“三步五法”推拿结合稳定肌训练治疗神经根型颈椎病临床疗效观察

陈德生，沈杰，柯丽，宣以道，陈和木

1 中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院 安徽合肥 230031

2 安徽医科大学第一附属医院 安徽合肥 230022

神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）是在颈椎间盘退变的基础上，诸多原因累及颈脊神经根所致的疾病，临床表现为颈肩臂部疼痛、手指麻木无力以及关节活动受限等症状[1][2]。近年来，由于现代社会生活节奏的不断加快、就业和工作压力的不断增加、电脑及手机等电子产品的广泛普及使用，CSR发病率逐年上升且年轻化趋势愈发明显。据流行病学调查显示，颈椎病患病率约为3.8%～17.6%，其中CSR患者约占50%～60%[3]，不同程度地影响患者日常生活活动和工作能力。祖国医学认为，CSR病机是肝肾不足、督脉空虚、筋骨失养为本，风寒湿邪痹阻经络、气滞血瘀为标[4]。CSR康复可根据病程长短、病情急慢选择相应治疗手段，大部分患者考虑首选推拿、牵引和稳定肌训练等保守治疗，其中推拿通过结合患者症状体征、病因病机来辨证施治。三步五法推拿手法就是基于中医理论基础之上形成的一套行之有效的治疗方法，具有经济、方便、安全等特点，患者依从性较高[5]。而稳定肌训练主要针对颈项部肌群来进行，肌力增强的同时本体感觉也有改善，颈部血液循环和软组织新陈代谢随之加快，继而颈椎稳定性与协调性增加，颈椎运动功能达到改善，神经受刺激症状将不同程度的减轻[6-7]。阅读文献，两种方法联合治疗CSR的相关报道较少，因此本研究将三步五法推拿结合稳定肌训练应用于CSR治疗中，旨在为临床治疗提供一条思路，现报道如下。

资料与方法

1 临床资料

选取2018年10月-2021年10月我院收治的60例CSR患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合2015年中华外科杂志《神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识》中诊断标准[8]：临床症状有神经根受压表现，臂丛牵拉试验或压颈试验阳性；X线及CT提示有椎体后缘骨质增生、椎间孔狭窄，或者MRI提示有神经根受压征象。（2）年龄20～60岁；（3）签写知情同意书。排除标准：（1）脏器功能障碍者；（2）曾接受过糖皮质激素治疗者；（3）重度骨质疏松者；（4）颈部外伤史。经我院医学伦理委员会批准，采用随机数字法分为对照组和观察组各30例。两组一般资料比较无差异（P＞0.05），可比较。见表1。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予稳定肌训练治疗：①在颈部处于中立位时，轻轻内收下颌，使颈椎向前屈曲10°～20°，左右双手手指在头后互相交叉紧握，并向前按压后枕部。在维持头颈部不动的前提下颈部持续发力，使后枕部和双手互相对抗，持续前后对抗用力，持续5min；②参照前述动作，在维持头颈部不动的前提下将手放于前额处，手与头互相用力对抗，持续5min，锻炼颈部向前的肌肉力量。③参照①的操作，在维持头颈部不动的前提下，将手置于太阳穴和头，手与头互相持续用力对抗，训练颈侧方肌力，持续5min。每天早晚各进行一次训练，每次包括以上三个动作，每周5次。嘱咐患者循序渐进，持之以恒，以颈部酸热、疼痛未加重为度，2周为一疗程。

2.2 观察组 在对照组基础上给予“三步五法”推拿治疗。第一步：调肝脾肾，理筋骨肉。第一法：疏通肝脾肾三经法。取仰卧位，站在患者脚端，操作：①肝经：以大拇指循经推按太冲穴至中封穴之间肝经，共30次，可配合耸肩放松。②脾经：以大拇指循经推按三阴交穴至阴陵泉穴间脾经，共30次，可配合头部左右旋转。③肾经：以大拇指循经推按患者然谷穴至太溪穴间肾经，共30次，可配合头部前后屈伸。以上均以皮肤潮红、微热、酸胀为度。 第二法： 调理肝脾肾三脏法。侧卧位，患侧朝上，站在患者侧旁，操作：①肝脏：一手大拇指点按肝俞穴，另一手以掌心按压期门穴，持续1min。②脾脏：一手大拇指点按脾俞穴，另一手以掌心按压章门穴，持续1min。③肾脏：一手大拇指点按肾俞穴，另一手以掌心按压京门穴，持续1min。以上均以局部微热为佳。

