基于髋关节镜术后神经并发症对活血化瘀法的思考

王兵 ，于国胜

（1.承德医学院，河北 承德 067000；2.河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061000）

0 引言

髋关节镜技术最早的报道见于1932年，Michael Burman首先将髋关节镜用于尸体研究。之后鲜有报道，直到20世纪70年代至80年代，才有了将髋关节镜用于临床的报道[1-2]。当下，髋关节镜手术可用来诊断和治疗髋臼股骨撞击征、髋关节骨关节炎等关节内疾病，与弹响髋、髋关节周围肌肉及肌腱损伤等关节外疾病[3]。

髋关节属于典型的杵臼关节，且被周围丰富的肌肉韧带等软组织覆盖，因此在开展髋关节镜手术时，需借助骨科牵引床将髋关节牵开。牵引时体位不当或牵引时间过长等会造成阴部神经、腓神经的损伤。其次，髋关节镜手术入路部位距离坐骨神经、股外侧皮神经等神经组织较近，在建立手术入路及置入器械时，极容易损伤相应部位的神经，造成医源性的损伤[4]。另外，髋关节镜手术特殊的学习曲线、髋关节镜技术和器械发展不完善等也是术后出现神经损伤的重要原因[5]。神经损伤后，局部麻木等感觉异常及男性阴茎勃起功能障碍等功能障碍严重影响着患者生理和心理的健康。目前，临床上常术后给予激素、甲钴胺等药物治疗受损神经，单用效果不甚理想，且具有显著的副作用。查阅文献可知，中医“活血化瘀法”切合髋关节镜术后神经损伤的病因病机，且临床试验也证明中药、针灸推拿等活血化瘀疗法对周围神经损伤有较好的治疗效果。但关于将中医药用于治疗髋关节镜术后神经损伤的报道极少，故现就中医“活血化瘀法”用于治疗周围神经损伤的思考展开综述。

1 中医学对髋关节镜术后周围神经损伤的认识

在祖国医学浩瀚的典籍中，并无神经的记载，但根据其功能和损伤后的表现，神经类似于中医学经络学说中“经筋”的范畴。髋关节镜术后，由于术中创伤及其他因素的共同作用，导致人体经络受损，气血运行不畅，筋肉失荣而痿废不用，则可见损伤处神经支配区皮肤麻木、肢体疼痛或是器官失用等功能障碍[6]。

《黄帝内经》言，如若血脉循行不畅，邪气将趁机侵入人体，可致出现血少、肿痛等不适。髋关节镜术后则经络受损，人体将会失去气与血的固护，温养。此时若夹杂风、寒等其他邪气，更使经络受阻，瘀血内停，从而出现肿痛、麻木、肢体痿废失用等症状[7]。

李玲[8]从“中医气血理论”入手，分析周围神经损伤的发病机制，并认为在其早期气血失和，络脉瘀阻，不通则痛，应为“痹证”，而后期由于血运不畅，或伤及脾胃，气血生化乏源，肢体失于荣养，则为“痿证”。由此可见，髋关节镜术后出现的神经损伤，其早期应属因“经脉瘀阻”所致的痹症，治法当以“活血化瘀法”为纲。

2 血瘀证与活血化瘀法

血瘀证系中医骨伤科临床常见的证型，指外伤、气虚、痰饮等病因，影响人体气血的正常运行，瘀血停留体内导致的病理状态。明代名医张介宾从“气”与“血”的关系上分析血瘀证的成因，认为“血”之所以能畅达周身，权由气的推动，所以治血应兼并调气。可见，治疗血瘀之证应以“行气、活血、化瘀”为纲。中医“活血化瘀法”是指应用具备活血化瘀作用的方剂、针灸、推拿等疗法，治疗气滞血瘀证的治疗方法[9]。活血化瘀法属于“消法”，为中医“八法”之一，在《黄帝内经》等典籍中，虽未见其名，但已详加论述。比如“疏其血气，令其调达”、“结者散之”、“留者攻之”、“血实宜决之”等等，主张治疗以调气活血、散瘀通络为主。后经唐容川、王清任等历代医家的发展，其理论和临床应用日趋完善[10]。

3 中医内治法

髋关节镜术后神经损伤属周围神经损伤。随着中医药对周围神经损伤的研究日益深入，许多中药或者中药提取物、中药方剂等等被证实对周围神经损伤的治疗具有积极意义。

3.1 单味中药

3.1.1 地龙

地龙具有活血通络、清热息风的作用，王东[11]等通过实验研究证明，地龙对雪旺细胞的增殖具有积极意义，并通过该机制可延缓神经损伤后神经细胞的凋亡率，从而促进神经细胞的再生，恢复神经细胞的功能。

3.1.2 当归

当归最早记载见于《神农本草经》，既可调补气血，又兼活血通经，乃中医活血祛瘀之要药。杨万同[12]等证实当归可通过扩张血管，改善神经细胞周围的血液循环，受损细胞可获得充足的营养物质，利于其再生和功能的恢复。

3.1.3 牛膝

牛膝，为活血化瘀药的代表。牛膝中富含牛膝多肽，有报道称[13]，其可保护大、小鼠周围神经，具有促进小鼠神经损伤后的修复和神经细胞再生的作用。刘小君[14]等证明了，牛膝中可提取出神经再生素，具有改善周围神经的血液循环、促进其再生、促进其功能恢复的作用。

