PBL在重症医学科住院医师临床思维建立的意义分析

梁天亚，杨小蕾，袁媛，周毅

（重庆市人民医院重症医学科，重庆 400000）

0 引言

重症医学科是抢救危重症、多病因、多系统综合性学科，是整个医学专业的难点和重点，该学科在临床方面具有较高的实践性、复杂性以及紧急性，传统临床思维不完全适用，因此随着学科的迅速发展，为了进一步提高患者救治的成功率，在传统临床思维的基础上已逐渐形成重症医学科临床思维，并且广泛应用于临床实践[1]。然而，重症医学科医师水平参差不齐，如何培养临床思维是目前重症医学科住院医师培养的难点，PBL教学模式通过情境模拟教学和问题教学，对临床思维能力的建立意义重大[2]。

1 PBL的提出和发展

20世纪初，伴随着医学和医学有关常识的不断丰富与完善，医学生的学习压力大大增加。然而，现行的LBL教学模式（教师授课讲述具体内容，学员处于被动听见的状态）无法解决日益严重的课堂教学误区和困境，医学生通常以死记硬背的方法学习，忽略了基础理论和实践能力的塑造。怎样塑造医学生的独立思考能力逐渐成为当代医学教育的主要问题。20新世纪50时代，美国某地区的高校医学院对新学员（入学2年内）开始选用综合课程教学法，即模糊各个学科的界线，在科学、规范的架构下突出有关科目的优势互补。尽管获得了一些成效，但因为欠缺明确的教育理论和成熟有效的教学措施，其教学经验并没有被其他医学院校所接纳。1969年，美国神经病学专家教授巴罗斯在加拿大的麦克马斯特高校开创了PBL教学模式，并试着开展一种：由学员自学，教师开展具体指导相结合的小组教学法。他的教学经验和基础理论慢慢被众多国家与院校所尝试和接纳。20个世纪80时期后，PBL方式在北美地区快速发展。1991年，美国70%的医学院都开始不同程度地运用了PBL教学法。90年代后，欧洲地区的一些医学院也开始了“PBL”教学模式的试验。1994年，英国曼彻斯特医学院在14级教学中选用了PBL方式；三年后，香港大学的医学院开始逐渐执行此种教学模式。迄今为止，PBL教学模式已经占据这所院校全部医学教育的60%。在中国，近些年，很多高等院校的医学教育者在一些医学课程内容中运用或参考了PBL教学模式，并进行有意识地探索与研究，获得了较好的研究成果。

2 PBL教学模式的含义和特点

2.1 PBL的含义

PBL即以问题为导向的教学模式（Problem-Based Learning），是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标，来获得综合性知识和技能的教学模式[3]。PBL强调将学习放在复杂的、有意义的问题环境中，通过解决真实的问题让学习者了解隐含在问题背后的知识，从而培养解决问题的能力和自主学习的意识。在医学生中应用PBL教学模式进行教学时，带教老师发现、总结临床病例，设计并提出核心问题，引导学生发散思考，学生对所提出的相关问题进行探究，实现理论与实践相互渗透[4]。重症病房拥有医院最先进的治疗仪器和多种抢救设备，同时也要求医护人员能够精通业务，训练有素，接收的患者病情复杂且多种多样，为PBL的开展提供了良好的环境。

2.3 PBL的特点

PBL教学模式同传统教学模式在教学方法上具有一定的差异性。PBL教学模式重视激发学生主动学习，引导学生积极的投入到对相关问题探究中，并始终贯穿整个教学过程。PBL教学模式具有教学任务真实性和教学内容形象化等特点，主要教学重点是为了让学生在对问题解决的过程中，充分的对相关知识内容进行掌握，从而使学生建立知识体系[2]。经典的PBL具备以下特征：取消常规大班授课、通过问题或病例开展定向教学、确保每个学生能够自由选择课程、采用小组学习模式、教师作为引导者而不是主导者、采用个别指导。目前在临床医学教学中，PBL教学模式被广泛的应用到教学中，该教学模式将病例作为主体，并建立相应的临床模拟情境，从而使学生在情境中得到启发，培养学生对相关疾病治疗的思维能动性。

