张艳治疗高血压病临证经验总结与学术思想探析※

闫海慧,张 艳

(辽宁中医药大学附属医院,辽宁 沈阳 110032)

高血压病以体循环动脉血压(收缩压和/或舒张压)升高为主要特征[收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa),舒张压≥90 mm Hg],患者可能出现头晕、头胀、头疼、呕吐、恶心等症状,本病发病率较高,是世界范围内的公共卫生问题。张艳教授为辽宁省名中医,博士研究生导师,主任医师,对高血压病有独特的见解,认为高血压病的病因病机与“痰”“瘀”“痰瘀互结”相关,提出治疗时应注重化痰活血化瘀,临床疗效较好。笔者跟师张艳教授,收获颇丰,现将张艳教授治疗高血压病临证经验与学术思想总结如下。

1 中医对高血压病的认识

中医并无“高血压病”的病名记载,但根据本病症状,可将其归属于“眩晕”“头痛”“风眩”“郁冒”“冒眩”“瞑眩”[1]等范畴,其中“眩晕”与高血压病的临床表现最为接近。早在先秦时期就有关于“眩晕”的记载,河南殷墟出土的甲骨文上有“旋有疾王”“疾亡旋”的文字记录,其中“旋”为转动之意,“疾旋”即指“眩晕”。《素问·标本病传论》曰“肝病头目眩,胁支满,三日体重身痛”,指出肝病会出现头晕目眩等症状。《灵枢·卫气》曰:“上虚则眩。”《素问·至真要大论》曰:“诸风掉眩,皆属于肝。”《丹溪心法·头眩》云“无痰则不作眩”,指出痰是发生“眩”的重要因素。《诸病源候论》言:“风头眩者,由血气虚,风邪入脑,而引目系故也。”原文指出“风眩”的病因病机为肝血亏虚,无以润头目,风邪入脑而发病[2]。《备急千金要方·风眩》云:“夫风眩之病,起于心气不定。”《圣济总录》云:“风头眩之状,头与目俱运是也……风邪鼓于上,脑转而目系急,使真气不能上达,故虚则眩而心闷,甚则眩而倒仆也。”风眩的症状与高血压病相似。《仁斋直指方》指出“瘀滞不行,皆能眩晕”,阐明瘀血阻滞不通亦可导致眩晕。沈绍功教授根据多年临床经验,提出“痰瘀互结,毒损心络”导致高血压病的学术思想[3]。国医大师周仲瑛认为“痰瘀互结”是引起高血压病的重要原因[4]。张钟爱教授认为老年高血压病以脾、肾虚为本,以肝阳、痰、火、瘀血为标,在治疗方面提出滋肾柔肝健脾、潜阳化痰祛瘀的治法[5]。刘志龙等[6]研究发现,“痰”“瘀”在高血压病中医证型中占有重要位置。

2 张艳教授对高血压病的病因病机认识

张艳教授认为高血压病多与先天禀赋不足、情志不遂、饮食不当、房事不节等因素有关,病机为虚实夹杂,痰瘀互结,寒热相搏,病位在脑窍,与心、肝、肾、脾胃均有密切联系。现代中医常将肝肾阴虚、肝阳上亢作为高血压病的主要病机,以平肝潜阳、滋阴清热为主要治法,常用药物包括石决明、夏枯草、龙骨、牡蛎、龙胆、天麻、珍珠母等。张艳教授根据多年临床经验发现,此类药物治疗高血压病的疗效欠佳,甚至没有成效。近年来,张艳教授主要从“痰”“瘀”“痰瘀互结”着手治疗高血压病。

2.1 无痰不作眩 张艳教授认为饮食不节,过食肥甘厚味、生冷之品,易损伤脾胃,脾胃失调,运化失常,水湿不布,停滞于内,聚湿成痰,发为痰浊。随着社会的发展,人们生活水平提高,饮食结构发生变化,多见痰湿体质者;部分地区气候潮湿多雨,湿邪侵犯人体,是痰湿形成的外在因素。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云:“心下有支饮,其人苦冒眩。”水饮停滞于中焦,脾胃失运,浊阴冒上,清阳不升,发为眩晕。朱丹溪在《丹溪心法·头眩》中指出“无痰则不作眩”,又在《脉因证治·眩晕》中指出“痰饮随气上,伏留于阳经,遇火则动。去血过多,亦使眩晕,头眩亦然,兼夹气虚”。巢元方在《诸病源候论》中言:“此由痰水积聚,在于胸腑,遇冷热之气相搏,结实不消,故令人心腹痞满,气息不安,头眩目暗,常欲呕逆,故言痰结实。”脾胃为生痰之源,脾胃虚弱,运化失司,不能运化水湿,聚湿成痰,形成痰饮。痰饮为病理产物,不仅阻滞气血脉运行,还能上犯于脑窍,使清窍不利,引起眩晕。