3.1.4 其他

具有活血化瘀作用及保护周围神经或促进神经损伤后修复作用的中药、中药提取物还有：川芎、三七、鸡血藤、银杏叶、红花等。实验研究亦证实[15]，上述中药可增加外周微循环，改善周围神经的营养代谢；并能促进雪旺氏细胞增生，从而达到保护神经、促进神经损伤后恢复的作用。

3.2 中药复方

李金明[16]认为，周围神经损伤的早期，瘀血痹阻经脉，肢体血行不畅而致痹症实证。此时期的治疗原则应当以祛除瘀邪，活血通经为主，临床上应用身痛逐瘀汤等活血化瘀方剂配伍全虫、地龙、蜈蚣、羌独活等药物加减，疗效显著。研究表明[15]，中药制剂可以通过改善神经组织微循环，清除自由基，保护神经元，促进雪旺细胞增殖，促进人体产生促进神经再生的活性物质，从而修复促进神经纤维结构及功能。补阳还五汤即为其代表方，该方出自《医林改错》，具有活血，祛瘀，益气，通络的疗效，临床效果显著。研究发现[17]，补阳还五汤可促进血管再生，改善微循环，促进雪旺细胞增殖和髓鞘形成，重建神经纤维结构。并且，在梳理既往已发表的研究文献时可发现，采用具有活血化瘀功能的中药制剂对治疗周围神经损伤的显著疗效已被多个研究中心通过临床试验加以证实。罗贤红[18]等发现，采取口服补阳还五汤制剂联合口服甲钴胺治疗，患者正中神经、桡神经、尺神经、胫神经、腓总神经的神经电生理指标均优于单用甲钴胺；其血清肿瘤坏死因子等炎性指标也明显降低。针对患者在周围神经损伤之后所并发的疼痛、麻木、功能障碍等临床症状，赵岩[19]等发现，采取口服补阳还五汤制剂，可以使相关症状得以显著改善。

4 中医外治法

与中医内治法不同，中医外治法直接作用于损伤局部，达到治疗的目的。据文献报道，中医外治法在促进受损周围神经的功能恢复方面，具有积极意义。

4.1 针灸

针灸治疗疾病的记载最早可追溯到《黄帝内经》时期，通过针刺、艾灸的方法作用于经穴或损伤部位，可达到调整阴阳、疏通血脉、活血化瘀的作用[20]。近年来，中医针灸对于周围神经损伤的疗效已被证实。研究表明[21]，针刺和艾灸均可促进雪旺细胞增殖和上调神经生长因子，达到促进神经再生和功能恢复的目的。何冠蘅[22]等运用电针作用于环跳、阳陵泉、足三里等外周经穴和中枢、脊中、悬枢等督脉穴位，治疗下肢神经损伤，结果表明，该治疗方案能明显地改善损伤神经的电生理指标情况，临床疗效显著。李树成[23]等将93例由外伤导致周围神经损伤患者，根据治疗方案各异将其分为3组，分别施以电针、温针灸与电温针（电针结合温针）等治疗，以观察三种方案对外伤性神经损伤的临床疗效差异，结果表明三组患者肌电图、神经传导及波幅等神经电生理指标较治疗前均有改善，治疗有效，且电温针治疗方法明显优于其他两种治疗方法。周楠等[24]遵循温经散寒、缓急通络止痛的治疗原则，于损伤局部诸经就近选穴，并应用针刺配合灸焫的疗法，来治疗外源性腓总神经损伤，总有效率88.0%。

4.2 推拿

推拿，古称“按跷”，有文献称其可通行周身气血、筋脉，从而调整周身生理状况，达到治疗疾病的目的[25]。诸如滚法、按法、揉法、拿法、搓法等等均可通过对人体局部的调整，以达到活血化瘀、调畅血脉的作用。在基础研究方面，孔亚敏[26]等将推拿振法用于坐骨神经钳夹损伤建立坐骨神经损伤的大鼠模型，以探究其对神经损伤修复的机理，结果发现推拿振法能加速胰岛素样生长因子1、MyoD的表达及肌卫星细胞的增殖与分化，缓解骨骼肌肌萎缩状态，加快坐骨神经损伤后神经的恢复。吕桃桃[27]等通过大鼠实验发现，“三法三穴”干预可有效改善坐骨神经大鼠脊髓腹角、坐骨神经损伤点及腓肠肌超微结构，促进SNI大鼠运动功能的恢复。临床研究方面，李同军[28]等运用五段拔伸推拿法治疗腰椎间盘突出症胫腓神经损伤，治疗后胫神经和腓总神经传导速度、视觉模拟疼痛量表评分结果较治疗前明显变化，结果表明推拿手法可显著改善周围神经的功能，缓解因周围神经损伤导致的疼痛、麻木等症状。

5 总结与展望

综上所述，中医“活血化瘀法”切合髋关节镜术后神经损伤的病因病机。这些方法较之于临床常规的治疗，它具有可行性高、成本低、副作用少、易于被医生和患者接受等优点。而且，将“活血化瘀法”应用于髋关节镜术后神经损伤的治疗，顺应当下快速康复理念的大背景。但是目前相关研究仍较少，相信在未来髋关节镜术后并发症的治疗方面，中医“活血化瘀法”定大有用武之地。并且，也可将中医“活血化瘀法”应用于其他骨科手术术后，可治疗疼痛、血栓形成等术后并发症，减轻患者负担。