单纯性肺栓塞的临床特点和发病危险因素

吴济强，雷丰丰，王红娟，陈其章，范临夏

单纯性肺栓塞的临床特点和发病危险因素

吴济强，雷丰丰，王红娟，陈其章，范临夏

甘肃省人民医院呼吸与危重症医学科干部病区，兰州 730000

总结单纯性肺栓塞的临床特点，分析发生单纯性肺栓塞的危险因素。肺栓塞患者477例，根据有无合并深静脉血栓（DVT）分为单纯性肺栓塞组187例和肺栓塞合并DVT组290例。收集并比较两组患者的年龄、性别、肺栓塞发生部位、临床表现、合并症等临床资料。以患者是否为单纯性肺栓塞为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量，采用回归分析法分析发生单纯性肺栓塞的危险因素。单纯性肺栓塞组患者年龄、肺栓塞发生部位和气短、胸闷、咳嗽、下肢肿胀、下肢疼痛等临床表现，以及合并高血压、合并COPD、合并冠心病、近期手术史等资料与肺栓塞合并DVT组相比，均<0.05。年龄大、合并高血压、合并COPD、合并冠心病是发生单纯性肺栓塞的独立危险因素。单纯性肺栓塞主要发生在肺段动脉，临床表现以胸闷、气短、咳嗽多见，常合并高血压、COPD、冠心病。年龄大、合并高血压、合并COPD、合并冠心病是发生单纯性肺栓塞的独立危险因素。

单纯肺栓塞；肺栓塞；静脉血栓栓塞；深静脉血栓

静脉血栓栓塞（VTE）包括肺栓塞和深静脉血栓（DVT），肺栓塞是急诊入院的常见病因和住院患者的常见并发症，是心血管疾病中第三大致死原因，仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑卒中。DVT是指血液在深静脉内凝结引起静脉回流障碍，最常见于下肢，发病率高，严重影响患者生活质量甚至可导致死亡。既往认为，肺栓塞和DVT是VTE的两种不同表现，是同一疾病的两个不同阶段。但是在临床中有部分急性肺栓塞患者，经各种有创或无创检查后并未发现DVT，这种肺栓塞称为单纯性肺栓塞［1］，说明肺栓塞和DVT可以单独发生，也可能同时发生。最近的一项研究［2］表明，肺栓塞患者中高达50%的病例没有发现DVT。因DVT本身很少危及生命，所以VTE的预后在很大程度上取决于肺栓塞的存在与否［3］。本研究总结了单纯性肺栓塞的临床特点，分析发生单纯性肺栓塞的危险因素，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料选取2018年12月—2022年1月在甘肃省人民医院经CT肺动脉造影（CTPA）诊断为肺栓塞的患者477例，根据有无合并DVT分为单纯性肺栓塞组187例和肺栓塞合并DVT组290例。纳入标准：①所有患者已行CTPA检查，符合肺栓塞的诊断标准；②所有患者已行下肢静脉超声检查；③临床资料完整；④年龄>18岁。排除标准：①慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者；②既往诊断肺栓塞的患者；③接受抗凝治疗的VTE患者；④缺乏完整的临床、下肢静脉超声、CTPA资料的患者。本研究获医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.2两组患者年龄、性别、肺栓塞发生部位、临床表现、合并症等资料收集收集并比较两组患者的年龄、性别、肺栓塞发生部位、临床表现、合并症等临床资料。

2 结果

2.1两组患者年龄、性别、肺栓塞发生部位、临床表现、合并症等资料比较单纯性肺栓塞组男95例、女92例，年龄（63.8 ± 13.9）岁，肺栓塞发生在肺动脉主干或左、右肺动脉干28例（15.0%）、肺叶动脉37例（19.8%）、肺段动脉122例（65.2%），临床表现为气短109例（58.3%）、胸闷43例（23.0%）、咳嗽39例（20.9%）、下肢肿胀17例（9.1%）、下肢疼痛2例（1.1%）、咯血6例（3.2%）、晕厥4例（2.1%）、发热5例（2.6%），合并恶性肿瘤15例（8.0%）、糖尿病20例（10.7%）、房颤12例（6.4%）、感染（炎症）52例（27.8%）、自身免疫疾病2例（1.1%）、瘫痪0例、妊娠1例（0.5%）、高血压63例（33.7%）、COPD 34例（18.2%）、哮喘8例（4.3%）、冠心病25例（13.4%）、近期手术史2例（1.1%）。

