根据不同解剖部位分析脑白质疏松的影响因素

郝光， 张晓敏， 张帆， 常青， 宋爱霞， 薛茜

(河北北方学院附属第一医院 神经内科， 河北 张家口 075000)

脑白质疏松是神经内科常见疾病，发病原因多为弥漫性脑缺血导致神经传导纤维脱髓鞘，可并发脑梗死，随着病情进展，患者神经功能损害加重，可表现出认知功能障碍、步态异常、共济失调等症状，严重影响患者生活质量[1-2]。目前脑白质疏松的发病机制尚未完全明确，其发生可能受多种因素影响，相关研究多集中于对脑白质疏松发生的危险因素探究，但脑室周围脑白质疏松和皮质下(半卵圆中心)脑白质疏松的发生及发展存在差异[3-4]，目前针对不同解剖部位脑白质疏松的影响因素研究较少，分析不同解剖部位脑白质疏松的相关影响因素可为探究不同解剖部位脑白质疏松发病机制提供依据，进而为其诊断及防治方案的选择奠定基础，最终改善患者预后。本研究纳入脑白质疏松患者210例及健康体检人群100例进行研究，旨在分析不同解剖部位脑白质疏松的影响因素及应对策略，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年8月—2022年2月神经内科收治的脑白质疏松患者210例，根据脑白质疏松解剖部位将患者分为单纯侧脑室体旁白质疏松组(A组，n=131)、侧脑室体旁和皮质下白质疏松共存组(B组，n=79)，另择同期健康体检人群100例作为健康对照组，回顾性分析所有研究对象临床资料，见表1。 纳入标准：(1)脑白质疏松患者符合《中国脑小血管病诊治专家共识2021》[5]中关于脑白质疏松的相关标准者，(2)既往无卒中病史者;(3)病历资料完整者等。入组患者排除标准：(1)合并恶性肿瘤、严重营养不良者;(2)合并严重的肝肾功能障碍者;(3)合并其他神经系统疾病如多发性硬化、遗传及变性疾病、蛛网膜下腔出血、癫痫者;(4)合并甲状腺功能异常、垂体或下丘脑病变等内分泌疾病者;(5)服用镇静、抗焦虑、抑郁药物者等。

1.2 方法

根据医院电子病历系统收集所有患者临床资料，包括性别、年龄、合并疾病(高血压、糖尿病、冠心病)、吸烟史(连续或累积吸烟6个月)、饮酒史(男性或女性饮酒>20或10 g/次，饮酒≥2次/周，时间≥1年)、文化程度(初中及以下、高中及以上)、简易智能状态量表(mini-mental state examination，MMSE)[6]得分(<24分，≥24分)、颅外血管狭窄(颈内动脉、椎动脉和或基底动脉颅外段狭窄率≥50%)、颅内血管狭窄(大脑中动脉、前动脉、后动脉及颈内动脉、基底动脉颅内段狭窄率≥50%)、纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、甘油三酯(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿酸(uric acid，UA)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平。MMSE量表包括30个项目，最高分为30分，分数越高，认知越好，<24分时判定为认知功能缺损。抽取研究对象检查当日的外周静脉血5 mL，采用SYSMEX CA-1500型血凝仪(德国西门子医学诊断产品有限公司)检查Fib、APTT、PT、TT；对血液标本进行离心(3 000 r/min离心10 min)，通过AU400型全自动生化分析仪(深圳市海拓华擎生物科技有限公司)检测血清TG、TC、HDL-C、LDL-C水平，采用ELISA方法检测血清FBG、Scr、UA、Hcy水平，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供。

1.3 观察指标

1.3.1不同解剖部位脑白质疏松的单因素分析 分析A组、B组、健康对照组被检者的性别、年龄、MMSE得分、合并疾病、吸烟史、饮酒史、颅外血管狭窄、颅内血管狭窄、血清Fib、APTT、PT、TT、TG、TC、FBG、HDL-C、LDL-C、Scr、UA及Hcy水平。

1.3.2危险因素分析 将单因素分析具有统计学意义的指标作为自变量，不同解剖部位脑白质疏松情况作为因变量，通过多因素logistic回归分析法对两种类型脑白质疏松发生的危险因素进行分析。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 不同解剖部位脑白质疏松的单因素分析

年龄、血清Fib、Hcy水平，高血压病史、颅外血管狭窄、颅内血管狭窄比例等变量A组高于健康对照组，B组高于健康对照组、A组，差异均有统计学意义(P<0.05)；MMSE得分、PT A组低于健康对照组，B组低于健康对照组、A组(P<0.05)。见表1。

2.2 不同解剖部位脑白质疏松的多因素logistic分析

结果显示，年龄增长、颅外血管狭窄、颅内血管狭窄比例升高为单纯侧脑室体旁白质疏松发生的危险因素(OR=1.876、2.028、1.674，95%CI=1.221～2.881，1.050 ～3.918，1.126～2.487，P<0.05)，MMSE得分升高为单纯侧脑室体旁白质疏松发生的保护因素(OR=0.548，95%CI=0.961～0.312，P<0.05)；年龄增长、高血压病史、颅外血管狭窄、颅内血管狭窄、血清Hcy水平升高为侧脑室体旁和皮质下白质疏松共存的危险因素(OR=2.132、1.740、1.855、2.050及2.208，95%CI=1.337～3.399、1.142～2.652、1.043～3.301、1.057～3.977及1.107～4.401，P<0.05)，MMSE得分升高、PT延长为保护因素(OR=0.540、0.509，95%CI=0.854～0.341、0.889～0.291，P<0.05)。见表2。

