三人四孔法在腹腔镜腹股沟疝感染补片取出术中的应用观察

田利飞，仝聪，阎立昆，王小强

三人四孔法在腹腔镜腹股沟疝感染补片取出术中的应用观察

田利飞，仝聪，阎立昆，王小强

陕西省人民医院普外一科，西安 710068

观察三人四孔法在腹腔镜腹股沟疝感染补片取出术中的应用效果。因腹腔镜腹股沟疝修补术发生补片感染而接受腹腔镜腹股沟疝感染补片取出术治疗的患者23例，根据腹壁打孔方法及手术组人数不同分为三人四孔法组（12例）及常规组（11例）。三人四孔法组采用三人四孔法（术者、第一助手、扶镜手，主操作孔、辅助操作孔、助手操作孔、观察孔）取出感染补片，常规组采用常规手术方法（术者、扶镜手，主操作孔、辅助操作孔、观察孔）取出感染补片。观察两组患者围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、术中副损伤、术后首次排气时间、术后1 d的疼痛视觉模拟（VAS）评分等。出院后随访2～63个月，观察术后并发症发生情况，包括疝复发、感染复发、肠瘘、膀胱瘘等。患者均顺利取出感染补片完成手术及随访。三人四孔法组手术时间、术中出血量均低于常规组（均<0.05）。两组术中副损伤例数、术后首次排气时间、术后1 d的VAS评分无差异（均>0.05）。两组患者在随访期内均无疝复发、感染复发、肠瘘、膀胱瘘等并发症发生。与常规手术方式相比，在腹腔镜腹股沟疝感染补片取出术中应用三人四孔法，可缩短手术时间、减少术中出血量，且不增加术后并发症。

腹腔镜手术；腹腔镜手术操作方法；腹腔镜手术路径；腹股沟疝感染补片取出术；疝修补术并发症

腹股沟疝是普通外科常见疾病，手术是治疗腹股沟疝的惟一有确切效果的途径，自1989年LICHTENSTEIN提出了无张力疝修补术的概念以来，经过多年的发展，无张力疝修补术已经成为腹股沟疝修补的主流术式，得到外科医师的广泛认可。目前腹股沟疝无张力修补手术方式众多，可分为开放及腹腔镜两大类术式，腹腔镜腹股沟疝无张力修补术因疼痛轻、恢复快、美观等特点越来越受到患者的青睐。而开放无张力疝修补术因操作简单、费用低在基层医院广泛开展。不管是腹腔镜还是开放无张力疝修补，都需要使用合成补片，合成补片的应用大大降低了腹股沟疝修补术后复发率，但是合成补片也同时带来一些补片相关并发症，其中补片感染是比较棘手的并发症，大多数情况下需要手术彻底去除补片才能治愈［1］。与开放手术相比，腹腔镜腹股沟疝修补术后补片感染发生率相对更低，为0.7%～2%［2］，但因腹腔镜腹股沟疝修补术将补片覆盖整个肌耻骨孔，位置深在且毗邻重要血管及器官，手术完整去除补片是相当困难的，目前国内学者多采用与腹腔镜腹股沟疝经腹腹膜前修补术（laparoscopic transabdominal preperitoneal repair of inguinal hernia，TAPP）相同的3孔布孔方式［3-5］，该手术难度较高，对术者要求极高。我们借鉴腹腔镜直肠癌手术的暴露技巧，采用三人手术团队共同操作，在TAPP三孔的基础上，于感染补片对侧增加一个操作孔，建立了三人四孔法，观察其在腹腔镜腹股沟疝感染补片取出术中的应用效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料选取2016年10月—2021年11月在陕西省人民医院普外一科因腹腔镜腹股沟疝修补术发生补片感染而接受腹腔镜腹股沟疝感染补片取出术治疗的患者23例。纳入标准：①年龄≥18周岁；②病史、体征、B超、造影证实为补片感染；③无下腹部其他手术史；④可耐受全麻；⑤临床资料完整。排除标准：①重要脏器疾病不能耐受全麻手术者；②精神认知功能异常、视听功能障碍等不能配合相关研究者。根据腹壁打孔方法及手术组人数不同分为三人四孔法组及常规组。三人四孔法组患者12例，男11例、女1例，年龄29～79（55.3. ± 14.8）岁，BMI（23.6 ± 1.8）kg/m2，补片感染症状发生于修补术后0.67～30（12.4 ± 11.3）个月，左侧4例、右侧7例、双侧1例，合并肠瘘2例，11例采用TAPP修补，1例采用腹腔镜完全腹膜外疝修补术（laparoscopic totally extra-peritoneal，TEP）修补。常规组患者11例，均为男性，年龄35～83（63.4 ± 14.4）岁，BMI（22.9 ± 2.2）kg/m2，补片感染症状发生于修补术后1～36（14.3 ± 13.5）个月，左侧5例，右侧6例，10例采用TAPP修补，1例采用TEP修补。两组间一般资料比较差异无统计学意义（均>0.05）。手术均由同一治疗组外科医生共同完成，研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求，研究经陕西省人民医院医学伦理委员会批准（批准文号：20160918）。

