去甲肾上腺素微量泵入对重症感染性休克患者血流动力学、血清乳酸清除及病死率的影响

黄彩英,邓小婷,蔡月娣

(广东省农垦中心医院,广东 湛江 524002)

重症感染性休克以组织灌注不足、交感神经兴奋、严重低血压等为临床表现,进展至晚期可出现脏腑功能障碍,不仅危及患者生命,亦可增加死亡率[1-2]。多巴胺是大脑中含量丰富的儿茶酚胺类神经递质,可调节中枢神经系统生理功能,亦可助细胞传递神经物质,提高血管活性。去甲肾上腺素是治疗重症感染性休克的一线药物[3]。本研究分析去甲肾上腺素微量泵入对重症感染性休克患者血流动力学、血清乳酸清除及病死率的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2020年1月至2021年4月广东省农垦中心医院康复医学科收治的80例重症感染性休克患者,按双盲法分为对照组和观察组,每组40例。对照组男21例,女19例;年龄40～70岁,平均(52.42±10.61)岁;平均体质量(64.25±8.11)kg;平均发作至就诊时间(6.14±1.14)h;平均格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)(6.14±1.35)分。观察组男22例,女18例;年龄40～68岁,平均(52.25±10.35)岁;平均体质量(64.48±8.24)kg;平均发作至就诊时间(6.11±1.82)h;平均GCS评分(6.11±1.82)分。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 诊断标准 收缩压小于90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)或下降大于40 mm Hg;伴有器官组织低灌注表现如皮肤湿冷、花斑样表现,尿量小于30 m L/h等;有明确的感染灶;有全身炎性反应存在[4-5]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准者;明确感染史者;药物适应证者;血压依赖静脉滴注或药物维持者;血病原菌培养阳性者;年龄＞20岁;家属签署知情同意书。

1.4 排除标准 临床资料丢失者;治疗后24 h内死亡者;合并急性冠状动脉综合征及心脏瓣膜疾病者;合并恶性肿瘤者;药物禁忌证者;严重脏器功能障碍且需替代治疗者。

2 治疗方法

两组患者均采用休克纠正治疗,同时展开抗感染、吸氧、营养支持治疗,水肿患者给予利尿剂治疗。

2.1 对照组 盐酸多巴胺注射液[远大医药(中国)有限公司,国药准字H42022492,2 m L∶20 mg/支]借助微量泵经中心静脉直接泵入,初始剂量为每分钟1μg/kg,随后每2 min加1次剂量,最大剂量不超过每分钟15μg/kg。持续泵入8 h。

2.2 观察组 在对照组的基础上联合酒石酸去甲肾上腺素治疗。酒石酸去甲肾上腺素注射液(山东新华制药股份有限公司,国药准字H37020634)微量泵入,初始剂量为每分钟0.5μg/kg,随后每2 min加1次剂量,最大剂量不超过每分 钟15μg/kg。持续泵入8 h。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①病死率及乳酸清除率,病死率＝死亡患者例数/总例数×100%,乳酸清除率＝(治疗前动脉血乳酸浓度-治疗后动脉血乳酸浓度)/治疗前动脉血乳酸浓度×100%。②临床指标:包括心率(HR)、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、心脏指数(CI)、乳酸、降钙素原、C-反应蛋白(CRP)等。

3.2 疗效评定标准 根据患者临床指标改善情况评定疗效。显效:临床症状显著缓解;有效:临床症状部分缓解;无效:临床症状未缓解或加重[5]。总有效率＝(显效例数＋有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件分析数据。计数资料采用均数±标准差(±s)描述,采用t检验;计数资料以百分比(%)描述,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)临床疗效比较 观察组总有效率为95.00%,高于对照组的80.00%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组重症感染性休克患者临床疗效比较

(2)病死率、乳酸清除率比较 观察组病死率低于对照组(P＜0.05),乳酸清除率高于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组重症感染性休克患者病死率、乳酸清除率比较

(3)临床指标比较 治疗前,两组患者HR、CVP、MAP、CI、乳酸、降钙素原、CRP等指标比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者HR、乳酸、降钙素原、CRP低于治疗前(P＜0.05),且观察组低于对照组(P＜0.05);两组患者CVP、MAP、CI均高于治疗前(P＜0.05),且观察组高于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组重症感染性休克患者治疗前后临床指标比较(±s)

表3 两组重症感染性休克患者治疗前后临床指标比较(±s)