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第二步：通调督脉，振奋阳气。第三法：疏通颈部经络法。俯卧位，站在患者头端，操作：①督脉：以大拇指循经推按百会穴至至阳穴之间的督脉，反复共30次。②夹脊穴：以大拇指循经推按患者哑门穴至大椎穴之间督脉两侧的一脊穴，各30次。③胆经：以大拇指循经推按风池穴至肩井穴的两侧胆经，各30次。以上均以皮肤潮红、微热、酸胀为度。第四法：通督强脊点穴法。俯卧位，站在患者头端，具体操作：以大拇指指端按顺序分别点按百会、哑门穴、大椎穴、至阳穴、命门穴、腰阳关穴，每穴0.5～1min，并以虚掌轻拍以上位，以局部发热、酸胀为度。

第三步：拔伸整复，滑利关节。第五法：颈椎复式间歇拔伸法。操作：仰卧位，头顶与床齐平，坐于头前，放松颈项肌肉、韧带 ，双手掌交叉托牢枕颈部，食指扶住病变颈部节段，两掌根尺侧部夹住耳后乳突，将颈部先向上托起，使颈椎处于微微后伸状态， 再纵向拔伸，力度以身体不移动为度后停留30s，再缓缓放松，间歇休息5s为次，持续拔伸时可做左右旋转活动，旋转角度以15°为宜。间歇时以双手放于项部4指在颈椎作轻度揉法。可在前屈15°及后伸15°下操作此手法，反复3～5遍，1次/d，每周5次，2周为1个疗程。

3 观察指标

3.1 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[9]：显效：症状消失，肢体功能恢复正常，肌力恢复正常，症状评分减少≥70%；有效：症状和肌力有所改善，症状评分减少≥30%；无效：症状无变化甚至加重。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

3.2 症状评分 根据《中药新药临床研究指导原则》，按症状严重程度分为无、轻、中、重度，分别记为0、1、2、3分。

3.3 疼痛程度和颈椎功能 于治疗前和治疗后2周采用视觉模拟评分量表（VAS）评估疼痛程度[10]，满分10分，无痛0分，轻度疼痛1～4分，中度疼痛5～6分，重度疼痛7～10分。采用颈椎功能障碍指数（NDI）评估颈椎功能[11]，10个条目，分为颈部疼痛相关条目和日常生活能力条目，每个条目0～5分，分值越高症状越严重。

3.4 颈椎关节活动度 测量时患者取坐位，颈部处于自然垂直和下颌内敛状态，使用量角器测量后伸度、前屈度、旋转度。

3.5 椎动脉血流动力学指标 使用TDS-9900型彩色经颅多普勒超声诊断仪监测TMFV、PSV、PI、RI。

4 统计学处理

结 果

1 两组临床疗效比较

观察组治疗有效率高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床疗效比较[n/（%）]

2 两组症状评分比较

治疗前两组症状评分比较均无显著差异（P＞0.05），治疗后观察组肩颈背痛、颈肌肉痛、上肢麻木评分低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组症状评分比较 （±s±s）

3 两组VAS评分、NDI评分比较

治疗前两组VAS评分、NDI评分比较均无显著差异（P＞0.05），治疗后观察组VAS、NDI评分低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组VAS评分、NDI评分比较（±s±s）

4 两组颈椎关节活动度比较

治疗前两组颈椎关节活动度比较均无显著差异（P＞0.05），治疗后观察组后伸度、前屈度、旋转度高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组颈椎关节活动度比较 （±s±s）