肺栓塞合并DVT组男134例、女156例，年龄（60.6 ± 14.8）岁，肺栓塞发生在肺动脉主干或左、右肺动脉干82例（28.3%）、肺叶动脉84例（29.0%）、肺段动脉124例（42.8%），临床表现为气短124例（42.8%）、胸闷44例（15.2%）、咳嗽40例（13.8%）、下肢肿胀103例（35.5%）、下肢疼痛46例（15.9%）、咯血11例（3.8%）、晕厥4例（1.4%）、发热6例（2.1%），合并恶性肿瘤16例（5.5%）、糖尿病28例（9.7%）、房颤17例（5.9%）、感染（炎症）59例（20.3%）、自身免疫疾病8例（2.8%）、瘫痪3例（1.0%）、妊娠2例（0.7%）、高血压60例（20.7%）、COPD 15例（5.2%）、哮喘6例（2.1%）、冠心病18例（6.2%）、近期手术史17例（5.9%）。

其中，单纯性肺栓塞组患者年龄、肺栓塞发生部位和气短、胸闷、咳嗽、下肢肿胀、下肢疼痛等临床表现，以及合并高血压、合并COPD、合并冠心病、近期手术史等资料与肺栓塞合并DVT组相比，均<0.05。

2.2发生单纯性肺栓塞的危险因素分析结果Logistic回归分析结果显示，年龄大、合并高血压、合并COPD、合并冠心病是发生单纯性肺栓塞的独立危险因素，见表1。

表1　发生单纯性肺栓塞的影响因素Logistic回归分析结果

3 讨论

VTE包括肺栓塞和DVT，VTE发病率随着患者年龄的增长而增高，而且相关的死亡率也在不断上升。肺栓塞和DVT是VTE的两种临床表现，是全球心血管疾病的主要负担之一。既往认为肺栓塞起源于DVT，当深静脉血栓脱落，栓子沿血管移动，并滞留在肺动脉中，导致肺动脉血流受阻、远端肺组织缺血和坏死。然而，在临床上相当一部分诊断为肺栓塞的患者中，并没有发现DVT存在，这种肺栓塞称为单纯性肺栓塞［1］。既往研究发现，单纯性肺栓塞通常是位于肺段动脉或肺亚段动脉的小血栓，大多是偶然发现的［4-6］。近年来研究［3，7］表明，单纯性肺栓塞的发病率并不低，在病因、病理生理、临床表现方面不同于VTE的其他表型。

DVT通常大多发生在腿部静脉，较少发生在内脏、手臂等静脉。本研究通过加压超声（CUS）检查诊断下肢DVT，结果显示，单纯性肺栓塞占所有肺栓塞的39.2%，60.8%的肺栓塞患者存在DVT。在一项研究中，对428例肺栓塞患者进行静脉超声检查，70.6%患者合并DVT，29%患者DVT超声检查呈阴性［8］。SANE等［4］分析了63例急性肺栓塞患者的临床资料，发现50.8%的患者没有DVT。由于不同研究对肺栓塞和DVT诊断标准的异质性，新诊断急性肺栓塞患者的DVT患病率差异较大。