注:1.1 mm Hg≈0.133 kPa。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

心脏指数[(L/(min·m2)]观察组 40 治疗前 107.55±12.29 5.02±0.74 3.01±0.42 399.11±38.32 6.05±0.71 55.39±5.71 2.11±0.22治疗后 80.39±9.11△▲ 2.51±0.36△▲ 0.59±0.11△▲201.25±22.02△▲7.75±0.91△▲ 82.19±8.28△▲ 3.91±0.42△▲对照组 40 治疗前 108.38±12.52 5.11±0.62 3.02±0.41 399.14±38.25 6.06±0.72 55.29±2.82 2.12±0.25治疗后 90.12±9.36△ 3.74±0.51△ 1.43±0.32△ 278.29±31.42△ 7.11±0.82△ 65.31±6.71△ 3.51±0.45△组别 例数 时间 心率(次/min)乳酸(mmol/L)降钙素原(ng/m L)C-反应蛋白(μg/m L)中心静脉压(mm Hg)平均动脉压(mm Hg)

4 讨论

调查显示,近年我国感染性休克发生率持续升高,目前已成为除心血管疾病外的第2个致死病因[6]。重症感染性休克是由继发性感染引起的,病原体侵袭机体后炎症因子大量释放,引起全身炎性反应,若病情未及时控制可导致血液循环障碍、重要脏器功能衰竭[7]。研究发现,该病以机体缺血、缺氧为病理机制,严重低血压是导致感染性休克患者死亡的主要原因,因此需及早采用血管收缩药物进行治疗[8-9]。去甲肾上腺素属于儿茶酚胺,是一种神经递质,主要由交感节后神经元、脑内去甲肾上腺素能神经元合成、分泌。该药可通过促进血管收缩和减少分支血管分流纠正组织缺血程度,通过改善微循环和氧代谢状况纠正感染程度[10]。

血乳酸是评价机体感染及预后效果的关键指标,临床已经证实重症感染性休克病死率与救治6 h内血乳酸清除率密切相关。多巴胺属于肾上腺素前体物质,具有α、β双重刺激作用,虽可发挥血管收缩效果,但会增加心律失常风险,而去甲肾上腺素可选择性地激活α受体,且血管收缩持续时间较多巴胺长,而对β受体激动作用较弱,因此用药安全性较高[11]。本研究结果显示,观察组临床疗效高于对照组,病死率低于对照组,乳酸清除率高于对照组,表明去甲肾上腺素微量泵入可控制患者病情,明显降低病死率。

目前去甲肾上腺素影响患者心率的机制尚未明确,但多认为与去甲肾上腺素的长效收缩作用引起的降压反应活动加强密切相关。C-反应蛋白、降钙素原均为反映机体感染及炎性状态的重要指标,二者不仅可对疾病进行诊断,亦可作为评估预后效果的关键指标,且其诊断感染性疾病的敏感度、特异性均较高。本研究结果显示,治疗后观察组HR、乳酸、降钙素原、C-反应蛋白低于对照组,CVP、MAP、CI高于对照组,表明去甲肾上腺素微量泵入可改善机体血流状态,有效控制炎症因子。去甲肾上腺素和多巴胺均是临床常用的感染性休克治疗药物,可升高患者血压,促进外周血管快速收缩,从而改善心脏血流灌注。也有研究表明,这两种血管活性药物对维持患者血流动力学的稳定具有很好的效果,多巴胺可提高感染性休克患者体内氧运输和肠黏膜p H值,改善内脏灌注,但其单独使用时不能升高血压,而去甲肾上腺素则具有显著的升压效果[12]。对于复苏效果不理想的感染性休克患者,多巴胺与去甲肾上腺素联用可改善组织灌注与氧输送,并增加患者的冠状动脉血流量,降低患者血乳酸水平,且不加重患者内脏器官的缺血程度[13]。

综上所述,去甲肾上腺素微量泵入在改善重症感染性休克患者血流动力学方面具有优势,还可通过清除体内乳酸降低患者病死率,值得借鉴,但本研究存在纳入样本数量少、研究范围窄、对比指标少等问题,虽可证实去甲肾上腺素微量泵入能改善患者血流状态,但尚未明确该措施对生活质量等的影响,亦无法规避研究偏倚性,因此还需通过优化研究方案进行深入研究,为临床治疗重症感染性休克提供参考。