经会阴超声评价不同分娩方式对产后早期盆底结构和功能的影响

张 曼，王 荣，沈培璞（通讯作者）

（徐州医科大学附属医院 超声医学科，江苏 221000）

盆底功能障碍性疾病 （pelvic floor dysfunction，PFD）是由于女性盆底结构形态失常进而导致功能异常的一系列疾病，主要包括盆腔器官脱垂、压力性尿失禁及性功能障碍等［1-2］。经会阴超声能准确显示盆底病变的部位，无创、可重复、安全，成为女性盆底结构和功能检查的重要辅助诊断方法。本文选取30例未育女性和60例不同分娩方式的初产妇进行分析，经会阴超声观察产后盆底结构变化，评估不同分娩方式对产后早期盆底结构和功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2021年1月-2021年12月在徐州医科大学附属医院分娩并于产后6周常规复查的初产妇共60例为观察组。纳入标准：①均为初产妇，单胎妊娠，头先露，孕周37-40周；②经阴道分娩者未经产钳助产，剖宫产分娩者未经阴道试产；③均可完成valsalva动作。排除标准：①有泌尿系统疾病史；②有严重的妊娠并发症；③孕前已经确诊为盆底功能障碍性疾病者；④不能正确完成valsalva动作者。根据分娩方式将观察组分为阴道分娩组（30例）和选择性剖宫产组（30例）。同时选取30例健康体检的未育女性作为对照组，均有性生活史，可完成valsalva动作，且无生育流产史、无盆腔手术史、无盆底功能障碍性疾病。三组年龄、身高及孕前体重指数（body mass index，BMI）比较，差异无统计学意义，可进行分组比较。所有入选产妇及未育女性检查前均提前告知，并签署知情同意书。

1.2 仪器和方法

采用美国GE公司Voluson E10超声诊断仪，配置三维容积探头RM6C，频率范围为2-6MHz。嘱患者检查前排空直肠，膀胱腔内尿量＜50ml，取膀胱截石位，充分暴露会阴部，探头表面均匀涂抹耦合剂后覆盖避孕套，紧贴耻骨联合下缘放置探头。检查时注意力度，避免探头压迫脱垂脏器影响结果准确性。二维成像时，首先取正中矢状切面，清晰显示耻骨联合全貌及下缘，探头表面与耻骨联合下缘处距离＜10mm，图像由头侧至足侧依次显示耻骨联合、尿道、膀胱颈、膀胱后壁、阴道、直肠及肛管。静息期观察脏器位置，保存图像并测量数值，张力期时嘱咐患者用最大力度做3次Valsalva动作，取最大位移值记录。调整探头取正中矢状切面，待清晰显示耻骨联合内下缘及肛直肠角时启动三维模式，分别于静息期及张力期采集图像，获取满意图像后存储，进行三维重建后处理，测量数值并保存。

1.3 观察指标

标准二维切面下（图1）分别于静息期和张力期测量膀胱颈和宫颈外口至耻骨联合下缘水平线的垂直距离，计算二者移动距离，得出膀胱颈下移距离（bladder neck down distance，BND）和宫颈下移距离（cervix down distance，CD），观察 valsalva 动作后有无直肠膨出，若有直肠膨出，测量囊袋最深点相对正常直肠壁连线的垂直距离。三维模式下显示标准切面（图2），观察盆膈裂孔内部结构，分别于静息期和张力期测量盆膈裂孔的左右径（left-right diameter of pelvic diaphragm hiatus，LR-PH）、前后径（anteroposterinr diameter of pelvic diaphragm hiatus，AP-PH）、 面积 （area of pelvic diaphragm hiatus，APH）、周长（circle of pelvic diaphragm hiatus，C-PH）。

图1 二维模式标准切面

图2 三维标准切面测量各指标

1.4 统计学分析

应用SPSS23.0软件包进行分析，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，两组间的差异采用两独立样本t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

本研究中，对照组、选择性剖宫产组和阴道分娩组年龄、身高及孕前体重指数（body mass index，BMI）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 对照组、选择性剖宫产组和阴道分娩组一般情况比较（±s）

表1 对照组、选择性剖宫产组和阴道分娩组一般情况比较（±s）

阴道分娩组（n=3 0）年龄 （y） 2 6.7 7±3.8 2 2 7.8 3±3.1 2 2 7.3 7±2.8 8身高 （c m） 1 6 3.2 3±5.0 0 1 6 3.6 3±4.8 5 1 6 2.1 7±2.9 5 B M I （k g/m 2）孕前 2 0.2 1±2.5 4 2 0.1 3±2.7 0 2 0.7 1±2.6 7分娩时 — 2 5.9 6±2.3 5 2 7.1 6±3.5 4产后 6周 — 2 2.1 8±2.4 7 2 3.2 5±3.1 5变量 对照组（n=3 0）选择性剖宫产组（n=3 0）