5 两组椎动脉血流动力学指标比较

治疗前两组椎动脉血流动力学指标比较均无显著差异（P＞0.05），治疗后观察组TMFV、PSV高于对照组，PI、RI低于对照组（P＜0.05）。见表6。

表6 两组椎动脉血流动力学指标比较 （±s±s）

讨 论

颈椎病是常见病和多发病，临床分为五型，CSR是其中一型，发病率最高；其乃由于颈椎间盘退行性改变，继发引起颈椎生理曲度变化，颈椎的不稳定、椎间孔狭窄等原因会压迫神经根，颈椎的软组织痉挛、无菌性炎症等因素也会压迫和刺激神经根，从而产生相应的症状和体征[12]。祖国医学则认为，CSR属骨痹范畴，以颈肩痛、麻木为主，与患处经络受损有关，使得经络气血阻滞；外邪是发病的外因，导致气血堵塞，经络阻滞，不通则痛；肝肾亏虚，筋骨亏是发病内因，不荣则痛[13-14]。

“三步五法”推拿是福建省康复医院王诗忠主任医师治疗CSR的推拿手法，从中医整体观的角度出发，应用中医经络理论，通过调理肝脾肾三经的推按来疏通经络，通过腧募穴的点调理脏腑，按揉筋骨来疏理肢节；通过脊柱拔伸法疏通督脉，因此整套手法主要以“通督脉，强脊柱，扶阳气”为主，直接作用于病变经络，促进血液循环，缓解组织缺血，促进局部代谢，减少有毒代谢物和炎症对神经刺激；且通过局部弹拨、点揉手法刺激可剥离粘连，减轻肌肉痉挛，缓解压迫，进而改善颈椎病症状，巩固人体正气。仲卫红等研究表明，“三步五法”推拿可改善颈型颈椎病颈椎活动功能，增强颈椎的稳定性[15-16]。而颈椎病的发生会导致稳定肌群的肌力减弱，使肌肉和韧带弹性降低，削弱了对颈椎的保护作用，进而加重颈椎病严重程度，形成恶性循环，因此加强对稳定肌的训练对于颈椎功能恢复意义重大[17]。稳定肌训练可使颈部肌肉收缩加强，局部血液循环加快，同时可以调整颈部软组织间关系，有利于颈部活动功能恢复正常，增强颈椎稳定性，持之以恒规范的稳定肌训练对巩固疗效和预防颈椎病复发具有重要意义[18]。临床研究证实，推拿手法联合后期训练疗效更好[19]。

本研究结果显示，观察组治疗有效率高于对照组（93.33%vs70.00%），说明“三步五法”推拿结合稳定肌训练治疗CSR的临床疗效显著，其机制与缓解肩颈部疼痛和改善颈椎功能障碍、颈椎关节活动度和椎动脉血流有关。且治疗后观察组肩颈背痛、颈肌肉痛、上肢麻木评分低于对照组，提示“三步五法”推拿结合稳定肌训练可缓解CSR患者临床症状，“三步五法”推拿和稳定肌训练能够让韧带、肌肉和神经等软组织恢复正常功能位置，从而恢复脊柱的力学平衡，让软组织“松而不痛”，进而消除症状和体征。同时本研究结果数据显示，治疗后观察组VAS、NDI评分低于对照组，与于志国等[20]研究结果相符，说明“三步五法”推拿结合稳定肌训练可有效缓解肩颈部疼痛和改善颈椎功能障碍，分析其可能机制与调控椎间盘细胞外基质系统而延缓椎间盘病变，降低血液P物质，进而提高痛阀，减轻颈部疼痛；而稳定肌训练通过对稳定肌的训练，可改善颈部功能，促进颈部肌肉放松，增加颈部肌肉力量，进而改善颈部功能障碍[21]。另外研究结果还提示，治疗后观察组后伸度、前屈度、旋转度高于对照组，提示“三步五法”推拿结合稳定肌训练可改善颈椎关节活动度，考虑与改善颈部功能障碍有关；治疗后观察组TMFV、PSV高于对照组，PI、RI低于对照组，提示“三步五法”推拿结合稳定肌训练可促进椎动脉血液循环，通过点压穴位和稳定肌训练，可放松颈部肌群，刺激颈丛神经，激发经气，气致病所，力专而效宏，达到疏通经络，调理气血，改善局部血液循环。

综上所述，“三步五法”推拿结合稳定肌训练可有效缓解CSR患者肩颈部疼痛，改善颈椎功能障碍、颈椎关节活动度，促进椎动脉血液循环。本研究不足之处在于纳入样本量较少，且未进行随访，下一步将扩大样本量，并进行长期随访，从而为临床治疗CSR提供一个新的有效的联合治疗方法。