3 重症医学科特点及其临床思维

3.1 重症医学科特点

中国重症医学起步于20世纪80年代初，2008年7月，被国家批准成为临床二级学科，是一门抢救多病因、多系统、多学科危重患者并延续生命支持的“年轻”学科，对医护人员要求相对较高，对重症医学科医生的临床思维要求更高，需能从复杂的病情中快速理清诊疗思路[5]。随着我国重症医学科的快速发展，全国二级及以上综合医院基本均设有重症医学科病房，通过对重症患者的救治，特别是在新型冠状病毒肺炎等突发公共卫生事件中的贡献，重症医学科的地位得到了广泛认可，并且逐渐形成重症医学学科体系，形成具有学科特点的知识体系和思维体系，与麻醉科、超声科、放射科等一起成为医院不可或缺的平台科室，也是一个医院整体治疗水平的体现[6]。

3.2 重症临床思维

作为一个起步较晚的学科，重症医学科的住院医师大多数由其他学科转岗而来，因此快速培养其重症临床思维是重点及难点，北京协和医院作为国家住院医师规范化培训基地，其重症医学科专家团队总结出了重症医学科的10大临床思维，包括：理论结合实践、目标与目的、治疗和再损伤、标准化与个体化、归纳与演绎推理，连续与动态、器官与器官相互作用、重症血流动力学治疗、CVP越低越好、流量为龙头与血压分配流量[1]。对于如何培养重症医学临床思维能力，北京协和医院的周翔教授梳理并总结了五大核心，即培养准确获取重症治疗中数据的能力、培养基于数据准确诊断的能力、培养目标导向治疗的重症治疗核心理念、明确病因治疗是重症医学中不可或缺的重要部分、培养重症医师的人文素质，强调人文关怀是重症治疗的重要内容[4]。在重症临床思维能力的培养中，重症理论知识是基础，严格规范的临床工作是方法，将两者碰撞产生的知识火花汇总，最终形成系统的理论体系。

4 PBL在重症医学科临床教学中的应用

为了更好的培养重症医学临床思维能力，解决从业人员理论知识与临床实际脱节的问题，PBL教学模式已在重症医学科临床教学中广泛应用，并且取得了显著的教学成果[4]。在彭艳等的研究中，对照组采用传统的三级医师查房，而研究组采用PBL教学模式，通过理论考核及问卷调查的形式评价教学质量，结果显示研究组PBL教学查房模式的各项满意度均高于对照组，认为以器官系统为中心联合PBL教学查房更能提高重症医学科的临床教学质量[7]。孙超等将60名重症医学科轮转实习医生随机分为两组，对照组采用传统教学方式，观察组在对照组基础上增加一次PBL教学，观察组实习生理论考核成绩、临床技能评分、临床思维能力评分均高于对照组，实习生对教学的评价优于对照组，因此提示PBL教学模式能够更有效地提高重症医学科实习生的理论水平和临床技能水平，锻炼其临床思维能力，并且更能被学生接受[3]。此外，在心肺复苏术教学中运用PBL教学模式，学生理论知识及操作技能得分更高，这种对教学方法进行改进，实现了理论与实践的结合，全面提升学生的思维理解能力[8]。

5 PBL在重症医学科在住院医师临床思维建立的意义分析

5.1 对重症医学科住院医师的学习兴趣起到积极的促进作用

医学还有许多未知的领域，重症医学许多疾病的发病机制更是不确切，重症医学科住院医师具有可塑性强的特点，激发其对重症医学的兴趣是良好的开端，也是坚持学习的原动力，PBL教学模式通过真实的病例使住院医师进入到问题情境中，激发其求知的欲望，不断去探索问题，用所学解决遇到的临床问题，获得救治病人的成就感，丰富临床经验，同时增加对临床工作的信心，也是成为一名优秀医生的重要学习手段[2]。

