平均血小板体积和中性粒细胞百分比的变异系数预测脓毒症患者治疗30 d全因死亡的价值*

李 丹，石 岩，杨海晨，付 婧，葛文汉

江苏省淮安市第二人民医院急诊与重症医学科，江苏淮安 223002

脓毒症仍然是重症监护室内死亡的主要疾病之一，主要是由宿主对病原菌感染反应失调引起的器官功能障碍。尽管有严格的抗菌药物应用策略和多种对症支持治疗技术(如床旁机械通气和肾脏替代治疗)，脓毒症的院内病死率仍然较高，为30%～65%，是世界范围内死亡和危重疾病的主要原因之一[1-2]。早期准确评估疾病进程和严重程度是提出更恰当的干预策略以及改善患者生存预后的关键途径。临床评估疾病严重程度的评分系统主要有急性生理与慢性健康状况Ⅱ(APACHEⅡ)评分和序贯器官衰竭(SOFA)评分等，但这些评分系统存在参考项目多、动态变化不敏感等缺点[3]。一些生化指标也逐渐被证实与脓毒症的发生和发展有关。如血小板平均体积(MPV)和中性粒细胞百分率(NEU%)可直接从血常规中获得，计算其变异性如标准差(s)或变异系数(CV)，s是测量值与平均值的差异程度，CV是s和平均值之间的比率[4-5]。本研究主要探讨MPV和NEU%的CV预测脓毒症患者治疗30 d全因死亡的应用价值，为临床寻找更灵敏的生物标志物。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性选取2018年1月至2020年3月本院收治的确诊脓毒症患者共112例，根据治疗30 d生存结局分为存活组和死亡组。

纳入标准：(1)年龄大于18岁；(2)符合脓毒症的诊断标准[6]；(3)发病72 h内入院，接受正规的临床治疗；(4)入院48 h内获得研究需要的各生化指标；(5)临床资料完整。排除标准：(1)对抗菌药物耐药；(2)外院转入；(3)合并恶性肿瘤、严重肝肾功能障碍、服用免疫抑制剂；(4)中途要求放弃治疗。患者和监护人对本研究知情同意。

1.2方法 所有患者入院后积极完成各项影像学和生化指标检测，综合评估病情严重程度，参照指南[6]推荐进行恰当的临床干预。主要包括维持生命体征稳定、血管活性药物应用、机械通气和肾脏替代治疗，血培养检测细菌种类和筛选敏感抗菌药物等。

收集所有入组患者的临床资料和生化指标结果。临床资料包括患者性别、年龄、体质量指数(BMI)、外科手术比例、感染部位分布、APACHEⅡ评分、SOFA评分、血管活性药物使用、机械通气和肾脏替代治疗。其中APACHEⅡ评分和SOFA评分采用入院后24 h内的最低值评估疾病严重程度。感染部位分为呼吸系统、腹腔、泌尿系统、多发部位及其他部位。生化指标包括白细胞计数、血细胞比容、MPV-CV、NEU%-CV、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、清蛋白、总胆红素、尿素氮(BUN)、血肌酐、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、脑利钠肽前体(pro-BNP)、降钙素原(PCT)和血乳酸。MPV-CV和NEU%-CV根据住院期间血常规检查得出每日MPV和NEU%值进行计算，应用CV可减轻MPV和NEU%平均值对变异性的影响。

2 结 果

2.1两组患者一般临床资料比较 112例患者治疗30 d共死亡32例，存活80例，病死率为28.6%(32/112)。与存活组相比，死亡组APACHEⅡ评分和SOFA评分均升高(P<0.05)，机械通气率增加(P<0.05)，其他指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般临床资料的比较

组别nAPACHEⅡ评分(x±s,分)SOFA评分(x±s,分)使用血管活性药物[n(%)]机械通气[n(%)]肾脏替代治疗[n(%)]存活组8016.5±3.27.6±1.535(43.8)33(41.3)39(48.8)死亡组3219.8±3.69.5±1.914(43.8)21(65.6)18(56.3)χ2或t5.3265.9580.0005.4390.514P0.0050.0021.0000.0200.473

2.2两组血生化指标的比较 死亡组MPV-CV和NEU%-CV比存活组升高(P<0.05)，其他生化指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组血生化指标的比较

组别n清蛋白(g/L)总胆红素(μmol/L)BUN(mmol/L)血肌酐(μmol/L)TT(s)APTT(s)存活组8026.9±3.538.5±6.514.5±2.6162.3±35.416.5±3.245.8±9.6死亡组3225.8±3.240.9±8.215.2±3.1168.9±45.717.4±3.947.7±10.2t0.6481.5260.5891.2320.4580.854P0.3520.0980.5120.2080.6230.263

组别nPT(s)FIB(g/L)pro-BNP(pg/mL)PCT(ng/mL)血乳酸(mmol/L)存活组8017.4±1.94.6±1.15 689±1 02515.8±2.63.3±0.6死亡组3218.2±2.64.9±1.35 749±1 65316.6±2.93.9±0.8t0.5690.3582.1240.9580.825P0.4270.7240.0850.1720.263