DVT的诊断金标准是静脉造影，但其对小腿静脉血栓诊断不足。由于静脉造影的侵入性和相关的缺点、不良反应，在临床上不是下肢DVT的常规检查方法，并已被CUS所取代。CUS是目前诊断DVT的首选方法，对症状性近端DVT的敏感性为96%，特异性为98%。但CUS的一个缺点是，当涉及膝关节平面以下静脉血栓或盆腔血栓时，其敏感性为73%［9］。磁共振直接血栓成像（MRDTI）是一种高灵敏度的DVT检查技术，与超声检查或静脉造影相比，MRDTI的敏感性为95%，特异性为100%［10］。有报道，即使行全身MRI，56%的肺栓塞患者也没有发现DVT［9］。在临床中，肺栓塞患者虽然行各种检查，但仍未能发现DVT存在，可能的原因包括下肢深静脉的完全栓塞、不常见部位（肝静脉、肾静脉、卵巢静脉、颈部静脉或上肢静脉）的DVT可能会遗漏、肺栓塞假阳性诊断、DVT静脉超声呈假阴性、肺动脉原位血栓形成、短时间抗凝治疗后DVT完全溶解等［11］。

VTE是一种多病因疾病，是由多种刺激因素之间的相互作用触发的，这些因素可以是单一的，也可以多因素协同的。VTE通常与创伤、制动、手术、高龄、妊娠、心肌梗死、充血性心力衰竭、激素替代治疗、DVT形成和癌症等危险因素有关。我们的结果显示，单纯性肺栓塞患者的年龄大于肺栓塞合并DVT患者，恶性肿瘤、糖尿病、房颤、炎症在单纯性肺栓塞患者的发病率高于肺栓塞合并DVT患者。VTE的刺激因素可能是暂时的，也可能是持久性的。一些危险因素很强，在没有其他危险因素的情况下可能导致VTE发生。强烈的暂时性危险因素如大手术和严重创伤，约占所有VTE事件的20%。最常见的持续性危险因素是活动性癌症，约占VTE事件的20%。然而，大多数VTE事件是由较弱的危险因素引起的，或者没有明显的危险因素［12］。PALARETI等发现，年龄>75岁、女性、心力衰竭、癌症和使用避孕药是单纯性肺栓塞的危险因素［1］。LEE等研究发现，在1 012例患者中，322例（31.8%）表现为单纯性肺栓塞，690例（68.2%）表现为DVT相关的肺栓塞，在多变量分析后发现，女性是单纯性肺栓塞的独立因素，而癌症、腿部疼痛或肿胀与单纯性肺栓塞呈负相关［13］。肺栓塞危险因素与DVT危险因素在很大程度上是重叠的，但一些危险因素如COPD、肺炎导致肺栓塞形成的风险高于DVT，甚至这些因素对DVT形成几乎没有影响。因而，在临床中需要注意VTE危险因素对肺栓塞和DVT形成的不同影响。

我们的研究结果显示，年龄、合并恶性肿瘤、糖尿病、房颤、炎症、高血压、COPD、支气管哮喘、冠心病在单纯性肺栓塞患者中的发病率高于肺栓塞合并DVT患者。多变量分析表明，年龄大、合并高血压、合并COPD、合并冠心病是发生单纯性肺栓塞的独立危险因素。TEN等［3］研究发现，COPD、外周动脉疾病、心房颤动和冠状动脉疾病在单纯性肺栓塞患者中的发生率显著升高。呼吸系统慢性炎症性疾病，尤其是支气管哮喘和COPD与肺栓塞风险增加有关，在支气管哮喘和COPD急性加重期肺栓塞形成风险最高，但与DVT无关［2，14-15］。KELLER等［16］研究发现，与单纯性肺栓塞相比，合并DVT的肺栓塞患者较年轻，女性较少，VTE危险因素（手术、癌症）以及心血管和肺部疾病的发病率较低。这些研究表明单纯性肺栓塞和肺栓塞合并DVT的危险因素存在差异。

单纯性肺栓塞形成可能存在以下原因，一是由于深静脉血栓检查方法的局限性，下肢DVT可能被遗漏，未发现存在的DVT；二是其他潜在来源包括来自腹腔静脉、颈静脉的栓子，不易被发现；三是炎症性呼吸道疾病（包括哮喘和COPD）、肺癌、胸外科手术、传染性呼吸道疾病，在持续炎症或内皮细胞活化的情况下导致肺原位血栓形成，而非栓子［6-7］。