表1 不同解剖部位脑白质疏松的单因素分析Tab.1 Univariate analysis of leukoaraiosis at different anatomical sites

表2 不同解剖部位脑白质疏松的多因素logistic分析Tab.2 Multivariate logistic analysis of leukoaraiosis at different anatomical sites

3 讨论

脑白质疏松在影像学中主要显示为脑室周围和(或)皮质下(半卵圆中心)存在弥漫性高信号等症状，既往研究显示，发生在脑室周围的主要表现是思维分析速度减慢，而皮质下深部脑白质疏松患者容易发生神经心理功能下降，不同解剖部位脑白质疏松的临床特征及康复方案存在差异[7-8]，探究其危险因素对积极筛查、预防及治疗不同解剖部位脑白质疏松十分重要。

多因素logistic分析结果显示，年龄、颅外血管狭窄、颅内血管狭窄比例升高为单纯侧脑室体旁白质疏松发生的危险因素，MMSE得分升高为其保护因素。分析其原因为，一方面随着年龄增长机体血管弹性降低，易发生大脑血氧供应不足[9-10]；另一方面老年人群大脑及脑神经中卵磷脂、髓鞘碱性蛋白呈进行性降低，可导致脑室体旁白质缺血缺氧，形成脑室体旁白质疏松[11]。既往研究亦显示，随着年龄增长脑白质疏松发病率呈上升趋势[12]，与本研究结果相互印证。MMSE评分是评价智能及认知状态的量表，脑白质疏松患者皮质和皮质下灰质的纤维联系受到损伤，从而影响轴突运输，可进一步引起信号的传递障碍，最终导致认知功能持久性或进展性恶化，因此MMSE评分升高为单纯侧脑室体旁白质疏松发生的危险因素[13]。从解剖结构方面观察，颈动脉是脑动脉的上游血管，而大多数白质的血液供应来源于软脑膜动脉的长穿支动脉，侧脑室旁白质的血供来源于室管膜下动脉的脉络膜动脉，其呈直角形，起源于蛛网膜血管，穿过脑皮质的垂直区域，沿着有髓纤维进入白质区域，脑白质区域源于脑表面的血管相互之间的吻合稀疏，因此当颅外血管狭窄、颅内血管狭窄导致脑血流灌注下降时，脑室旁区域更易因血流循环的改变出现血流灌注降低，继发弥漫性脱髓鞘，最终形成单纯侧脑室体旁白质疏松[14-16]。多因素logistic分析结果还显示，年龄、高血压病史、颅外血管狭窄、颅内血管狭窄比例、血清Hcy水平升高为侧脑室体旁和皮质下白质疏松共存的危险因素，MMSE得分升高、PT延长为保护因素，提示年龄、MMSE得分、颅外血管狭窄、颅内血管狭窄以外，侧脑室体旁和皮质下白质疏松共存的影响因素更多。对其余因素进行分析，罹患高血压的人群，包括软脑膜动脉长穿支动脉在内的脑部小动脉平滑肌纤维化进展严重，其血压长期偏高和(或)昼夜血压波动较大，而脑血流灌注因过度依赖于血压变化，可增加脑小血管内皮功能紊乱，最终导致邻近大脑皮质的皮质下白质难以接受长穿支动脉、短穿支动脉供血，而长期缺血可使得脑白质改变，最终增加侧脑室体旁和皮质下白质疏松共存的发生风险[17-18]。PT延长提示机体凝血功能紊乱，可增加脑部缺血情况，提高侧脑室体旁和皮质下脑白质损伤，形成侧脑室体旁和皮质下白质疏松共存[19]。Hcy则在体内可以促进血管壁重塑，并通过抑制内皮型一氧化氮导致血脑屏障功能降低，直接损伤中枢神经系统成熟星形胶质细胞，还可通过炎症级联反应破坏内皮功能，诱导血脑屏障的损伤，促进炎性因子渗透到神经组织，增加脑白质损伤，加快侧脑室体旁和皮质下白质疏松共存的发生[20]；既往多项研究显示，血清Hcy呈高表达是心脑血管病发生的危险因素[21-22]，与本研究结果相互印证。

综上，单纯侧脑室体旁白质疏松、侧脑室体旁和皮质下白质疏松共存的发生受多种因素影响，临床可充分考虑患者病情及年龄等因素以预测不同解剖部位脑白质疏松的发生情况，并采取相应应对策略，以改善患者预后。值得注意的是，本研究为样本量有限的单中心研究，结果可能存在偏倚，不同解剖部位脑白质疏松的危险因素仍有待进一步研究予以验证。

(2022-08-02收稿，2022-10-28修回)

中文编辑： 刘 平； 英文编辑： 张启芳