2.2 瘀滞不行,皆能眩晕 高血压病与“瘀”相关,《灵枢·经脉》曰:“脉不通,则血不流。”脉道不通畅则血液运行受阻,瘀血阻滞于脉中,脉管不能正常舒张、收缩,与现代医学对高血压病的发病机制认识有异曲同工之处。《仁斋直指方论》云“瘀滞不行,皆能眩晕”,首次明确提出瘀血致眩晕的理论。叶天士指出:“血络瘀阻,肝阳上颠,症见头眩耳鸣……用血络方。”瘀血阻络,肝阳上冒颠顶,可出现头晕、耳鸣等症状。《医学正传》言:“外有因呕血而眩冒者……是宜行血清心自安。”《医宗金鉴》云:“瘀血停滞……神迷眩运。”《医宗必读》曰:“瘀血停蓄,上冲作逆,亦作眩晕。”历代医家均支持“瘀血致眩”的理论。

张艳教授认为瘀血所致高血压病多源自几个方面:①由郁致瘀。患者情志失调,肝失疏泄,气机不畅,郁滞不通,“五志过极皆能化火”,郁而化热,火热灼煎血液,血液黏稠性增强,血管收缩弹性降低,气血上犯脑窍而发病。②由痰致瘀。患者平素多食肥甘厚味、生冷之品,饮食不节,脾胃受损,运化不得,痰浊内生,气机受阻,血行不畅,进而血脉瘀阻而致病。③外伤瘀血。患者因外伤跌扑导致脑部损伤,血液瘀堵脑络,恶血不去,新血不生,脑不得养,发为本病。

2.3 痰瘀互结 历代医家都有关于“痰瘀互结”导致眩晕的论述。《丹溪心法》曰“痰夹瘀血,遂成窠囊”,并指出痰、瘀可在一定条件下相互转化。医家多从痰、瘀论治眩晕、头痛,但对于痰瘀互结致眩晕、头痛这一病机未作深入讨论。宋·朱肱在《类证活人书》中用赤茯苓汤治“伤寒呕哕,心下满,胸隔间宿有停水,头眩心悸。”[7]文中隐含“痰瘀互结致眩晕”的思想。

综上所述,古代医家或从痰论治眩,或从瘀论治眩,但未明确提出“痰瘀互结致眩”的思想。近代医家明确提出“痰瘀互结致眩晕”的理论,并从临床观察、病理、生理等多方面对“痰瘀互结”所致高血压病的机制作深入研究[8]。张艳教授认为较高的血脂水平会化生“痰浊”,痰浊阻滞脉络,气血运行不通则化生瘀血,即由痰致瘀。痰浊、瘀血既是病理产物,又是致病因素,痰浊主要是由于脏腑功能失调,气化失司,水湿代谢失常,积聚于体内而转化的病理产物;瘀血是由于气血运行不畅,瘀积脉道或脏腑形成的病理产物。痰浊、瘀血均为有形实邪,痰瘀积聚脉中,脉道狭窄,导致患者血压升高,发为高血压病。

3 张艳教授治疗高血压病的学术思想

3.1 健脾益气,化痰降浊 张艳教授认为治痰当先补脾益气,脾得健运则痰浊自消。气虚痰浊为高血压病的临床常见证型,病机主要为外邪侵袭,饮食不节,损伤脾胃,脾胃气虚,运化失司,痰浊内生,上逆于脑,清窍不利,发为头晕、目眩、头痛等症状。张艳教授认为中焦脾胃失调可导致清浊逆,太阴脾土失运,清阳不升,导致“脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”等一系列症状。痰可随气与火相助而上升,引发经络疏通不利,肢体麻木。痰郁而化火,扰乱心神,导致心烦急躁、失眠等症。湿邪停滞于中焦,运化失常,胃失和降,出现呕吐、恶心、痞腹胀满、二便失常等症状。若以平肝息风之法治疗此类高血压病,是欲安之而反乱之。张仲景提出“痰”属阴性,故病痰饮者当以温药和之;若风气夹痰湿上扰头痛眩晕较甚,当以半夏白术天麻汤祛而化之;若脾虚清阳不升导致眩晕、头痛、气短、乏力,可用黄芪建中汤、补中益气汤等益气健脾升阳。