肺栓塞的栓子分布在两个区域，即中央型肺动脉（主肺动脉、左或右肺动脉和肺叶动脉）和周围型肺动脉（肺段动脉或肺亚段动脉）栓塞。CTPA是目前诊断肺栓塞的最常用检查方法，它可以清晰地显示肺动脉的小分支，进一步提高肺栓塞的诊断准确性，但目前关于肺栓塞部位分布的研究较少。在我们的研究中，所有患者均以CTPA作为肺栓塞的诊断方法。结果显示，单纯性肺栓塞患者的血栓主要发生在肺段动脉水平，肺栓塞以周围型为主；而肺栓塞合并DVT患者多出现中央型肺栓塞，与单纯性肺栓塞相比，血栓更容易出现在肺动脉近端。LEE等［13］同样发现，中央肺栓塞与单纯性肺栓塞呈负相关。

DVT形成的临床体征和症状包括下肢疼痛、肿胀、凹陷性水肿、局部压痛等。肺栓塞缺乏典型的临床表现，最常见的体征和症状包括呼吸困难、胸痛、呼吸短促、咯血、发热和咳嗽；也可出现严重的血流动力学损害，如猝死、休克、低血压、晕厥等。我们的研究结果显示，单纯性肺栓塞患者的下肢肿胀、下肢疼痛发生率明显低于肺栓塞合并DVT患者，但胸闷、气短症状发生率高于肺栓塞合并DVT患者，这可能与单纯性肺栓塞患者的合并症如冠心病、房颤、高血压、呼吸系统疾病的发生率高于肺栓塞合并DVT患者有关。但二组间晕厥、发热的发生率无明显差异。CHEN等［17］发现，患有冠心病、COPD、心律失常等基础疾病的肺栓塞患者更容易出现临床症状。

理论上肺栓塞血栓体积越大，右心室扩张的发生率越高，严重者发生右心衰竭，与死亡率相关。DVT对肺栓塞患者生存率的影响存在争议。BECATTINI等在急性肺栓塞的系统回顾和荟萃分析显示，有DVT的肺栓塞患者30天全因死亡率为6.2%，无DVT的肺栓塞患者30天全因死亡率为3.8%，肺栓塞合并DVT患者30天内死亡风险增加［18-19］。其他研究表明，DVT的存在并没有影响肺栓塞的死亡率。STOEVA等［19］发现，与无DVT的患者相比，肺栓塞合并DVT的患者肺动脉血栓负荷更高，临床表现更严重，但一个月死亡率相似。KELLER等［16］在下肢深静脉或浅静脉血栓形成对肺栓塞患者生存率的影响发现，与单纯性肺栓塞患者相比，合并DVT的肺栓塞患者的生存率显著增高，不良住院事件发生率显著降低，具有较低的住院死亡率风险和不良住院事件风险。合并DVT对肺栓塞生存率、死亡率的影响，进一步大需要样本、前瞻性研究。

综上，单纯性肺栓塞占所有肺栓塞的39.2%，肺栓塞主要发生在肺段动脉。与肺栓塞合并DVT患者相比，单纯性肺栓塞患者合并症如COPD、冠心病、高血压病发病率高，临床症状如胸闷、气短、咳嗽更多见。年龄大、合并高血压、合并COPD、合并冠心病是发生单纯性肺栓塞的独立危险因素。

［1］ PALARETI G， ANTONUCCI E， DENTALI F， et al. Patients with isolated pulmonary embolism in comparison to those with deep venous thrombosis. Differences in characteristics and clinical evolution［J］. Eur J Intern Med， 2019，69：64-70.

［2］ MARONGIU F， MAMELI A， GRANDONE E， et al. Pulmonary thrombosis： a clinical pathological entity distinct from pulmonary embolism［J］. Semin Thromb Hemost， 2019，45（8）：778-783.