5.2 提升重症医学科住院医师的综合素质

在PBL教学过程中，重症医学科住院医师各方面的能力均可以得到提升[2]。首先，PBL教学模式是一个集体学习的过程，在相同问题的引导下，对重症医学科住院医师进行分组，每组各个成员先查阅学习，再聚集讨论汇总，可以提高团队协作意识。其次，这也是另一种获取知识的方式。一个人的思路总是有局限性的，通过组内及组间交流讨论，可以更好的打开思路，通过最后的汇总，可以丰富理论知识和完善理论体系。最后，思考伴随整个过程。住院医师接收到知识后，还需要一个辩证的过程，取其精华、去其糟粕，最后在整合为属于自己的知识，同时去提出一些延伸的问题。

5.3 提高重症医学科住院医师实践应用能力

任何形式的学习都是以解决问题为前提的，对于刚接触临床工作的住院医师，即使具有丰富的理论知识，在面对复杂的临床问题时可能也不能及时、全面的处理。医学作为经验性学科，需要反复回顾总结，才能温故而知新。PBL教学模式是一种回顾式教学模式，带教老师对临床比较典型的病例进行回顾整理后，提出关键性问题，带领住院医师进行学习分析，从一个病例上总结经验，为临床工作提供参考，逐渐具备解决临床问题的能力[9]。

5.4 提高重症医学科住院医师临床思维能力

医学不仅是一个经验性学科，更是一个知其然知其所以然的学科，换言之病理生理仍然是医学的核心，更是指导治疗的主要法则，尤其在重症疾病中可能涉及多种病理生理机制交互影响，因此不能将经验生搬硬套，需要具体问题具体分析。重症医学科虽然有收治范围，但实际临床工作中个体化差异比较大，每个病人在总的治疗原则下，还需要制定个体化的治疗方案，因此临床思维能力才是解决问题的根本，也是PBL教学模式的终极目标。大多数时候临床问题可以得到合理的理论解释，在某些情况，实践和理论可能出现矛盾，这需要不断回顾、理清思路、综合分析，PBL教学模式就是很好的一种方式。只有思维能力建立后，才能形成分析实际问题的思维树，才能在临床工作中游刃有余，并且给予患者最好的治疗[6]。

5.5 提升重症医学科住院医师的团体意识与协作能力

在传统式的教学模式LBL模式中，带教教师和学习者具备相对独立性的教育关系，大部分学生对课堂教学学习内容的把握在于它们的学习自觉性和学习能力。然而，医学是一门实践性较强的学科。大部分情形下，实践的过程必须依靠互相配合来完成。与此同时，临床重症医学科多涉及循环、呼吸、神经、消化等多系统的重症疾病综合性医治。重症医学科规培的住院医师要有切实的基础理论和娴熟的抢救操作技能，可以在临床护理和突发状况下与他人进行良好的配合，这就要求在学习过程中开展分组讨论和学习。PBL教学模式正是以此种小组的形式为学习的主要教学形式，通过将6～10个学生小组讨论学习，引导其依次展开探讨与分析。小组中的其他学生可以提出错误之处和个人不同的见解与观点，最终又指导教师负责讲解与纠正。在多学科互动交流和专业性为基本特征的PBL教学模式课堂互动下，学生可以在团队中学习、掌握、锻炼并提升其写作能力与团体意识。

6 结束语

重症医学的很多疾病存在相互联系、相互影响的关系，在治疗时可能存在左右为难的情况，PBL教学模式合理的应用到重症医学科临床教学培训中，可以使整体的临床教学培训效果得到有效提升，使临床思维模式更好的建立起来，让住院医师在众多的临床表象中分析真正的问题，全面提高临床能力。因此，在医学专业实际教学中，要加强PBL教学模式的应用，使得重症医学科住院医师的整体临床水平得到全面性的提高，为我国的医学领域不断地培养更多的具有高素质的专业性人才。