基于“风、湿、瘀”理论探讨陈洪宇教授治疗特发性膜性肾病经验

丁晓宇 王曾 潘智蕙 陈洪宇

浙江中医药大学附属杭州市中医院 杭州 310007

膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是以弥漫性肾小球基底膜增厚伴上皮细胞下免疫复合物沉积为主要病理特征的一组疾病[1]，根据病因可分为特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）和继发性膜性肾病（secondary membranous nephropathy，SMN）两大类，其中病因不明者称为IMN，约占MN的75%以上[2]。临床上约70%的IMN患者表现为肾病综合征[3]，镜下血尿、高血压、肾功能损伤等亦可见。近年来IMN的发病率逐渐上升，数据显示2009 年至2018 年，IMN 的发生率从7.1%上升到22.7%[4-5]。IMN患者预后存在较大差异，约30%可于发病2年内自行缓解，但仍有约30%可能出现复发，且部分患者于发病5～15年内进展为终末期肾病，增加了患者经济负担，严重危害健康[6-7]。目前，IMN的西医治疗主要包括激素、免疫抑制剂及一般对症治疗（控制蛋白尿、利尿、降脂、抗凝等），虽然对于缓解IMN有一定效果，但存在不良反应多、停药后易复发等缺点，因此治疗存在局限性。研究证实，中医药治疗IMN有独特优势[8]，因此中医治疗IMN日益受到关注。

陈洪宇教授（以下简称陈师）是浙江中医药大学附属杭州市中医院主任中医师，杭州市中医院国家中医肾病临床重点专科主任，长期从事肾脏病的临床及教学科研工作，擅长膜性肾病、IgA肾病、糖尿病肾病等各种肾脏疾病的诊治。笔者长期跟随陈师门诊，发现其在治疗IMN上有独到之处，故将其治疗IMN的经验进行归纳总结，以期为此类疾病的诊治提供参考。

1 中医认识

受到古代诊疗手段的限制，中医并无IMN专门的病名，根据其临床特点，可将其归为“水肿”“尿浊”“虚劳”等范畴。《灵枢经·水胀》已有关于水肿的描述“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状……其水已成矣”，形象生动地描述了水肿病初起，眼睑微肿似刚睡醒，小腿和足部俱浮肿，腹部也可能胀大的临床表现。关于尿浊，《景岳全书·淋浊》云“人之五脏六腑俱各有精，然肾为藏精之府，而听命乎心……水火不交，精元失守，由是而为赤白浊之患”[9]338，提示心肾不交，水火不济，肾虚不固，可导致尿赤白浊。《素问·口问》中“中气不足，溲便为之变”的记载，提示中气不足，脾虚无以升清，精微下泄，也见尿浊。《血证论·淋浊》言“若病血而又累及于水……下而淋浊，均不能免”[10]176，则提示瘀血阻络，水湿停滞，瘀水互结于肾，肾失封藏，也可见尿浊。

2 病机分析

IMN属本虚标实之病，本虚主要指肺脾肾亏虚，标实包括风寒湿邪、瘀血、湿浊、湿热等各种病理因素。在各个病理因素中，陈师尤其重视风、湿、瘀对IMN发生发展的影响，故本文从风邪、湿浊、瘀血入手，对IMN的病机进行分析。

2.1 风邪扰肾，清扬开泻 风邪有内外风之分，外风多指外邪侵袭人体，内风与外风相对，是因体内精血亏虚，水不涵木，木少滋荣，而产生的肝风内动，当内风侵袭肾府，便易产生肾风。邪之所凑，其气必虚，对于肾府先天禀赋不足的肾病患者，感受外风后更易扰动内风，直击肾府。关于风邪致肾病，早在《素问》就有提及，“奇病论篇”谓“有病庬然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少……病生在肾，名为肾风”，说明风邪入肾，致面目浮肿，风邪内攻有力而使脉紧，伤及太少二阴，导致食少而形不瘦。“风论篇”云“肾风之状，多汗恶风，面庬然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑”，也描述了风邪入肾，易出现颜面部浮肿、腰脊痛、小便不利、肌肤发黑等症状。《素问·六节藏象论》谓“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，风邪入肾，因其性轻扬开泄，使肾封藏失司，精关不固，精微随尿而泄，故见尿浊之证。风为六淫之首，百病之长，因此风邪对于疾病的发生、发展有重要影响。

目前多认为，风邪与各种异常的免疫调节有关，而IMN作为一种自身免疫性疾病，其发病与风邪密切相关。风邪扰肾，引起或加重免疫功能异常、肾病理损害等，最终导致肾小球滤过膜受损，产生大量蛋白尿。