［3］ CATE VTEN， EGGEBRECHT L， SCHULZ A， et al. Isolated pulmonary embolism is associated with a high risk of arterial thrombotic disease： results from the VTEval study［J］. Chest， 2020，158（1）：341-349.

［4］ SANE M A， LAUKKANEN J A， GRANER M A， et al. Pulmonary embolism location is associated with the co-existence of the deep venous thrombosis［J］. Blood Coagul Fibrinolysis， 2019，30（5）：188-192.

［5］ KLOK F A， HUISMAN M V. Management of incidental pulmonary embolism［J］. Eur Respir J， 2017，49（6）：1700275.

［6］ KING C S. A new way of looking at an old problem［J］. Chest， 2020，158（1）：31-32.

［7］ CATE VTEN， PROCHASKA J H， SCHULZ A， et al. Protein expression profiling suggests relevance of noncanonical pathways in isolated pulmonary embolism［J］. Blood， 2021，137（19）：2681-2693.

［8］ HIRMEROVA J， SEIDLEROVA J， CHUDACEK Z. The prevalence of concomitant deep vein thrombosis， symptomatic or asymptomatic， proximal or distal， in patients with symptomatic pulmonary embolism［J］. Clin Appl Thromb Hemost， 2018，24（8）：1352-1357.

［9］ VAN LANGEVELDE K， SRAMEK A， VINCKEN P W， et al. Finding the origin of pulmonary emboli with a total-body magnetic resonance direct thrombus imaging technique［J］. Haematologica， 2013，98（2）：309-315.

［10］ YUSOF N N M， MCCANN A， LITTLE P J， et al. Non-invasive imaging techniques for the differentiation of acute and chronic thrombosis［J］. Thromb Res， 2019，177：161-171.

［11］ BECHER M， HELLER T， SCHWARZENBOCK S， et al. Negative venous leg ultrasound in acute pulmonary embolism： prevalence， clinical characteristics and predictors［J］. Diagnostics （Basel）， 2022，12（2）：520.

［12］ KHAN F， TRITSCHLER T， KAHN S R， et al. Venous thromboembolism［J］. Lancet， 2021，398（10294）：64-77.

［13］ LEE Y H， CHA S I， SHIN K M， et al. Clinical characteristics and outcomes of patients with isolated pulmonary embolism［J］. Blood Coagul Fibrinolysis， 2021，32（6）：387-393.

［14］ ALEVA F E， VOETS L W L M， SIMONS S O， et al. Prevalence and localization of pulmonary embolism in unexplained acute exacerbations of COPD： a systematic review and meta-analysis［J］. Chest， 2017，151（3）：544-554.

［15］ KERAMIDAS G， GOURGOULIANIS K I， KOTSIOU O S. Venous thromboembolic disease in chronic inflammatory lung diseases： knowns and unknowns［J］. J Clin Med， 2021，10（10）：2061.

［16］ KELLER K， HOBOHM L， MUNZEL T， et al. Impact of concomitant deep or superficial venous thrombosis of the legs on survival of patients with pulmonary embolism［J］. Int J Cardiol， 2020，315：92-98.

［17］ CHEN X， LIU X， LIU J， et al. Pulmonary embolism secondary to deep venous thrombosis： A retrospective and observational study for clinical characteristics and risk stratification［J］. Phlebology， 2021，36（8）：627-635.

［18］ BECATTINI C， COHEN A T， AGNELLI G， et al. Risk stratification of patients with acute symptomatic pulmonary embolism based on presence or absence of lower extremity DVT： systematic review and meta-analysis［J］. Chest， 2016，149（1）：192-200.

［19］ STOEVA N， STANEVA M， KIROVA G， et al. Deep venous thrombosis in the clinical course of pulmonary embolism［J］. Phlebology， 2019，34（7）：453-458.

10.3969/j.issn.1002-266X.2022.33.018

R563.5

A

1002-266X（2022）33-0071-04

兰州市科技计划项目（2020-ZD-22）。

范临夏（E-mail： fanlinxia6@qq.com）

（2022-07-05）