北京某公立三甲医院多院区学科布局难点及管理对策

■ 李 笠 汪 蓓

多院区医院（也称一院多区医院）是指以资本或长期的经营管理权等为纽带建立的拥有两个及以上院区的医院[1]。2022年国家卫生健康委发布了《关于印发医疗机构设置规划指导原则（2021-2025年）的通知》，“通知”对多院区医院进行了更为明确的界定：公立医院“分院区”是指公立医院在原有院区（主院区）以外的其他地址，以新设或者并购等方式设立的，具有一定床位规模的院区。分院区属于非独立法人，其人、财、物等资产全部归主院区所有。公立医院举办的基层医疗服务延伸点、门诊部、未设置床位的健康体检中心等，以及医联体、医院托管、合作举办、协议合作、对口支援等合作医疗机构不属于分院区。多院区医院各院区间由于所在地域不同，各院区学科布局可能多有差异，多院区学科设置是多院区同质化的又一重要影响因素[2]。如何进行科学合理的学科布局调整，对于医院承担区域医疗服务，满足患者就医需求，以及学科建设和发展起到至关重要的作用。本研究以拥有3个院区的北京市某公立三甲医院（以下简称案例医院）为例，探讨如何科学设定各院区的学科，助力多院区医院高质量发展。

1 多院区医院学科设置难点

1.1 服务人群不同

医院新院区的设置多为服务所在区域内居民或配套市政建设服务所需，满足区域内患者就医需求是新院区科室布局首先要考虑。因此，在学科设置、病床安排、技术力量投入上，优先考虑附近居民对常见病及多发病救治的需要，还是优先考虑对本院区优势学科进行扩增，是医院管理者需要首先考虑的。

1.2 院区面积不同

多院区布局时，老院区多数地处城中心区附近，面积狭小，建设时间久远，设计落后，基础设施薄弱，改造难度大。新院区多数远离城中心区，但空间宽敞，设计更现代化，装饰和装修符合当下审美和习惯。空间面积的不同，对于学科的布局设置有较大的影响，特别是在建筑面积、楼层、比邻关系、通道管理等方面有准入要求的各学科，院区空间所限将制约学科布局与建设。

1.3 院区地理位置和交通影响

近年来，依托大型公立医院在新开发区、城市郊区、新城区等卫生资源短缺地区新建分院，多院区医院建设蓬勃发展，规模不断扩大[3]。多院区布局多数为在原有老院区建设基础上进行的院区扩增，新院区所处位置相对城中心区较远。对于本市内的居民，在常见病慢性病的就医选择上，多数在选择医院前要考虑医院与居家之间的距离、交通方式是否便利、医院整体综合实力水平。对于外地来京就医患者，医院口碑、品牌效应以及专科声誉是决定患者选择医院的最主要因素。外地就医患者由于就医过程涉及数日，故而多数考虑在医院附近选择旅馆住宿，医院与暂住地间交通方式或者距离并不是首选考虑。

1.4 行政管理要求

布局不同院区时，首先考虑的是学科如何调整。一般综合性医院从医疗功能安排上分为门诊、急诊和病房三部分。从科室属性角度分为临床科室和医技等平台科室。其中，急诊科、发热门诊、肠道门诊、妇产科、儿科、核医学科、放疗科、体检中心等科室的设置上，因为涉及到政策法规、空间面积、人员配置、通道管理、疫情防控等方面的要求，更需要医院管理部门在决策前进行充分论证。

2 多院区学科布局管理实践

2.1 学科布局前进行充分调研论证

案例医院第二院区建设在五环以北的大型居住区内，于2007年开始动工建设，于2013年投入使用。基于“名院办分院”的指导思想，作为大型居住区内配套民生建设之一，目的是方便辖区内居民，减少居民因就医需要往返市内和居住区间的奔波。医院服务人群的定位是医院学科布局的重要指导思想。综合医院门诊科室的设置一般会比较齐全，病房的安排会根据院区床位数量、就医需求进行调整。案例医院在进行科室布局安排前，首先从属地卫生行政管理部门处了解区域内医院分布、病种排序；其次，多次走访周边社区卫生服务中心、周边小区居委会并与居民代表座谈，了解就医需求。最终将医院学科定位在以接诊内科、外科、妇产科、五官科、儿科等疾病为主体的科室，侧重在能满足附近居民常见病多发病诊治，同时配备重症医学科、血液透析，开通心脑血管疾病救治绿色通道，使危急重症患者能就近救治，为疾病的救治争取宝贵时间。对于医院中的国家临床重点专科骨科和烧伤科的学科布局考虑上，由于科室技术力量位居全国前列，服务群体约半数患者来自京外，主要面对全国疑难病例患者的诊治，而对于新院区的医疗服务，更需要侧重于常见慢病诊治和区域内外伤患者的紧急处理。医院功能定位明确后，开始对临床科室病床数量安排进行分配，第二院区内、外、妇、儿、五官科病床数量占比75%，骨科病床数量占比18.6%，重症监护病床数量占比6.4%。

