揿针联合康复技术治疗持续性姿势-知觉性头晕的临床观察※

李 桦,李 帅,鲁佳琪,仲 虎

(吉林省中医药科学院,吉林 长春 130021)

持续性姿势-知觉性头晕(persistent postural-perceptual dizziness,PPPD)是涉及神经内科、精神科和耳鼻咽喉科等多学科的一种慢性头晕疾病,是一种新的独立疾病体[1],2018年世界卫生组织将其正式列入国际疾病分类(ICD)-11。PPPD对患者的个人生活、社交活动及生活质量均产生较大的不良影响。目前关于PPPD的研究相对较少,西医治疗主要采用认知疗法、抗焦虑及抑郁药物治疗、前庭抑制治疗[2]、前庭康复训练等疗法。中医治疗眩晕病优势明显,具有安全性高、不良反应少及价格优廉等优势。本研究分析揿针联合康复技术治疗PPPD的临床疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究选择的80例PPPD患者均来自2020年1月至2021年3月吉林省中医药科学院眩晕病诊疗中心,按照随机数字表法将患者分为两组,每组40例。对照组19例女性,21例男性,平均年龄(55.37±8.08)岁,平均病程(5.12±0.74)年。观察组22例女性,18例男性,平均年龄(53.37±8.92)岁,平均病程(5.01±0.86)年。两组患者性别、年龄比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理要求[3]。

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准:参照2015年Barany学会与世界卫生组织专家达成的共识制定。持续性非旋转性头晕及摇摆不稳感,时间超过3个月或以上;长期(≥3个月)对运动刺激高度敏感,以及对自身运动或被动运动(无方向与位置特异性)的高敏感性;视觉眩晕,即对复杂的视觉刺激环境高敏感性产生的头晕或眩晕[4]。②中医诊断标准:参照《中医内科常见病诊疗指南·中医辨证部分》[5]、《实用中医内科学》[6]制定。症见头晕目眩,视物旋转,轻则闭目即止,重则如坐舟船,甚则仆倒;可伴眼球震颤、耳鸣耳聋、恶心呕吐、汗出、面色苍白等;起病较急,常反复发作,或渐进加重。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄18～70岁;躯体化症状自评量表(SSS)评分＞20分;汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分＞7分;近两周内未接受前庭抑制类、抗焦虑/抑郁等药物治疗;签署知情同意书,能够积极配合治疗,完成疗程。

1.4 排除标准 其他疾病引起眩晕或头晕者;妊娠期女性;合并严重心、肝、肾等疾病需长期服用药物者;存在晕针史或拒绝接受针刺治疗者。

1.5 剔除标准 依从性差,无法判断疗效者;研究过程中因晕针而无法进行观察者;研究期间病情恶化,可能发生危险事件者;病历资料收集不全无法完成统计者;自愿退出研究者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用前庭常规治疗联合前庭康复训练治疗,治疗4周。

(1)前庭常规治疗 ①一般治疗:注意休息,避免受凉、受湿与过劳,防止感染,停用可能引起头晕的药物。②饮食:给予低盐、低脂、优质蛋白饮食,补充适量必需氨基酸,同时适当补充钙和维生素。③控制血压(控制为90～130/60～80 mm Hg,1 mm Hg≈0.133 kPa)、血糖(空腹血糖为90～130 mg/d L,糖化血红蛋白＜7%)、感染,并纠正贫血、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等。

(2)前庭康复训练 在医师指导下逐步完成。①卧位:患者食指放于双眼中间正前方约30 cm的位置并固定,凝视食指并水平左右方向转头至最大限度。运动由慢至快,最后闭眼。②坐位:除上述头部运动外,完成耸肩、转肩及向前弯腰从地上拾物动作。③站位:除完成坐位相关动作外,增加在睁眼和闭眼状态下从坐位到站位,高于眼平面10 cm的双手互掷小球,低于膝盖平面10 cm的双手互掷小球,坐位到站位并同时转身等训练。④运动时:训练内容包括绕一人环行并向其扔出大球和接受扔回的大球,先睁眼后闭眼进行屋内行走,先睁眼后闭眼进行30°夹角上坡和下坡,先睁眼后闭眼进行上下台阶。以上训练一次性完成,每日4次,上、下午各两次。