2.3治疗30 d全因死亡的危险因素分析 将所有患者的临床资料和生化指标作为筛选因素，生存结局(死亡)作为结果纳入Logistic回归模型。所有患者的APACHEⅡ评分、MPV-CV、NEU%-CV均值分别为18分、25%、38%，以此分层。自变量赋值：APACHEⅡ评分(<18分=0，≥18分=1)，SOFA评分(<8分=0，≥8分=1)，机械通气(否=0，是=1)，MPV-CV(<25%=0，≥25%=1)，NEU%-CV(<38%=0，≥38%=1)。分析显示，APACHEⅡ≥18分和SOFA评分≥8分、MPV-CV≥25%、NEU%-CV≥38%和机械通气是脓毒症患者治疗30 d全因死亡的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 脓毒症患者治疗30 d全因死亡的危险因素分析

2.4MPV-CV和NEU%-CV预测脓毒症患者30 d全因死亡的效能 将MPV-CV和NEU%-CV作为诊断指标，治疗30 d全因死亡作为诊断结果，纳入ROC曲线分析显示，MPV-CV和NEU%-CV预测患者治疗30 d全因死亡的AUC值分别为0.821和0.839(P<0.05)。见表4和图1。

表4 MPV-CV和NEU%-CV预测脓毒症患者治疗30 d全因死亡的效能

图1 ROC曲线分析MPV-CV和NEU%-CV预测脓毒症患者30 d全因死亡的效能

3 讨 论

脓毒症的主要发生机制是病原菌诱导机体产生紊乱的炎症反应，进而出现多器官功能障碍。目前尚没有治疗脓毒症特效的药物，仍以抗感染和对症支持治疗为主，因此，早期识别脓毒血症高危患者，预测疾病进程对指导临床及时阻断疾病进展，改善预后具有十分重要的临床意义。通过筛选血清生化指标具有来源简便、经济的优点，同时血清生化指标的改变往往是脓毒症发生的预警，因此，客观上具有理论可行性。

本研究结果显示，脓毒症患者治疗30 d全因死亡率高达28.6%。院内死亡是脓毒症预后不良的直接体现，疾病往往进展快、变化急[7]，要求具有灵敏度和准确度较高的生物标志物来反映疾病的进程和评估临床疗效。MPV和NEU%是血常规最常见的两个指标，但易受治疗的影响，因此，本研究采用MPV-CV和NEU%-CV降低了指标的变异性，能够更恰当反映指标在一定时间内(如1 d)的稳定情况。MPV主要描述血小板的平均大小，是血小板功能的重要标志物。MPV被证实与感染性疾病(包括败血症)的临床预后相关[8-9]。MPV在一定程度上与血小板计数呈负相关，在脓毒症患者中MPV升高往往伴随血小板计数下降，继而增加出血风险[10-11]。脓毒症患者不成熟血小板生成增加或者血小板破坏增加，导致MPV增大[12]。血小板与机体的止血和凝血功能有关，较大体积的血小板有更多的颗粒和受体，提示血小板活性更强[13-14]。本研究结果显示，与存活组相比，死亡组APACHEⅡ评分和SOFA评分升高，机械通气率增加，MPV-CV和NEU%-CV升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。本研究也证实脓毒症患者MPV-CV和NEU%-CV升高。中性粒细胞在机体对感染的炎症反应中扮演重要角色，是天然免疫系统中宿主防御的关键细胞成分[15]。但同时，在脓毒症后期中性粒细胞同样促进败血症的进展，并导致器官衰竭[16-17]。前期已经有多数研究证实MPV和NEU%在诊断脓毒症以及判断预后中有较好的效能，但本研究揭示了MPV-CV和NEU%-CV同样与脓毒症的短期预后密切相关，优点是MPV-CV和NEU%-CV较传统MPV和NEU%的稳定性更好，不易受机体内环境变化的干扰[18]。此外，本研究同样提示，APACHEⅡ评分、SOFA评分升高及机械通气的应用也是脓毒症预后不良的重要因素。这与既往研究结果一致[19]。

最后，本研究Logistic回归分析显示，APACHEⅡ评分≥18分、SOFA评分≥8分、MPV-CV≥25%、NEU%-CV≥38%和机械通气是脓毒症患者治疗30 d全因死亡的危险因素(P<0.05)。ROC曲线分析显示，MPV-CV和NEU%-CV预测脓毒症患者治疗30 d全因死亡的AUC分别为0.821和0.839(P<0.05)。提示了MPV-CV和NEU%-CV与脓毒症患者治疗30 d全因死亡密切相关，有助于临床早期识别预后不良患者，并且可通过每日采集的血标本进行定量计算，临床应用起来更方便，无须更多指标[20]。

综上所述，MPV-CV和NEU%-CV升高与脓毒症患者治疗30 d全因死亡有关，有较好的预测效能，可作为临床评估脓毒症患者短期生存预后的重要指标。本研究不足是样本量有限，是否存在灵敏度和准确度更高的血清生化指标还需要进一步探索。