经肛门内镜微创手术治疗后病理分期pT1期高危和pT2期直肠癌追加同步放化疗效果观察

傅莫凡，徐康，尚伟，刘玉林，夏立建，陈景波

经肛门内镜微创手术治疗后病理分期pT1期高危和pT2期直肠癌追加同步放化疗效果观察

傅莫凡1，徐康1，尚伟2，刘玉林2，夏立建2，陈景波2

1 潍坊医学院临床医学院，山东潍坊 261053；2 山东第一医科大学第一附属医院普通外科

观察经肛门内镜微创手术（TEM）后病理分期pT1期高危和pT2期直肠癌追加同步放化疗（CCRT）的临床效果。接受TEM治疗且术后病理分期为pT1期高危或pT2期的直肠癌患者69例，根据TEM术后是否追加CCRT治疗分为TEM + CCRT组23例、TEM组46例。TEM + CCRT组患者在TEM术后追加CCRT治疗，TEM组患者在TEM术后不进行治疗。两组患者均随访至今或死亡，随访时间8～201个月，观察两组患者的复发率、死亡率、无病生存期（DFS）、总生存期（OS）。TEM + CCRT组死亡率为0，TEM组死亡率为15.21%，两组死亡率相比，>0.05。TEM + CCRT组复发率为4.34%，TEM组复发率为34.78%，两组复发率相比，<0.05。TEM + CCRT组DFS为93（64.0，139.0）个月，TEM组DFS为44.5（23.5，83.2）个月，两组DFS相比，<0.05。TEM + CCRT组OS为96（68.0，139.0）个月，TEM组OS为55.5（35.0，113.7）个月，两组OS相比，<0.05。对于TEM术后病理分期pT1期高危和pT2期的直肠癌患者，术后追加CCRT治疗可降低复发率，延长DFS和OS。

放射疗法；化学疗法；同步放化疗方案；直肠癌；经肛门内镜微创手术；无病生存期；总生存期

直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，我国直肠癌的发病数位于恶性肿瘤的第5位［1］。目前，手术是直肠癌的主要治疗方法。随着经肛门内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）的问世，其被广泛应用于直肠病变的诊治。TEM由德国GERHARD BUESS教授研发［3］，是一项在内镜下即能完成切除、止血、缝合等系列操作的微创外科技术。TEM与直肠癌根治术相比，虽能减少患者的手术创伤，提高患者的生活质量，但其复发率较高［4］，因此，降低直肠癌TEM术后肿瘤复发率成为近年来的研究热点。根据美国NCCN 2018年指南，TEM术后病理分期为pT1期高危或pT2期的直肠癌建议行根治性手术治疗［2］，但部分患者的保肛意愿较强，另有一部分患者由于对直肠癌根治术存在恐惧而拒绝手术。近年来，随着TEM手术的快速发展，TEM术后追加同步放化疗（CCRT）治疗逐渐成为替代直肠癌根治术的新型治疗方法，使得恐惧根治性手术以及存在各种手术禁忌症的pT1期高危或pT2期的患者得到有效的治疗。国外有报道［5-6］，TEM术后证实病理分期为pT1期高危或pT2期直肠癌患者追加CCRT治疗可以降低复发风险，但目前国内未见对TEM术后追加CCRT治疗直肠癌的报道。本研究观察了TEM术后病理分期pT1期高危和pT2期直肠癌追加CCRT的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料选取2008年1月—2019年12月于山东第一医科大学第一附属医院行TEM治疗且术后病理分期为pT1期高危或pT2期的直肠癌患者69例，排除合并有炎性肠病、合并其他恶性肿瘤病史、既往有直肠或乙状结肠手术史、远处多发转移和病理资料不完整者。根据TEM术后是否追加CCRT治疗分为TEM + CCRT组、TEM组。TEM + CCRT组患者23例，年龄（56.4 ± 13.7）岁，肿瘤距肛缘距离<5 cm者11例、肿瘤距肛缘距离≥5 cm者12例，前壁5例、后壁9例、侧壁9例，中-高分化17例、低度分化6例，切缘阴性21例、阳性2例，脉管神经浸润4例，肿瘤最大直径≤3 cm者18例、肿瘤最大直径>3 cm者5例，pT1期高危患者6例，pT2期患者17例；TEM组患者46例，年龄（62.3 ± 10.7）岁，肿瘤距肛缘距离<5 cm者25例、肿瘤距肛缘距离≥5 cm者21例，前壁12例、后壁17例、侧壁17例，中-高分化33例、低度分化13例，切缘阴性38例、阳性8例，脉管神经浸润1例，肿瘤最大直径≤3 cm者26例、肿瘤最大直径>3 cm者20例，pT1期高危患者34例，pT2期患者12例；两组患者病理T分期差异有统计学意义（<0.05），其余一般资料差异无统计学意义（>0.05）。本研究通过山东第一医科大学第一附属医院医学伦理委员会审批（SQ20150061），患者及家属均对治疗方式知情并签署知情同意书。