2.2 观察组 在对照组前庭常规治疗、前庭康复训练的基础上联合揿针治疗。耳穴取神门、心、交感、肝、肾、皮质下、垂前,头、面、四肢穴位取双侧水沟、内关、神门、太冲、足三里、三阴交。嘱患者取合适体位,医者使用一次性无菌揿针[苏食药监械(准)字2013第2271150号],常规碘伏消毒埋针部位后,镊子夹持带有揿针的胶布,将针尖瞄准穴位,然后按下并揿入皮肤,并粘贴胶布,然后用手指以患者能耐受的力度按揉埋针处约1 min,以增强穴位刺激效果,左右耳均给予揿针。每日按压3～4次,每次间隔4 h。2～3 d后用镊子夹住胶布取出揿针,每周治疗1次,治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①头晕持续时间:4周内的头晕天数。②头晕程度:治疗前后采用视觉模拟评分法(VAS)评定。划一条长10 cm的直线,患者根据头晕感觉,在直线相应位置垂直于直线做标记,0 cm端表示“不晕”,10 cm端表示“极度头晕”。1～3分为轻度,4～6分为中度,7～10分为重度。③SSS评分:该量表由20个条目组成,采用4级评分法评定,评估对工作、学习、家庭关系及人际交往等造成的困难。≤29分为基本正常,30～39分为轻度,40～59分为中度,≥60分为重度。④HAMA评分:该量表包含14个项目,采用5级评分法评定。＜7分为无焦虑,7～13分为可能有焦虑,14～20分为肯定存在焦虑,21～28分为肯定有明显焦虑,≥29分可能为严重焦虑。

3.2 疗效评定标准 依据头晕天数变化率(治疗有效率)评定。采用尼莫地平法计算,头晕天数变化率＝(治疗前4周内头晕天数-治疗后4周内头晕天数)/治疗前4周内头晕天数×100%。无效:头晕症状无改善,或者较前加重,头晕天数变化率＜50%。有效:头晕症状较前好转,50%≤头晕天数变化率＜70%。显效:头晕症状明显改善,头晕天数变化率≥70%。(有效例数＋显效例数)/总例数×100%＝总有效率。

3.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布时以均数±标准差(±s)表示,采用t检验。计数资料以百分比(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)头晕持续时间、头晕程度比较 治疗前,两组患者头晕持续时间、头晕程度比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者头晕持续时间缩短(P＜0.05),头晕程度减轻(P＜0.05),且观察组头晕持续时间缩短、头晕程度减轻更显著(P＜0.05)。见表1。

表1 两组持续性姿势-知觉性头晕患者治疗前后头晕持续时间、程度比较(±s)

表1 两组持续性姿势-知觉性头晕患者治疗前后头晕持续时间、程度比较(±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 头晕持续时间(d)头晕程度评分(分)观察组 40 治疗前 18.14±3.95 6.77±1.49治疗后 5.16±1.82△▲ 2.02±0.43△▲对照组 40 治疗前 17.23±4.28 6.81±1.57治疗后 11.64±2.11△ 4.35±1.92△

(2)SSS和HAMA评分比较 治疗前,两组患者SSS、HAMA评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者SSS、HAMA评分均较治疗前降低(P＜0.05),且观察组降低更为显著(P＜0.05)。见表2。

表2 两组持续性姿势-知觉性头晕患者治疗前后躯体化症状自评量表评分、汉密尔顿焦虑量表评分比较(分,±s)

表2 两组持续性姿势-知觉性头晕患者治疗前后躯体化症状自评量表评分、汉密尔顿焦虑量表评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

汉密尔顿焦虑量表评分观察组 40 治疗前 40.62±8.79 18.96±2.09治疗后 15.16±2.23△▲ 12.34±2.17△▲对照组 40 治疗前 40.31±9.14 19.47±2.28治疗后 22.08±4.31△ 16.35±2.12△组别 例数 时间 躯体化症状自评量表评分

(3)临床疗效比较 观察组总有效率为87.50%(35/40),对照组总有效率为57.50%(23/40),两组患者总有效率比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组持续性姿势-知觉性头晕患者临床疗效比较

4 讨论

PPPD是一种与前庭疾病、心理人格特征密切相关的姿势平衡障碍。PPPD的诊断需满足5个要素[4]。①出现非旋转性头晕或不稳感,至少持续3个月,每次数小时,也可以出现程度上的波动。②症状常在直立姿势、主动或被动活动、复杂的视觉刺激下加重。③可由急性、发作性或慢性的前庭系统疾病引起,也可以由其他的神经系统疾病或心理问题引发。④症状可以加大患者心理压力,影响日常工作、生活。⑤其他疾病及功能紊乱不能更好地解释患者症状。PPPD发病机制为姿势控制系统的再适应失败[7]、前庭和疼痛机制之间的重叠、焦虑相关人格[8]、多巴胺受体D2基因及DNA的甲基化[9]、操作性条件反射建立等。目前PPPD尚缺乏客观的检查手段,诊断主要依据临床症状,西医治疗方法包括前庭康复治疗、认知-行为治疗、药物治疗、电刺激及联合治疗等,但疗效不佳。