案例医院第三院区与老院区距离远，相距20公里，与第二院区距离近，相距5公里，与第二院区同样建设在五环以北的大型居住区内，于2021年投入使用。基于老院区疏解非首都功能，由城中心区向外疏解腾挪的需要，第三院区在学科布局时需要同时考虑完成指令性任务承接老院区部分科室、以及满足周边区域内居民就医需求，同时还要与第三院区的学科布局形成互补。同样是在首先确立院区功能定位后，对临床及医技科室的设置、床位安排、门诊空间进行规划。第三院区骨科病床数量占比62.9%，内、外、妇、儿、五官科病床数量占比33.8%，重症病床数量占比3.3%，形成了与第二院区不同的学科布局，在院区功能定位上，形成优势学科引领、学科间互补、学科内错位发展的模式。

3个院区由于建设时间、院区功能定位、院区面积、院区床位数、服务人群等诸多不同，最终形成了不同的学科布局特点。老院区总床位数位居第二，服务于中心城区骨科和烧伤急救患者；第二院区总床位数最少，以综合学科为主，服务区域内居民日常就医；第三院区床位最多，优势学科床位占比高，服务于全国患者，同时扩大综合科室占比，扶持学科发展，既立足于服务区域内居民又对优势学科的发展起到支撑作用。

2.2 学科布局后需适时进行调整，最大化利用院区资源保障医疗需求和学科发展

2.2.1 门诊布局调整助推学科建设。案例医院第二院区从开业运行至今，在9年的时间中多次进行学科布局调整。该院区2013年开始运行，在2015年10月，在“一对夫妇可生育两个孩子政策”的指引下，极大地带动了产科就诊群体的增加。原有门诊空间完全不能满足需求，服务能力急需提升。通过院内调整，将使用率不高的康复科诊区改造为新的妇产科诊区，面积扩大了1.4倍，诊室增加了5间。

2.2.2 急诊布局调整提高学科医疗水平。案例医院第二院区急诊空间相对狭小，由于院区总床位数所限，加之该院为辖区内知名三甲医院，患者就医离家近，在患者中口碑好，认可度高，一些需要收住院的患者经常因为需要等床而滞留在急诊输液治疗。滞留急诊患者的增加，影响了需要紧急救治患者的空间。通过院内调整，压缩行政部门办公用房，为急诊扩大使用面积近100平方米。使得急诊接诊区、抢救室、留观病房、EICU、输液区分区更加合理。

2.2.3 病房布局调整补齐学科建设短板。案例医院老院区多年来没有设置小儿内科门诊和病房，第二院区建成时由于地处大社区内，儿童多，小儿内科的建设迫在眉睫。医院首先开放儿科门诊，通过引进学科带头人、组建学科团队、人员培训、仪器设备购置，小儿内科门诊量在2021年较2020年增长50%。而儿童易发呼吸系统疾病，起病急、病情变化快是突出特点，儿童出行不便，能够就近就医是患儿家长最迫切的需要。缺少儿科病房，不仅对儿科患者救治带来不便，同时对产科新生儿管理带来隐患。利用第三院区建设的契机，将第二院区部分病房调整至第三院区，腾出的空间用于建设儿科病房。

3 实践效果

案例医院通过以上调整，三院区形成了不同的功能定位。老院区位于城中心区，充分发挥重点专科特色，承担创伤烧伤抢救中心职能，以急诊急救应急保障为主要职能，将门诊及择期住院等非首都功能尽可能疏解至第二院区和第三院区完成。第二院区与第三院区均位于五环以北的大社区内，两院区距离相聚仅5公里，第二院区以内外妇儿及五官等综合学科建设为主，主要服务区域内居民就医。第三院区床位数最多，承担了第一院区的疏解任务，在学科布局上以优势学科为主，综合学科为辅，两院区间形成学科建设互补和学科内各专业组错位发展，避免学科的重复建设。

通过上述调整，第二院区妇产科门诊量较调整前增加了10%，急诊量增长了27.9%。除了环境面积的增加，医院还在人员、设备、绩效考核等方面向学科进行了相应的投入，多方配合下，产科成为了区域内危重孕产妇救治中心，承担转会诊工作，不仅有效保障了区域内孕产妇的救治，还极大地提升了产科学科质量，使学科建设得以快速发展。调整之后，第二院区急诊科的急诊量在2021年较2018年提升了24%，急诊ICU病房的CMI值由1.53提升到1.62，极大地提升了急诊学科质量。

4 思考

多院区医院的出现是医院增强自身竞争实力的需要。医院的“分院区”一方面较高质量地满足了城市远郊居民的看病就医需求，另一方面缓解了市区主体医院就诊压力，构建了分级诊疗就医格局，降低了居民疾病经济负担[4]。“一院多区”医院管理没有固定模式，但要在技术、质量、管理等方面重视同质化管理，促进医院良性发展[5]。同质化管理的核心在于建 立一系列标准化的制度和质控体系，同时充分利用好信息系统进行重点监管，不同院区间、不同岗位人员均按照标准化进行培训并完成考核。实现同品质医疗，实质上是持续性医疗质量改进过程，需要对院区医疗服务流程、学科布局等方面进行不断探索调整[6]。各院区间的功能定位是学科布局的决定性因素。院区建设之初，在各院区功能定位上做好充分论证，院区运行之后对使用效果进行及时分析，是学科布局及学科调整的有力依据，同时也是学科建设得以可持续发展的重要环节。