1.2腹腔镜腹股沟疝感染补片取出术手术方法所有患者术前均行腹股沟区CT、B超及泛影葡胺窦道造影检查，了解补片感染范围，确定是否存在肠瘘及膀胱瘘等；术前行窦道分泌物培养，指导抗菌药物应用。

三人四孔法组：采用气管插管全麻，术者站于患侧的对侧，第一助手、扶镜手站在患侧，建立气腹，于脐上建立10 mm观察孔，于脐水平两侧腹直肌外侧缘建立两个5 mm穿刺孔为术者辅助操作孔及助手操作孔，于感染腹股沟区对侧麦氏点或者反麦氏点建立10 mm术者主操作孔，布孔方式见图1。术者使用主操作孔、辅助操作孔，第一助手使用助手操作孔，扶镜手使用观察孔。于窦道内注入亚甲蓝，确认感染范围，置入腹腔镜探查是否存在腹股沟区粘连、是否存在肠瘘及膀胱瘘，在内环口上方2 cm切开腹膜，切开范围同TAPP。有时需要切开更大范围的腹膜，吸尽脓液，清除坏死组织。将感染补片与腹膜充分游离，因补片往往与组织粘连紧密，宜采用超声刀分离，找到补片与组织疏松位置，以此为突破口顿锐结合将补片与周围组织逐步游离开。助手与术者进行对向牵拉，保持良好张力，术者和助手可相互交替进行牵拉分离，在分离过程中注意不要损伤腹壁下血管、髂血管、膀胱、精索血管及输精管等重要结构。完整去除补片后，如果存在肠瘘，在腔镜下将肠管一并切除。切除皮肤及窦道组织后，若感染不严重一期缝合切口，若感染严重敞开切口。放置橡胶引流管于腹膜前间隙，缝合游离的腹膜瓣，将脓腔与腹腔隔离开，缝合各个穿刺器孔，术毕。

图1　三人四孔法布孔方式

常规组：采用气管插管全麻，术者站于患侧的对侧，扶镜手站在患侧，建立气腹，于脐上建立10 mm观察孔，于脐水平两侧腹直肌外侧缘建立两个5 mm穿刺孔为术者辅助操作孔及主操作孔，术者使用辅助操作孔及主操作孔，扶镜手使用观察孔，余步骤同三人四孔法组操作。

术后根据细菌药敏培养结果选用敏感抗菌药物，待引流液清亮、白细胞及降钙素原正常后停用抗菌药物；待腹膜前间隙引流管引流液清亮且引流量<10 mL/24 h后予以拔出；切除窦道组织，伤口若出现感染迹象予以敞开换药，并行持续VSD负压吸引。引流管拔除、伤口拆线、伤口愈合或者敞开换药伤口稳定后出院。