2.2 湿浊内扰，阻滞三焦 人体正常水液运化依赖于肺、脾（胃）、肾的共同作用，《素问·经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，说明水饮从口入胃，胃受纳腐熟，化生精气；脾主运化，为胃行其津液，上输精微于肺，肺气宣发，布散津液于周身，水液之糟粕下输膀胱，在肾之气化作用下化为尿液而排出体外。若肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利，水液代谢失调，溢于肌肤则发为水肿，正如《景岳全书》所谓：“凡水肿等证，乃脾、肺、肾三脏相干之病。”[9]258《素问·水热穴论》云“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿”，也说明肾虚失于蒸腾气化，开阖不利，水湿内留，可发为水肿。IMN患者先天之本日益亏虚，龙火难潜；后天之本化生乏源，坤土失司，三焦水停，水道困阻难通，湿浊停滞于内，外无化汗出表之路，内乏温阳化气之能，水饮内停且缠绵日久，更不易化去，故可见明显水肿。

西医认为，IMN水肿的原因包括肾小球滤过率下降、肾小管重吸收增加、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等，这些都可归结为机体正虚，尤以肾虚为主。正如上述，肺脾肾亏虚，水液失于正常转输，最终发为水肿。

2.3 瘀血阻络，血脉难通 古代医家很早就发现了“血”与“水”的联系，如《素问·调经论》曰：“瘀血不去，其水乃成。”医圣张仲景更是通过长期的临床实践，得出“血不利则为水”的论断；唐容川[10]77在《血证论》中也提到“水病而不离乎血，血病而不离乎水”。水液在体内的正常代谢依赖于气机的推动，当水饮内停，人体内的圆运动就会受到明显影响，即脾升胃降的小圆枢机不利，肺、心、肝、肾构成的大圆升降浮沉亦难续，所谓“中气如轴，四维如轮”[11]。《血证论》谓“运血者，即是气”[10]6，气机受阻后，血液正常运行亦受到影响。肾病日久，脾肾气虚，难以推动血行，湿浊困阻致使气滞而血液留于脉外，久而可见经脉瘀痹，瘀血阻络，更以肾府最为常见，离经之血又会阻碍水液的正常运行，如此反复，使瘀血难去，血脉难复。

IMN患者临床常见高脂血症，肾病理活检光镜下可见肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚，电镜提示基底膜上皮下电子致密物沉积，临床常见深静脉血栓并发症，尤以肾静脉血栓最为常见，后期可能出现肾小管纤维化、肾小球新月体形成、肾小球节段性硬化等，皆可归属于中医血瘀癥积之范畴。

3 辨证论治

基于IMN的基本病机，陈师提出了补脾益肾、祛风胜湿、利水通络、活血化瘀的基本治疗法则。根据患者不同致病因素的偏盛程度，分别选用补阳还五汤、防己黄芪汤、水陆二仙丹、复方积雪草颗粒为主方进行配伍加减。

补阳还五汤出自清代王清任之《医林改错》，有益气养血、活血通络之效。方以黄芪为君，用量更是多至四两，黄芪性甘微温，归肺、脾经，有健脾补中、益卫固表、利水消肿之效，《神农本草经》（以下简称《本经》）言其“主大风癞疾……补虚”[12]77，《汤液本草》认为黄芪可“补肾脏元气”[13]。现代研究表明，黄芪能通过抗炎、抗氧化、改善肾小球滤过、调节免疫系统、改善水钠代谢等多方面缓解肾脏疾病[14]；同时还具有降低血小板黏附率的效果，能显著缓解高脂血症，改善肾脏血流动力学，从而减少血栓形成[15]。陈师临证，常根据患者血压及蛋白尿情况，斟酌剂量，一般用生黄芪20～30 g，若见血压偏低，伴大量蛋白尿者，则酌情增黄芪量至40～50 g，或改生黄芪为炙黄芪，以增补气养血之效。方中当归、赤芍、川芎、桃仁、红花则取“桃红四物汤”之意，桃红四物汤始于《医宗金鉴》，有活血祛痰、养血调经之功，现代研究证实其具有调节血液状态、降血脂、抗氧化损伤、调节免疫等作用[16]。此外，更佐一味虫类药地龙，以血肉有情之品，增活血搜风剔络之效，且其味咸性寒入肾，可清肾中燥热。

