药物重整标准制订与解析*

闫雪莲，梅丹，张波，甄健存，闫盈盈，戴婷婷，王春晖，王晓星，张文婷，尹桃，吕迁洲，李朋梅，杜光

(1.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院药剂科，北京 100730；2.中国医院协会药事专业委员会，北京 100035；3.北京积水潭医院药剂科，北京 100035；4.北京大学第三医院药剂科，北京 100191；5.中南大学湘雅医院药学部，长沙 410008；6.复旦大学附属中山医院药剂科，上海 200032；7.中日友好医院药学部，北京 100029；8.华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部，武汉 430030)

中国医院协会于2021年发布了《医疗机构药事管理与药学服务》等9项团体标准，立足于规范药学服务行为，保障药学服务质量[1]。该标准中药物重整(medication reconciliation，Med Rec)是指药师在住院患者入院、转科或出院等重要环节，通过与患者沟通、查看相关资料方式，了解患者用药情况，比较患者当时正在使的所有药物与医嘱是否合理一致，提出用药方案调整建议，并与医疗团队共同对不适宜用药进行调整的过程。药物重整标准由中国医院协会药事专业委员会牵头编制。鉴于老年人群具有多病共存的特点，常接受多专科治疗，多重用药现象普遍[2-3]，具有迫切药物重整需求，是药物重整的重点服务对象。笔者在本文以老年人药物重整为例，对药物重整服务过程及注意事项进行解析，以期为药师开展药物重整工作提供参考。

1 标准制订过程

1.1编制概要

1.1.1编制团队 该标准编制团队由中国医学科学院北京协和医院牵头，其他4家医疗机构分别为中南大学湘雅医院、复旦大学附属中山医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院及中日友好医院。

1.1.2编制方法 该标准的编制流程分别为问题梳理、框架建立、初稿撰写、意见征集和标准形成。通过查阅文献、相关国内外网站等，梳理国内外药物重整相关问题，总结重点、关键问题，制定初稿；再通过多轮专家意见征集，形成标准发布稿。

1.2问题梳理 检索文献，方法包括：①以“药物重整”或“medication reconciliation”为关键词，在全国标准信息公共服务平台等检索网站检索国内外已发布的相关文件；②以“药物重整”或“medication reconciliation”为关键词，在中国知网、Pubmed等数据库检索已发布的相关文献，检索时间为自建库之日起至2018年12月。

卫生保健组织认证联合会(The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)[4]对药物重整的定义及操作流程进行了规定。国内尚缺乏相关规范化标准。

1.3意见征集 编制组以文献检索结果为基础，结合临床实践工作，细化了药物重整的定义，规范了药物重整的适用范围、服务对象、服务过程、质量管理与评价改进等内容，也提出了药物重整的核心技术内容。药物重整分册标准在形成初稿后，通过内部意见和外部意见的二轮意见征求过程，涉及38家单位，反馈意见124条，采纳103条，采纳率83.1%。在此基础上形成协商一致的终稿，通过中国医院协会医院标准化专业委员会组织的专家论证和审议后发布。

2 标准内容解析

药物重整标准规定了医疗机构药师开展药物重整工作的基本要求、服务过程和质量管理与评价改进三个环节中的11项要素。本文以老年人群为例，对药物重整基本要求及服务过程进行解析。

2.1基本要求 老年人群用药重整的目的是避免药物治疗偏差，如漏服药物、重复用药、剂量错误和药物相互作用，以预防医疗过程中的药物不良事件，保证患者用药安全。老年患者用药复杂，建议用药重整工作由有经验的药师完成，应满足以下条件之一：具有主管药师及以上专业技术职务任职资格、取得临床药师岗位培训证书并从事临床药学工作≥3年，和(或)具有副主任药师及以上专业技术职务任职资格、从事临床药学工作≥2年。

在软硬件设备方面，医疗机构应提供相应的工作场所供药师进行药物重整工作，配备适宜的办公用品，宜配备相关医药检索数据库供药师查阅资料。应授予从事药物重整工作的药师查阅患者用药相关医疗信息的权限。

2.2服务过程

2.2.1用药相关信息收集 老年人多重用药、多专科就诊、独居、认知功能下降等多方面因素使完整收集准确用药清单的难度增加。药师可通过面谈、电话询问、查阅既往病历及处方信息等多方面途径获取用药信息。老年患者叙述用药情况时容易遗漏，药师可根据患者主诉情况结合常见老年综合征引导性提问，这样可以尽量避免遗漏用药。还可结合常见慢病治疗指南，核查是否存在治疗不足的情况。建议患者每次就诊时携带目前正在服用的所有药物或药物清单。除了询问目前正在使用的药物(包括处方药、非处方药、营养补充剂、保健品等)，还应关注近期停用的与疾病密切相关的药物，建立药物重整记录表。

2.2.2用药评估 根据病情诊断及采集的用药信息，对比患者正在应用的药物与住院医嘱的差异，若正在应用的药物与住院医嘱不一致或存在不适宜用药，需与医师沟通分析原因，进行药物调整需得到责任医师认可，并由药师填写药物重整记录表。在用药评估中，针对老年人群，应着重关注以下要点：

①查用药适应证及禁忌证。应详细核查患者当前疾病与用药之间的关系，关注患者用药的适应证和禁忌证问题，减少不必要和不适当的药物。目前评估老年人潜在不适当用药可参考一些工具，临床常用的标准有美国的Beers标准[5]、欧洲的STOPP/START标准[6]、中国老年人潜在不适当用药目录[7]等。考虑到各标准存在一定的局限性和差异，多方参考可以达到合理处方的目标。临床实际工作中，一定要结合国内情况，需考虑药物可获得性、患者意愿等多方面因素，在参考处方标准的同时加入对患者个体化分析。