1.3两组患者围手术期指标及术后并发症观察观察两组患者围手术期指标，包括手术时间（双侧疝时手术时间除以2）、术中出血量、术中副损伤、术后首次排气时间、术后1 d的疼痛视觉模拟（Visual Analogue Scale， VAS）评分等。出院后1、3、6、12个月进行门诊复查，之后每6个月复查，随访2～63个月，观察术后并发症发生情况，包括有无疝复发、感染复发、肠瘘、膀胱瘘等情况发生。

2 结果

患者均顺利取出感染补片完成手术及随访。三人四孔法组2例患者因补片侵蚀肠瘘行小肠部分切除吻合术治疗。两组各有1例未进行I期缝合，给予敞开换药VSD负压吸引，分别在术后2个月、3个月瘢痕愈合。

三人四孔法组手术时间（166.3 ± 53.2）min，术中出血量（74.7 ± 27.0）mL；常规组手术时间（220.9 ± 52.6）min，术中出血量（104.1 ± 31.1）mL；三人四孔法组手术时间、术中出血量均低于常规组（均<0.05）。三人四孔法组术中副损伤1例（血管损伤），术后首次排气时间（35.8 ± 8.8）min，术后1 d的VAS评分（2.7 ± 0.9）分；常规组术中副损伤1例（输精管损伤），术后首次排气时间（35.4 ± 4.8）min，术后1 d的VAS评分（2.5 ± 0.8）分；两组相比，均>0.05。

两组患者在随访期内均无疝复发、感染复发、肠瘘、膀胱瘘等并发症发生。

3 讨论

无论腹腔镜还是开放腹股沟疝修补术，目前补片修补仍作为治疗腹股沟疝的首选［6］，目前我国每年有超过100万例患者行补片修补手术［7］。在补片应用诸多并发症中，补片感染是很难处理的并发症，术后一旦发生补片感染，经反复多次清创换药及使用敏感抗生素后仍未愈合的应尽早去除感染补片；尽管腹腔镜腹股沟疝修补术后补片感染率低，但一旦发生将会带给患者身心痛苦及经济负担。如何采用更好的手术方法取出感染补片，减轻患者痛苦及负担，是我们团队一直研究的动力。

目前对于腹腔镜腹股沟疝修补术后补片感染到底是采用开放还是腹腔镜下补片取出尚未达成共识。杨慧琪［2］团队认为，腹腔镜疝修补术是经后入路将补片放置于腹膜前间隙，如果采用开刀的方式去除补片就意味着破坏多层健康的组织才能到达腹膜前感染灶［8］，所以建议仍采用腹腔镜手术方式取出补片。我们团队经验认为，腹腔镜尤其是高清及4K腹腔镜具有放大效应，对于完整去除补片保护重要组织器官是很重要的，相对于开放手术，腹腔镜入路距离感染补片更近、创伤更小、对前入路的破坏更小，为以后疝复发后行前入路修补留出余地，因此我们推荐腹腔镜下取出腹腔镜腹股沟疝修补术后感染的补片。

因感染补片多与周围组织粘连，未感染的部分补片往往与自体组织融合，导致腹腔镜下完整取出补片是很困难的，目前大多数的学者采用与TAPP手术相同的3孔布孔方式、采取术者及扶镜手2个手术组成员的方式去完成手术，此时术者只能一手牵拉暴露，一手分离，然而在手术分离操作时，往往需要将分离处展成一个面，而术者单手暴露只能展开一条线，增加分离难度及副损伤的概率，在遇到出血时，术者要随时更换吸引器去吸血、止血，减慢了手术进程。我中心在常规开展各类腹壁疝手术的同时也在开展腹腔镜直肠癌手术，我们总结腹腔镜直肠癌手术的暴露技巧，将其应用至腹腔镜腹股沟疝术后感染补片取出术中，采用三人手术团队包括一名术者、一名助手、一名扶镜手；在TAPP三孔的基础上，于感染补片对侧增加一个10 mm操作孔，采取与腹腔镜直肠癌相似的手术站位，获得良好的效果。