对于风水偏盛的患者，陈师则重用防己黄芪汤。防己黄芪汤出自《金匮要略》，功能益气祛风、健脾利水。方中黄芪、防己相须为用，防己味辛苦，性寒，归膀胱、肺经，有祛风止痛、利水消肿之功，《本经》谓其“治风寒温疟，热气诸痫，除邪，利大小便”[12]74，《名医别录》称其可“疗水肿、风肿”[17]，现代药理学研究发现其有抗炎、抗纤维化、抑制免疫、解热镇痛、降血压等作用[18]。黄芪与防己二者相伍，再加白术、甘草固守中州，祛风与除湿并用，扶正与祛邪兼顾，风湿俱去，诸症自除。

对于尿浊明显者，则伍水陆二仙丹。水陆二仙丹出自《洪氏集验方》，书中称此方可“固真元，悦泽颜色”[19]。方由芡实、金樱子相伍而成，能使肾气得补，精关自固。研究发现，该方可改善尿蛋白、肾功能水平，且具有足细胞保护作用[20]。

对于瘀血症状明显的患者，则重用复方积雪草颗粒（积雪草、黄芪、制大黄、桃仁、当归），此方由国医大师王永钧教授依据“肾络瘀痹”的理论创制而成。方以积雪草为君，性寒，味苦辛，主入肝、胆、膀胱经，有清热解毒、散瘀消肿、利湿通淋的功效；更佐苦寒之大黄，取其泻下凉血解毒、逐瘀利水消肿之效，增桃仁、当归共奏活血化瘀之效；伍一味黄芪，去邪而不伤正。陈师在临床使用制大黄时，常根据患者排便情况，酌情增减，以每日解1～2次成形软便为度，一般剂量在4～6 g。现代药理学研究证实，大黄、积雪草具有抗炎、抗纤维化、降低尿素氮肌酐水平的作用[21-23]，因此对于IMN后期肾功能受损，血肌酐、血尿素氮水平升高的患者，此方也有一定的降毒素作用。

除上述几个基本方之外，陈师四诊合参，随证治之，依据不同症状进行加减。对于水肿明显，难以消复的患者，加用车前子、茯苓皮、玉米须、薏苡仁之类增强利水消肿之效；对于体质较差，易感疲乏的患者，予炒党参、仙鹤草、白术、防风等益气健脾、固护卫气；对于长期服用糖皮质激素，出现痤疮、食欲亢进、心烦少寐、口舌干燥等阴虚火旺症状的患者，则加用二至丸、麦冬、生地黄、知母等养阴清热、滋补肾阴。陈师尤其重视对瘀血的治疗，对于脉络不和、瘀而化热的患者，加丹皮、赤芍、丹参，丹皮和赤芍清热凉血、活血化瘀，二者相伍，为血分之要药，丹参亦能活血去瘀，凉血养血，有“一味丹参，功同四物”之说；对于瘀血程度稍重的患者，则加三棱、莪术这一药对，二者相须为用，增强破血行气之效；对于瘀血凝滞明显，甚至瘀而成积的患者，加用虫类药活血破癥，如虫、水蛭等，血肉有情之品破血逐瘀，去死血恶积之效更强。对于临床上瘀血征象不明显的患者，陈师也“未病先防”，佐以少量活血药，预防或减缓疾病的进展。

4 医案举隅

患者陈某，男，67岁，2021年9月13日初诊。因“发现尿检异常2年余”就诊，外院行肾活检提示“肾病综合征，膜性肾病”（具体报告未见），曾服用激素30 mg，1次/d联合环磷酰胺治疗，用量共计9.6 g，后自行停药。其后病情反复。就诊时服用雷公藤多苷60 mg，1次/d联合厄贝沙坦75 mg，1次/d。因拒绝再次使用激素，特来门诊寻求中医治疗。刻下症见：疲劳乏力，口干不欲饮，偶有腰酸，伴明显泡沫尿，大便无殊，纳寐尚安，查体双下肢轻度浮肿，舌质黯淡苔薄白，脉细弦。2021年9月3日尿常规：尿蛋白3+，尿隐血（-）；24 h尿蛋白定量2.10 g；肝肾功能：白蛋白25.9 g·L-1，肌酐、尿素氮、尿酸等均正常；血脂常规：总胆固醇5.51 mmol·L-1，其他相关指标未见明显异常；双下肢B超未见明显血栓形成，就诊时血压118/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）。西医诊断：IMN，中医诊断：水肿病、尿浊病，证属脾肾亏虚、气虚血瘀证。中医治以滋补脾肾、祛风通络、益气利水，方选补阳还五汤加减：黄芪30 g，当归10 g，川芎10 g，地龙4 g，穿山龙30 g，莪术15 g，防己15 g，积雪草30 g，茯苓皮30 g，薏苡仁15 g，车前子10 g，牛膝15 g。共14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。同时嘱其继续服用厄贝沙坦75 mg，1次/d联合雷公藤多苷20 mg，3次/d。

