色疗法，具有操作简单、成本低廉、安全等优点，故可以在临床上推广使用。目前文献中展现的灌肠方剂种类较多，临床研究设计在随机、双盲、随访等方面存在缺陷[27]，多合并口服中药、静脉注射中药制剂或其他中医外治法等影响研究评价的因素。在今后的研究中，希望将各类灌肠方进行对比研究，选出疗效确切的最佳方剂，尽量选择开展多中心、大样本、随机临床对照研究，并增加观察除肾功能等常规指标外的其他相关指标，以更好地指导临床用药。