与常规组相比，三人四孔法组手术时间缩短、术中出血量减少，分析原因：①三人四孔法组术者站在腹股沟感染补片侧的对侧，第一助手及扶镜手站在术者对侧，这样的站位一般不会发生各个操作手之间的冲突、碰撞，相对于常规组，各手术组成员能在更加舒适的操作中进行手术，加快手术进程；②在进入脓腔时，三人四孔法组助手可手持吸引器，拨吸脓液及坏死组织，在遇到出血时，迅速吸净创面，为术者精准止血创造条件，避免像常规组那样术者频繁更换手术器械，从而节省手术时间、减少出血；③在分离补片过程中，助手可提供合适的对向张力，将分离处转换成面，从而更加清楚暴露重要组织及血管，减少出血，增加电器械及超声刀的切割效率；④在由外侧向内侧游离补片时，术者将补片或者组织展开，由助手向内侧去分离补片，比对照组操作更加流畅；⑤在取出感染补片后，缝合残余腹膜过程中，助手可通过牵拉腹膜、捋顺缝线等动作加快缝合速度。

在感染补片去除后，腹壁缺损明显，疝复发成为医患担心的主要问题之一，据文献报道，患者出现腹股沟疝复发的概率<5%［9-10］，我们在随访期内未出现复发患者，这也可能与样本量偏小有关。本研究两组患者术中副损伤、术后首次排气时间、术后1 d的VAS评分比较差异无统计学意义，随访期内无疝复发、感染复发、肠瘘、膀胱瘘等发生，说明该方法安全、可行。本研究中所有补片感染的患者均由外院转入，因有些病例资料不完善，关于补片感染的原因，不在此进行分析讨论。

应用三人四孔法行腹腔镜感染补片取出术时还需要注意以下几点：①当探查腹股沟区存在肠管粘连时，要注意有无补片侵蚀导致肠瘘发生，分离粘连时要轻柔，避免肠管损伤，当出现浆膜撕裂时要使用可吸收线缝合修补，不能存在侥幸心理；②文献报道补片感染中，补片侵蚀膀胱在相关性器官损伤中最常见［11］，在分离补片内侧时要格外注意有无膀胱损伤；③补片要完整去除，在没有重要组织器官的部位，哪怕多切组织也要完整去除补片，补片取出后检查补片完整性，只要补片边缘整齐，整个没有破损，即为完整取出，术中如发现固定补片的螺旋钉、胶水或者线头须一并清除。本研究还存在一些不足：因腹腔镜腹股沟疝修补术后补片感染发生率低，致本研究样本量小，且本研究为单中心研究，需要进一步前瞻性大样本的研究证实。

综上所述，三人四孔法行腹腔镜感染补片取出术，可有效缩短手术时间、减少术中出血量，且不增加并发症的发生率，具有临床应用价值。

［1］ SERBETCI K， KULACOGLU H， DEVAY A O， et al. Effects of resterilization on mechanical properties of polypropylene meshes［J］. Am J Surg， 2007，194（3）：375-379.

［2］ 杨慧琪，刘亦婷，陈杰，等.腹股沟疝修补术后补片感染的个体化手术治疗［J］.中华普通外科杂志，2019，34（9）：795-797.

［3］ 陈昕，毛忠琦，胡浩，等.腹股沟疝无张力修补术后迟发性补片感染16例诊治分析［J］.中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2021，15（2）：146-149.

［4］ 罗云，朱长康，吴定泉，等.TAPP术后补片感染的腹腔镜手术个体化治疗［J］.中国普外基础与临床杂志，2021，28（6）：805-808.