2.2 对照组、选择性剖宫产组和阴道分娩组膀胱颈移动度、宫颈移动度和直肠膨出情况的比较

阴道分娩组产妇膀胱颈移动度（BND）和宫颈下移度（CD）明显大于选择性剖宫产组及对照组，与这两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；选择性剖宫产组较对照组移动度增大，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究中仅有2例经阴道分娩产妇张力期出现了直肠膨出，膨出距离分别为1.5cm和1.2cm。见表2。

表2 对照组、选择性剖宫产组和阴道分娩组BND、CD和直肠膨出情况的比较（±s，n）

表2 对照组、选择性剖宫产组和阴道分娩组BND、CD和直肠膨出情况的比较（±s，n）

注：P1表示对照组和选择性剖宫产组；P2表示对照组和阴道分娩组；P3表示选择性剖宫产组和阴道分娩组。下同。

变量 BND（cm） CD（cm） 直肠膨出（n）对照组 0.99±0.38 0.75±0.19 0选择性剖宫产组 1.83±0.79 1.65±0.88 0阴道分娩组 2.54±0.57 2.19±0.72 2 P1 0.000 0.000 —P2 0.000 0.000 —P3 0.000 0.012 —

2.3 对照组、选择性剖宫产组和阴道分娩组盆膈裂孔参数的比较

2.3.1 各组盆膈裂孔形态及内部结构比较

对照组盆膈裂孔横断面上呈菱形，其前方有两侧耻骨支及中间耻骨联合组成的八字形强回声，由双侧肛提肌汇合形成的近“V”形高回声光带位于两侧方及后方，连续且对称，内部从前至后依次是尿道、阴道和直肠，呈直线沿中轴线排列，尿道壁呈环形低回声，尿道腔呈无回声，阴道呈“H”形或弧形强回声，其周围的阴道壁呈低回声，最后方的直肠呈圆形，直肠壁肌层呈低回声，粘膜呈高回声。在尿道、阴道和直肠之间有中等回声的结缔组织充填。张力期与静息期比较，盆膈裂孔形态及内部结构无明显变化。观察组盆隔裂孔形态饱满，呈饱满菱形或近圆形，9例产妇发生肛提肌损伤后，盆膈裂孔呈不规则形；内部结构较对照组松散，结构显示模糊，回声紊乱，12例产妇张力期盆膈裂孔内出现无回声的膀胱声像，未能显示正常尿道和阴道结构（图3-8）。

图3 对照组未育女性静息期盆膈裂孔三维成像

图4 对照组同一未育女性张力期盆膈裂孔三维成像

图5 选择性剖宫产组产妇静息期盆膈裂孔三维成像

图6 选择性剖宫产组同一产妇张力期盆膈裂孔三维成像，内部结构模糊可见

图7 经阴道分娩组产妇静息期盆膈裂孔三维成像

图8 阴道分娩组同一产妇张力期盆膈裂孔三维成像，盆膈裂孔呈椭圆形，内部结构完全不清晰

2.3.2 对照组、选择性剖宫产组和阴道分娩组不同状态下盆膈裂孔测量指标的比较

经阴道分娩组产妇盆膈肌裂孔明显增大，静息期（Rest）和张力期（Valsalva）盆膈裂孔左右径（LRPH）、前后径（AP-PH）、面积（A-PH）和周长（C-PH）均明显大于相同状态下的选择性剖宫产组及对照组，与这两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；选择性剖宫产组盆膈裂孔各参数与相同状态下的对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 对照组、选择性剖宫产组和阴道分娩组盆膈裂孔不同状态下各测量指标的比较（±s）

表3 对照组、选择性剖宫产组和阴道分娩组盆膈裂孔不同状态下各测量指标的比较（±s）

变量 L R-P H（c m） A P-P H（c m）R e s t V a l s a l v a R e s t V a l s a l v a对照组 3.4 6±0.3 3 3.8 8±0.3 1 4.5 4±0.4 7 5.1 9±0.5 8选择性剖宫产组 3.7 3±0.3 0 4.3 1±0.3 7 4.9 0±0.4 7 5.6 0±0.7 7阴道分娩组 4.2 4±0.5 5 4.7 1±0.5 7 5.2 5±0.6 5 6.1 9±0.9 0 P 1 0.0 0 1 0.0 0 0 0.0 0 5 0.0 2 4 P 2 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 P 3 0.0 0 0 0.0 0 2 0.0 1 9 0.0 0 9变量 A-P H（c m 2） C-P H（c m）R e s t V a l s a l v a R e s t V a l s a l v a对照组 1 1.9 6±1.5 8 1 3.9 8±1.7 7 1 2.7 3±1.2 3 1 3.8 8±1.4 3选择性剖宫产组 1 3.8 1±2.1 7 1 6.0 5±4.0 6 1 4.3 2±1.1 5 1 6.3 3±1.8 4阴道分娩组 1 6.1 1±3.3 3 2 0.7 1±4.8 0 1 5.1 8±1.6 6 1 7.3 6±2.0 4 P 1 0.0 0 0 0.0 1 3 0.0 0 0 0.0 0 0 P 2 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 P 3 0.0 0 2 0.0 0 0 0.0 2 3 0.0 4 6