②核查是否存在重复用药问题。老年人多专科就诊，可能被处方同类药品，甚至相同通用名不同商品名的药品，药师在核查用药时应注意药品通用名，减少重复用药。

③核查用法用量及特殊剂型/装置是否正确。核查用法用量包括给药剂量、给药频率、给药时间、给药方式等。除此之外，还应关注特殊剂型/装置药物。仔细核对一品多规药品的给药剂量是否正确，否则容易由于剂量变化较大导致不良事件发生。小剂量及管饲给药在老年人群中普遍存在，一些特殊剂型药物(如缓/控释制剂、肠溶制剂等)需评估掰开或管饲给药可能性，否则可能导致药效降低或发生不良反应。

④关注需要根据肝肾功能调整剂量的药物。老年人肝肾功能不同程度下降，使用药物时需要根据肝肾功能调整剂量。评价肾功能时一定要计算肌酐清除率，很多血肌酐正常的高龄、低体质量老年人肌酐清除率已经明显下降。药师需掌握常见药物根据肾功能调整剂量的方案。急性病程中肝肾功能可能发生急剧变化，需监测肝肾功能，及时调整药物剂量。

⑤关注有临床意义的相互作用。老年人用药种类多，易发生药物间相互作用。发现用药清单中有肝药酶抑制剂(如氟康唑、胺碘酮等)或诱导剂(如利福平、卡马西平等)时，应警惕由于相互作用导致的严重不良事件。药师应熟悉常见的易发生不良相互作用的药物组合，如他汀类药物与克拉霉素等。此外，还应关注药物与食物间的相互作用，如左旋多巴复方制剂与高蛋白饮食、华法林与富含维生素K的食物。

⑥关注对症治疗药物。为老年患者处方对症治疗药物后，应定期观察效果及是否发生不良反应。对症效果不佳时应及时调整治疗方案，避免对症治疗药物长期使用，否则可能增加不良反应风险。如长期使用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPIs)增加艰难梭状杆菌感染、骨量减少及骨折风险[8]。尽量避免使用一种药物治疗另一种药物所致不良反应，从而出现处方瀑布[9]。老年人很多症状不典型，一种症状可能由多种原因引起，呈现多元性，重要的是如何纠正可逆因素。药物是所有因素中最容易干预的，调整治疗方案后能够一定程度上改善患者症状。出现新的症状后，首先考虑的应是核查近期新加用的药物，而不是药越加越多，形成处方瀑布。

⑦警惕药物对检查的影响。核查拟行特殊检查或医疗操作前，是否需要临时停用某些药物，检查或操作结束后，需评估是否加回药物。例如，肾功能受损的老年人在进行增强CT前需暂停二甲双胍，检查后在复查肾功能无恶化的情况下，再加回药物。老年人需要转科手术治疗或其他有创操作前，需暂停抗栓药物[10]，操作结束后需告知患者何时加回，即使短期内不宜加回，也应告知患者定期随访评估心脑血管疾病情况。

⑧终末期患者用药管理。针对预期生存期有限的患者，如何进行药物重整确实具有巨大挑战，药物治疗需综合考虑多方面因素，包括：患者预期生存时间、达到药物获益所需的时间、患者及家属的治疗目标和药物可达到的治疗目标。一方面应谨慎加用药物，另一方面应考虑重整慢病治疗药物，适时精简处方。目前可参考STOPPFrail标准进行处方精简[11]。加用药物主要针对影响生命质量的不适症状，治疗目标为改善症状，需同时考虑药物的疗效、起效时间、不良反应、相互作用等多方面的因素。末期患者大多存在衰弱、内环境紊乱等多种问题，加用药物的不良反应可能表现的非常不典型，容易成为导致病情恶化的因素。重整慢病用药更困难，患者是否从治疗中获益，都有待进一步研究。

2.2.3重整记录分享 老年人出院回家或转入其他医疗机构前，需再次核对目前用药，为确保用药的准确性及连续性，需从患者教育及医务人员密切衔接两方面着手。应注意：①告知患者哪些慢病管控用药需要长期使用，哪些对症治疗药物短期使用。本次治疗过程中药物的调整需记录在药物重整表中，明确调整的原因。②若患者需要继续使用注射药物或其他有明确疗程的药物，一定告知患者用药疗程，并记录在药物重整表中，确保转诊医疗机构的医务人员及时调整治疗方案。③根据患者目前病情，不能服用的药物，需在药物重整表中记录，避免短期内再次处方。④告知患者及医务人员定期检查的项目和随诊时间，确保能够及时评估用药安全性及有效性。

对于慢病控制稳定的老年人，建议半年或1年进行一次药物重整。老年患者因病情变化门诊就诊或入院检查也是进行药物重整的重要时机。针对终末期患者，药物重整间隔时间应缩短至每个月或每周，及时发现药品不良反应，评估药物疗效，适时减药。

2.2.4文书管理 所有药物重整的结果(继续用药、停药、加药、恢复用药、换药)均应记录，并注明时间及原因。应加强对药物重整档案信息的保密工作，重视对患者隐私权的保护。促进药物重整工作流程及相关文档管理信息化。

3 结论

药物重整服务应贯穿老年人慢病管控整个过程，尤其是在医疗团队发生改变时(入院、转科或出院)尤为重要。通过实践药物重整服务，避免不适当用药，优化老年人药物治疗。