［5］ 刘伟，侯泽辉，甘文昌，等.腹腔镜手术治疗腹腔镜腹股沟疝修补术后补片感染16例疗效分析［J］.中国实用外科杂志，2020，40（10）：1190-1193.

［6］ BULLEN N L， MASSEY L H， ANTONIOU S A， et al. Open versus laparoscopic mesh repair of primary unilateral uncomplicated inguinal hernia： a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis［J］. Hernia， 2019，23（3）：461-472.

［7］ 中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会.成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）［J］.中华消化外科杂志，2018，17（7）：645-648.

［8］ YANG H， LIU Y， CHEN J， et al. The management of mesh infection after laparoscopic inguinal hernia repair［J］. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2019，29（1）：40-42.

［9］ FAWOLE A S， CHAPARALA R P， AMBROSE N S. Fate of the inguinal hernia following removal of infected prosthetic mesh［J］. Hernia， 2006，10（1）：58-61.

［10］ REHMAN S， KHAN S， PERVAIZ A， et al. Recurrence of inguinal herniae following removal of infected prosthetic meshes： a review of the literature［J］. Hernia， 2012，16（2）：123-126.

［11］ GOSSETTI F， D'AMORE L， ANNESI E， et al. Mesh-related visceral complications following inguinal hernia repair： an emerging topic［J］. Hernia， 2019，23（4）：699-708.

Application of three-operators four-holes method in laparoscopic inguinal hernia infected mesh removal

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，，’710068，

To observe the application effect of three-operators four-holes method in laparoscopic inguinal hernia infected mesh removal.Twenty-three patients were treated with laparoscopic mesh removal due to mesh infection after laparoscopic inguinal hernia repair. According to the method of abdominal wall drilling and the number of the operators， they were divided into two groups， which were three-operators four-holes group （12 cases） and conventional group （11 cases）. In the three-operators four-holes group， the infected mesh was removed by the three-operators using four-holes （including surgeons， first assistant， mirror holder， and main operating hole， auxiliary operating hole， assistant operating hole， and observation hole）， while in the conventional group， the infected mesh was removed by the conventional surgical method （including two-operators and three-holes： surgeons， mirror holder， main operating hole， auxiliary operating hole， and observation hole）. The perioperative indicators of the two groups were observed， including operative time， intraoperative blood loss， intraoperative collateral injury， the first postoperative exhaust time， and visual analogue scale （VAS） at 1 day after operation. The patients were followed up for 2-63 months after discharge to observe the postoperative complications， including hernia recurrence， infection recurrence， intestinal fistula， and vesical fistula， etc.The infected meshes were successfully removed， and patients completed the follow-up. The operative time and intraoperative blood loss in the three-operators four-holes group were lower than those in the conventional group （all<0.05）. There were no significant differences in the number of intraoperative collateral injury， the first postoperative exhaust time， and the VAS score at 1 day after operation between the two groups （all>0.05）. There were no complications such as hernia recurrence， infection recurrence， intestinal fistula， and vesical fistula in the two groups during the follow-up period.Compared with the conventional operation method， the application of three-operators four-holes method in laparoscopic mesh removal for inguinal hernia infection can shorten the operative time， reduce intraoperative blood loss， and do not increase postoperative complications.

laparoscopic surgery； laparoscopic surgical technique； laparoscopic surgical approach； mesh removal for inguinal hernia infection； complications of hernia repair

10.3969/j.issn.1002-266X.2022.33.006

R615

A

1002-266X（2022）33-0023-04

田利飞（1987-），男，硕士研究生，主治医师，主要研究方向为疝和腹壁外科及胃肠道肿瘤的基础及临床研究。E-mail： 583683436@qq.com

王小强（1962-），男，主任医师，主要研究方向为疝和腹壁外科及胃肠道肿瘤的基础及临床研究。E-mail： 280724034@qq.com

（2022-09-24）