张艳教授在临床上常用半夏白术天麻汤治疗高血压病,半夏白术天麻汤出自《医学心悟》,方中半夏辛温,燥湿化痰、降逆止呕;天麻甘平柔和,入肝经,平肝息风,以消除头晕目眩等症状;茯苓与白术共同发挥健脾利湿之效,以除生痰之根;橘红辛苦而温,化痰顺气、降气消痰;生姜、大枣调理脾胃。半夏白术天麻汤具有健脾祛痰、清利头目之效,但健脾力量稍弱,故临床治疗气虚痰浊型高血压病时,常在原方基础上加人参、黄芪等药物以增强补气健脾的功效。相关研究表明,半夏白术天麻汤治疗高血压病疗效确切,可改善患者症状,且不良反应少,值得临床推广[9-11]。此外,张艳教授遣方用药时常配伍竹茹、石菖蒲、僵蚕等药物。

3.2 活血化瘀,兼不伤正 张艳教授认为,由瘀所致的高血压病可选用血府逐瘀汤治疗,以达活血化瘀而不伤正气之功。血府逐瘀汤方中桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀,牛膝入血分,通血脉,引血下行,生地黄、当归养血而不伤正气,枳壳宽胸行气,桔梗载药上行,二者互相协调,理顺通气,甘草调和诸药。张艳教授指出,瘀血阻塞、经络气血不通是高血压病的重要病机,也是多种因素综合作用的必然结果,活血化瘀虽是治标之法,但也是行之有效的方法。张艳教授在使用活血化瘀药治疗高血压病时,常加大药物剂量,如水蛭可用到20 g,川芎可用到30 g,并善用仙鹤草、鸡血藤活血补血。此外,张艳教授还常用郁金、延胡索、丹参等药物。

对于痰瘀互结型高血压患者,张艳教授以活血化瘀、化痰降浊为主要治法,常将半夏白术天麻汤与血府逐瘀汤加减合用,常用半夏、瓜蒌、薤白、陈皮、白术、茯苓、川芎、桃仁、红花、鸡血藤、仙鹤草等药物。由于痰瘀互结型高血压患者往往病情迁延难愈,常伴情志不遂、肝气郁结等症状,因此张艳教授常配伍疏肝理气类药物如香附、佛手、香橼、柴胡、枳壳等。

4 验案举隅

患者,女,56岁,2020年10月20日初诊。主诉:头晕、头痛1年,加重1个月。现病史:患者1年前因头晕不适,在附近诊所测量血压为160/100 mm Hg,此后每日服用硝苯地平缓释片,血压有所改善(收缩压为140～150 mm Hg,舒张压为90～100 mm Hg),头晕有所缓解,近1个月头晕头痛加重,服用降压药物未能缓解,遂来医院就诊。刻下症:头晕,头胀痛,晨起与劳累后加重,胸脘痞闷,食少纳差,口干不渴,入睡困难,大便黏。既往史:高血压病史,否认药物过敏史。查体:面色暗淡,神色自若,心肺查体未见明显异常,血压:165/100 mm Hg,心率78次/分,舌紫暗苔白腻,脉弦涩。中医诊断:眩晕(痰浊夹瘀证)。西医诊断:高血压病。治疗:化痰降浊,活血化瘀。处方:法半夏15 g,天麻10 g,茯苓10 g,橘红10 g,白术10 g,甘草片6 g,桃仁10 g,红花10 g,当归15 g,生地黄10 g,川芎15 g,赤芍15 g,牛膝15 g,鸡血藤15 g,桔梗10 g,北柴胡10 g,枳壳6 g。14剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。服药两周后,患者症状明显改善,嘱继服上方14剂,病情如有变化及时随诊。

按语:本案患者为中年女性,既往有高血压病史,近1个月血压控制不稳定,头晕头痛加重,患者胸脘痞闷,食少纳差,大便黏,劳累加重,因脾虚不运,痰湿内生。脾为生痰之源,脾失健运,日久聚水成湿,聚湿生痰,清阳不升;又因痰湿日久,阻碍气血运行,血流不畅,脉道受阻,日久生瘀,故面色暗淡,舌紫暗苔白腻,脉涩,中医辨证为痰浊夹瘀证。张艳教授用半夏白术天麻汤与血府逐瘀汤加减治疗本病。半夏燥湿化痰,白术燥湿健脾,茯苓健脾渗湿,橘红消痰利气,使脾健湿散痰消;天麻平肝息风,为治疗眩晕之要药;桃仁、红花、赤芍、鸡血藤活血化瘀,当归、鸡血藤活血补血;牛膝活血通经、引药下行;川芎行气活血,为治疗头痛之要药;枳壳、桔梗一降一升,配以柴胡疏肝解郁、升举阳气,气行则血行;甘草调和诸药。诸药合用,共奏化痰降浊、活血化瘀的功效。

5 小结

张艳教授认为痰浊、血瘀是高血压病的重要发病因素,采用化痰降浊、活血化瘀法治疗高血压病,取得良好的成效。此外,张艳教授认为因高血压病需要长期服药控制,可对患者造成严重心理负担,因此在临证时要对患者进行心理安抚,酌情加减一些疏肝理气的中药。