PPPD归属于中医“眩晕”范畴。中医关于眩晕的病机认识主要有“无风不作眩”“无痰不作眩”“无虚不作眩”等,近代医家张锡纯从“神”论治眩晕,首倡“心脑共主神明”。历代先贤论述痰、火、虚、瘀、六淫为致眩的百病之因,究其因则在于扰动神明。若虚在髓海,则神明之体受损。若火扰心神,则神明之用不能。瘀由外伤而致,神明之体受损,亦致眩。痰、六淫与火相似,亦可蒙蔽心神或上扰头窍。故凡脑窍失养、清空受扰,或心神难安、情志不舒,致神明之体受损,或神明失用,皆可发为眩晕。眩晕之根本在于神明失用,故眩晕的诊治应当以安神定眩为法。

揿针疗法古已有之,如《素问·离合真邪论》言“静以久留”。作为皮内埋针技术,其针刺感极轻,揿针刺入皮下,固定于所选腧穴,并给予间断按压,随着时间的延长,会在表皮下产生持续的效应,从而达到治疗的目的[10]。中医认为,耳穴可反映机体疾病,揿针作用于耳穴中的神门、心、交感、皮质下可安神定眩、调神解郁,调节自主神经功能;作用于肝、肾及垂前,可调畅气机,促进神经内分泌代谢。神门为手少阴心经之原穴、输穴,相关记载颇多,如《灵枢·五邪》云“时眩仆,视有余不足而调之其输也”,强调眩晕可取心经输穴神门治之。内关为手厥阴心包经络穴,也为八脉交会穴之一,通于阴维脉,是联络手厥阴心包经与手少阳三焦经关要之处,为临床治疗呃逆、眩晕症、疼痛等的常用穴[11]。太冲为足厥阴肝经的原穴,是肝经脏腑原气经过和留止的部位,有调节肝经气机的功效,主治头痛、眩晕等[12]。足三里是胃之下合穴,有益气温阳、健脾和胃的功效,可对眩晕起到改善作用。三阴交为足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经交会之处,有健脾益血、调肝补肾、安神的功效。水沟属于督脉,可醒神开窍、镇静安神、调和阴阳。揿针作用于以上穴位,可发挥宁心安神、定眩止晕、提高前庭器官功能的功效,并有调节脏腑阴阳平衡,促进体内经络气血运行,加快新陈代谢等作用。揿针疗法是穴位埋线、毫针针刺的优化,结合了二者的优点,具有操作简单、患者疼痛轻和依从性好等特点,弥补了毫针针刺作用时间短、疗效不持久和穴位埋线治疗过程较为烦琐的不足,尤其适合畏惧针灸的患者。

前庭康复训练多应用于治疗外周和中枢性眩晕及平衡障碍[13],能有效提高前庭觉、视觉及本体感觉对平衡的协调控制能力,促进中枢神经系统的代偿功能,从而缓解或消除头晕、眩晕和不稳症状[14-15]。PPPD患者的前庭康复训练是通过凝视稳定锻炼、习服训练和放松技术使处于“高度警觉”状态的平衡控制系统脱敏[14-15]。THOMPSON K J等[16]对26例患者进行包括平衡、视觉运动刺激、头部/身体运动刺激的训练,结果显示,超过50%的患者治疗有效。

本研究依据“从神论治”眩晕的理论基础,以安神定眩为法,采用揿针联合前庭康复训练技术治疗PPPD,结果显示,观察组总有效率高于对照组,治疗后头晕持续时间、头晕程度、SSS评分、HAMA评分等改善程度优于对照组,提示揿针联合前庭常规治疗、前庭康复训练治疗PPPD患者,可显著改善其临床症状和焦虑状态,提高其生活质量。目前关于揿针治疗PPPD的研究甚少,本研究旨在发挥传统医学外治法治疗PPPD的优势,结果表明揿针操作方法简单、安全,疗效可靠,有望为PPPD的中医临床治疗开辟新的途径,但其作用机制尚待进一步深入探讨,且需要加强对患者的随访以明确远期疗效。