1.2TEM术后追加CCRT治疗方案TEM术后追加CCRT治疗均在内镜下证实创面完全愈合后6～8周开始。CCRT治疗方案：采用三维适行放疗技术，CT模拟定位，辐照总剂量为45～50.4 Gy，每次1.8～2.0 Gy，共25～28次，持续5周。放射治疗视野与直肠癌的标准视野相同，包括瘤床、直肠系膜和骨盆侧壁。放射治疗同时口服卡培他滨片825 mg/m2，每日两次，持续30 d。

1.3观察指标两组患者均随访至今或死亡，随访时间8～201个月。观察两组患者的复发率、死亡率、无病生存期（DFS）、总生存期（OS）。肿瘤复发通过术后定期结肠镜检查活检病理证实，患者死亡通过术后随访证实。DFS根据TEM手术日期到局部复发或转移性疾病出现的日期、任何原因死亡的日期及最后一次随访的日期计算；OS根据TEM手术日期到任何原因死亡的日期或最后一次随访的日期计算。

2 结果

TEM + CCRT组无死亡病例，死亡率为0，TEM组死亡7例，死亡率为15.21%，两组死亡率相比，>0.05。 TEM + CCRT组复发1例，复发率为4.34%，TEM组复发16例，复发率为34.78%，两组复发率相比，<0.05。TEM + CCRT组DFS为93（64.0，139.0）个月，TEM组DFS为44.5（23.5，83.2）个月，两组DFS相比，<0.05。TEM + CCRT组OS为96（68.0，139.0）个月，TEM组OS为55.5（35.0，113.7）个月，两组OS相比，<0.05。

3 讨论

直肠癌根治术是直肠癌患者的主要治疗方法，但是对于早期直肠癌患者，更微创的手术、更低的复发率、更好的肿瘤预后一直是结直肠外科医生努力追求的目标。为此，本研究对TEM术后病理分期pT1期高危和pT2期直肠癌追加CCRT治疗效果进行了临床观察。由于部分患者存在根治性手术禁忌症［7］，另有部分患者惧怕手术，因此，一些新的理念、策略应运而生，如新追加治疗、器官保留、Wait & Watch等［8-9］。TEM就是一种集微创和保肛为一体的新型手术方法，近年来，随着TEM手术的快速发展，TEM术后追加CCRT逐渐成为可以替代直肠癌根治术的新型治疗方法，使得恐惧根治性手术以及存在各种手术禁忌症的pT1期高危或pT2期的患者得到有效的治疗。

单纯TEM治疗早期直肠癌相对于根治术可以提高患者的术后生活质量，但是单纯TEM术后的高复发率仍是困扰临床医生的问题。挪威的一项包含了大宗病例数量的前瞻性研究［4］比较了TEM和根治性手术治疗早期直肠癌的局部复发率及生存率，其发现在pT1期直肠癌患者中，两种手术方法的5年局部复发率分别为14.5%和1.4%，在pT2期患者两者的5年局部复发率分别为11.4%、4.4%；在pT1期直肠癌患者中，两者术后生存率分别为96.8%和98.2%，在pT2期直肠癌中，两者术后生存率分别为65.4%和93.9%。美国的一项回顾性研究［10］发现，TEM术后的局部复发率达到了28%。在本研究中，单纯TEM的患者术后复发率达到了34.78%，生存率为84.79%，中位DFS为44.5个月，与国外研究相比，本研究的生存率相似，但是复发率偏高，造成了DFS的缩短。