3 讨论

既往对PFD的研究主要集中在中老年妇女，相当多的患者未能及时诊治，增加了发生PFD的概率，成为严重影响女性身心健康及生活质量的社会问题。大量流行病学资料显示，妊娠及分娩是造成产后盆底功能障碍性疾病的独立危险因素［3-5］。临产时，下降的胎头压迫盆底肌肉群、结缔组织和神经组织，造成严重牵拉、结构损伤，进一步导致功能缺陷。分娩巨大儿或使用产钳助产时，胎头对这些盆底支持结构压迫更严重，盆底肌更薄弱，造成盆底组织结构的永久性损伤，从而发生PFD。

女性盆底结构主要器官是尿道、阴道、直肠，周围有结缔组织和神经组织等，共同维持盆底的支持功能，所以结构和功能都非常复杂［6］。盆底结构的影像学检查方法最常用的包括 MRI、CT和超声检查。CT检查价格昂贵，有放射性损害。MRI检查时间长，患者配合差，图像不理想。超声检查盆底结构的途径主要有经腹部、经阴道和经会阴。常规经腹部超声探查盆底结构需避开前方的耻骨支及腹盆腔气体，经阴道超声检查时，探头进入阴道后挤压盆底脏器，测量数据不准确。经会阴部扫查时，既可避免骨骼气体的影响，也不会压迫盆底组织，是检查盆底的最好方法。经会阴二维超声在正中矢状面时可以清晰显示耻骨联合、耻骨后间隙、尿道、膀胱颈、膀胱后壁、阴道、直肠及肛管，并观察各部位运动变化。但是经会阴二维超声扫查时由于声束与盆底呈近垂直状态，仅局限于矢状切面观察，不能获得盆底的完整图像。三维超声技术的发展使盆底结构成像更为直观，能显示二维超声无法显示的盆底轴平面，并能进行多平面成像且动态进行图像采集及数据后处理［7］。

本研究发现，阴道分娩组BND和CD大于选择性剖宫产组，选择性剖宫产组大于对照组，阴道分娩组明显大于对照组，差异均有统计学意义，60例产妇中仅有2例经阴道分娩产妇出现了直肠膨出。膀胱和尿道的连接部称为膀胱颈 （bladder neck），BND是经会阴超声检查最早的指标之一，被认为是超声评价产后压力性尿失禁的重要指标。阴道前壁、耻骨尿道韧带、耻尾肌及其周围的结缔组织共同支持尿道，此结构松弛时尿道活动度会增大。胎儿娩出时会极度牵拉前、中盆腔的组织和器官，造成结构功能严重受损，其为膀胱颈和宫颈所提供的支持作用相对减弱。因此，经阴道分娩组BND、CD大于选择性剖宫产组和对照组。经阴道分娩产妇的盆底肌比剖宫产产妇更加松弛［8］。

盆膈裂孔结构和功能完整性对维持正常的盆底支持功能至关重要。本研究采用经会阴三维超声对未育女性、选择性剖宫产和经阴道分娩的初产妇盆膈裂孔进行成像比较。结果显示：未育女性盆膈裂孔呈菱形，内部结构完整紧凑，双侧肛提肌高回声光带连续对称，张力期时各测量参数数值增大，但形态及内部结构无明显变化。产妇组静息期盆隔裂孔形态饱满，呈饱满菱形或近圆形或呈不规则形；内部结构较对照组松散，结构回声紊乱，部分产妇张力期时内部结构更是难以辨别。12例产妇张力期以大小不等的膀胱回声取代，这表明膀胱已经下移，甚至已经脱出盆膈裂孔下方，即出现了脏器脱垂。从盆膈裂孔各参数测值来看，三组比较差异均有统计学意义，阴道分娩组大于选择性剖宫产组，选择性剖宫产组大于对照组，而且张力期数值上的差异更明显。这说明产妇的盆底支持结构已经遭到了破坏，经阴道分娩的产妇更严重。阴道分娩组产妇因分娩时胎儿经过盆膈裂孔，盆底肌肉经历了极度扩张和拉伸，各参数测值明显大于选择性剖宫产组。本研究结论与国内既往研究［9］结果相吻合。阴道分娩过程造成盆膈裂孔增大，肛提肌牵拉损伤严重，进一步发展为产后PFD，这正是阴道分娩后盆底功能障碍疾病的发展过程。而选择性剖宫产组产妇无经阴道试产史，其盆膈裂孔的改变可由妊娠造成。此外，在剖宫产过程中，手术者操作不规范或者技术不到位也会导致产妇盆底支持结构受到损害，导致盆底功能发生障碍［10］。

综上所述，经会阴二维联合三维超声能全面评估产后早期盆底结构的变化，尽早诊断盆底功能障碍性疾病，是观察女性盆底结构的有效影像学方法。本研究只研究了产后6周盆底结构和功能的恢复情况，这些损伤能否进行自行修复或者行盆底康复治疗后修复，是否有其他检查方法可以更准确地评估盆底结构，这些都需要进一步研究。