2021年9月28日二诊。服药2周后，患者诉近日因工作繁忙，乏力明显，腰部酸重，尿中泡沫较前增多，大便溏烂，2～3次/d，双下肢水肿较前加重。舌质黯淡，苔薄白，脉弦细。复查24 h尿蛋白定量4.24 g，白蛋白24.3 g·L-1，总胆固醇5.89 mmol·L-1，其他指标正常，血压120/75 mmHg。陈师认为其蛋白尿及水肿因劳累加重，于原方加大黄芪、防己用量，并据证候变化用药，具体如下：黄芪40 g，当归10 g，川芎10 g，地龙6 g，穿山龙30 g，莪术15 g，防己30 g，积雪草30 g，茯苓皮30 g，薏苡仁15 g，车前子10 g，牛膝15 g，玉米须6 g，石榴皮10 g。共14剂，煎服同上。

2021年10月13日三诊。服药2周后，患者腰酸乏力好转，泡沫尿减少，双下肢水肿亦有所缓解，大便1～2次/日，基本成形。舌黯苔薄白，脉弦细。复查24 h尿蛋白定量1.46 g，白蛋白27.2 g·L-1，总胆固醇6.87 mmol·L-1。陈师考虑其尿蛋白减少，但血脂水平较高，嘱其清淡健康饮食，并改方药如下：黄芪30 g，当归10 g，川芎10 g，地龙6 g，穿山龙30 g，莪术15 g，防己25 g，积雪草30 g，茯苓皮30 g，薏苡仁15 g，牛膝10 g，赤芍15 g，桃仁6 g，红花6 g，石榴皮6 g，淫羊藿10 g。共14剂，煎服同上。

其后患者规律就诊，以上方加减治疗3个月后，24 h尿蛋白定量逐渐下降至1 g左右，血清白蛋白水平维持在32 g·L-1左右，血脂水平较前有所下降。

按：该患者临床以神疲乏力、腰部酸重、泡沫尿等为主要证候，结合其舌脉及IMN病理特点，辨为脾肾亏虚、气虚血瘀证。首诊时患者双下肢轻度水肿，24 h尿蛋白定量2.10 g，故以常规补阳还五汤加减为主，加用茯苓皮、薏苡仁、车前子、牛膝以补肾利水消肿。二诊时患者因劳累，蛋白尿、水肿加重，大便次数增多，故加大防己、黄芪用量，突出防己黄芪汤祛风胜湿、利水消肿之效，更加用玉米须增强利水消肿之功，并酌加石榴皮涩肠止泻。三诊患者尿蛋白、白蛋白水平较前好转，但血脂较前升高，故陈师于前方中加入化瘀通络之品，防止病情进展，且因患者仍偶有腰酸乏力，故加入淫羊藿补益脾肾。陈师在治疗过程中攻补兼施，标本兼治，审时度势，随证加减，最终使临床症状得到缓解，辅检指标得到明显改善。同时，因雷公藤有祛风除湿、活血通络、消肿止痛之功效，可抗炎、调节免疫、减轻尿蛋白[24]，故陈师嘱患者继续服用雷公藤多苷片，以增祛风胜湿通络之功。

5 结语

近年来，IMN的发病率逐年上升，西医治疗IMN存在一定局限性，而中医治疗IMN有其独特的优势。陈师立足于中西医结合的角度，在西医治疗基础上，提出IMN“风邪扰肾，清扬开泻”“湿浊内扰，阻滞三焦”和“瘀血阻络，血脉难通”的基本病机，并提出补脾益肾、祛风胜湿、利水通络、活血化瘀的基本治疗法则。在临床诊治IMN过程中，陈师尤其重视对瘀血的治疗，根据患者瘀血轻重程度，或活血，或逐瘀，或消癥，临床治疗各类IMN患者，疗效颇佳。在方药选用上，根据患者不同致病因素的偏盛，分别以补阳还五汤、防己黄芪汤、水陆二仙丹、复方积雪草颗粒为主方进行配伍，紧扣病机，辨证论治，同时根据就诊患者各自病情，斟酌加减，体现了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的思想。陈师基于“风、湿、瘀”理论诊治IMN，辨证施治精准，临床疗效显著，其中西互参的学术思想及经验值得与同道分享。