针对TEM术后高复发率的问题，STORNES等［4］曾报道pT1期高危或pT2期的直肠癌患者在TEM后具有隐匿淋巴结转移、切缘残留肿瘤细胞以及直肠系膜残留肿瘤细胞的风险，BRODSKY等［11］研究报道，pT1期直肠癌隐匿淋巴结转移风险为5%～10%，pT2期直肠癌的隐匿淋巴结转移风险为20%～35%。在本研究，部分TEM后诊断为pT1期高危及pT2期的直肠癌患者有着高复发的风险，但由于患者的个人原因拒绝行补救的根治性手术，从而使复发率升高。TEM术后证实肿瘤分期较晚或分化程度较低也使TEM术后的肿瘤复发率升高，由于TEM自身的手术方式、特点决定了无法进行淋巴结清扫，因此术前明确肿瘤分期与分化程度对于手术方式的选择尤为关键，另外，适当扩大手术切除范围，减少手术切缘阳性的发生率，可以进一步控制肿瘤复发率。

对于TEM术后高复发率的后续治疗，多项研究［5-6］开展了TEM术后直肠癌患者追加CCRT治疗，并证实可以降低局部复发的风险。日本的一项研究［12］报道，在50例临床分级为T1N0M0直肠癌患者TEM术后追加CCRT治疗后，仅有1例出现了局部复发，局部复发率为2%。美国的一项回顾性研究［10］发现，TEM术后追加同步放疗可以将pT1期高危及pT2期直肠癌患者局部复发率控制在10%。牛津大学医院JONES等［5］报道，统计TEM术后的直肠癌患者追加CCRT后的患者的5年DFS，证实TEM追加CCRT可以降低复发风险。韩国学者JEONG等［6］统计了直肠癌局部切除术后病理分期证实为pT1期高危和pT2期的患者术后追加CCRT后的5年局部无复发生存期（LRFS）和DFS，证实术后追加CCRT可以替代根治性手术。LI等［13］通过长期监测，报告了早期直肠癌患者在TEM术后追加CCRT可以达到与根治性手术相似的生存结果和更好的肠道功能。化疗同时也是放疗的增敏剂，可以提高放疗的疗效，同时降低放疗不良反应的发生率［14］。以上的研究表明，TEM术后追加CCRT治疗直肠癌可以使肿瘤复发率保持在较低的水平，并延长患者的DFS和局部无复发生存期。而国内目前关于TEM和TEM术后追加CCRT治疗直肠癌的复发情况报道尚少，本研究纳入的23例TEM术后追加CCRT的患者中，仅1例出现肿瘤的复发，复发率为4.34%，生存率为100%，中位DFS为93个月，与单纯TEM的患者相比，复发率和DFS得到了明显的改善。本研究TEM术后追加CCRT的患者生存率为100%，中位OS为96个月，提示TEM术后追加CCRT治疗与单纯TEM相比，可以延长患者的DFS和OS，改善患者的临床疗效。本研究还存在一定的不足。首先，转诊外院放化疗、影像学诊断水平的差异，造成了部分患者术后CCRT的疗效和复查准确度的不一致；另外，本研究的整体样本量较少，组间病例数量分布不一，TEM术后追加CCRT治疗方案仍在不断探索，期待有更高级别证据的研究，以得出更为可靠的结论。

综上，对于TEM术后病理分期pT1期高危和pT2期的直肠癌患者，术后追加CCRT治疗可降低复发率，延长DFS和OS。对于病理分期为pT1期高危及pT2期直肠癌患者来说，TEM术后追加CCRT有望成为一种安全可行的替代选择，但仍需大样本的前瞻性试验来评估。在这个精准治疗的时代，选择最适合的微创治疗方式，使患者最大获益仍是一个挑战。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2022.33.015

R735.3

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1002-266X（2022）33-0061-03

济南市科技发展计划项目（201602177）。

陈景波（E-mail： qychenjingbo@163.com）

（2022-08-01）