ICU多重耐药菌感染浅析及护理防控研究进展

王丽敏 都淑萍 王志娟

1威海市立医院感染性疾病科，威海 264200；2威海市立医院麻醉科，威海 264200；3南方医科大学珠江医院《中华神经医学杂志》编辑部，广州 510282

多重耐药菌（multidrug-resistant organism，MDRO）是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。近些年，MDRO已成为院内感染的主要病原菌，每年欧美国家约5万人死于MDRO，世界范围达到70万人［1］。国内细菌耐药监测网报告显示，近几年MDRO感染的发生频率也呈现明显上升趋势［2］。重症医学科作为医院危重症患者集中的科室，多数患者病情危重，病情复杂且免疫力低下，加之治疗过程中高级广谱抗生素的使用和有创操作较多，致使ICU尤易发生MDRO的感染。有研究证实MDRO感染与ICU患者病死率关系密切，通常来说患者致死比例为5.48%，但耐药菌染病者致死率则高达11.76%，据统计，中国每年由MDRO引起的相关疾病导致死亡人数高达3.6万。MDRO会加剧病情恶化，更会显著提升治疗难度，增加治疗时间，占用更多的医疗资源，甚至提高致死率等，严重威胁医患安全。因此，加强MDRO感染的防控势在必行，与此同时，有效控制MDRO感染还可以极大程度上避免交叉感染、保障医患安全。本文将从MDRO感染现状、常见菌种及危险因素、易感部位及疾病、护理防控措施等方面进行综述，为MDRO感染的临床护理提供参考依据。

MDRO感染现状

在MDRO感染的重点科室ICU的临床工作中，存在抗菌药物使用不合理，以及细菌变异互相作用和临床有创操作的应用，这使得MDRO耐药和感染情况愈发严峻。研究表明，国内医院2013年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为45.2%［3］，MDRO感染性肺炎在院内感染中占比较高，在医院获得性肺炎患者的痰标本中检出MDRO者占41.6%［4］。重症医学科较为常见的MDRO感染多为一些超级细菌，像MRSA，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE），耐万古霉素肠球菌（VRE），多重耐药铜绿假单胞菌（MDRPsA）等。据统计，重症医学科分离的非重复MDRO前5位分别为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌［5］。近年来，医院内耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）检出率上升，耐药率也随之上升。这些MDRO感染增加了院内感染传播和爆发的风险，增加了临床治疗难度，提高了患者病死率，极大程度上威胁了公众健康和医疗安全［6］。因此临床医护人员应密切关注MDRO感染，加强有关MDRO感染的防控措施。

ICU常见MDRO致病菌种类及危险因素

研究数据显示，医院五大类MDRO居前3位分别是耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、CRE、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRAB）［7］。在ICU的病原性细菌中占据首位的当属革兰阴性杆菌，其次为革兰阳性球菌及真菌。在革兰阴性杆菌中非发酵菌占比最高，其次为肠杆菌科细菌，另外铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌也是阴性杆菌中常见的菌种。非发酵菌中以鲍曼不动杆菌为主要代表，鲍曼不动杆菌可在人体多个部位存在，且属于条件致病菌之一，因此该菌种可长期存在于ICU中。肠杆菌科细菌则以肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌为主要代表。在革兰阳性球菌属中，最为常见的菌种则为葡萄球菌，而这其中，占比最高的当属金黄色葡萄球菌。真菌则以白假丝酵母菌为主。李静和丁彩霞［8］从ICU检出的70株多重耐药致病菌中发现占比最高的依然是鲍曼不动杆菌。徐权［9］从ICU收治的2 547例患者中提取出MDRO达329株，其中以鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌为主，鲍曼不动杆菌占76.29%。姚长英等［10］从ICU 427例患者送检标本中检出致病菌主要以革兰阴性菌为主，其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌占前3位。陈利红［11］收集并分析ICU 288例患者的不同标本，发现鲍曼不动杆菌占据首位，肺炎克雷伯菌次之。由此可见，在重症医学科MDRO感染中以鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌为代表菌株，其中又以鲍曼不动杆菌占比最高。

引起MDRO感染的因素多元，主要有：（1）年老；（2）自身免疫力较低，如长期使用免疫抑制剂或进行放化疗的肿瘤患者以及糖尿病患者；（3）有创性操作，如机械辅助通气、留置导尿、中心静脉置管等；（4）抗菌药物使用种类多、时间长；（5）住院时间长；（6）既往有MDRO感染或定植史［12］。最新研究通过多因素logistic回归分析证实，气管插管、3个月住院史、导尿、深静脉置管及3个月内使用抗菌药物已成为导致院内感染MDRO的独立危险因素［13］。

MDRO易感部位及疾病

MDRO医院感染常见部位以下呼吸道为主，其中又以肺炎和呼吸机肺炎较高［14］，其次是血液、泌尿道、手术部位、胃肠道等［15］。李晓宇和侯燕［16］对ICU中MDRO感染患者的致病菌进行分析，发现感染部位多集中在呼吸道。甘园［17］研究提出MDRO感染的主要部位集中在呼吸道和泌尿道。分析MDRO的呼吸道高发性，原因可能与ICU患者气管切开等有创操作造成的呼吸道黏膜受损或大量痰液聚集于肺部不能排出有关，进而为致病菌定植提供有利环境。也有研究得出，在常见标本如尿液、粪便、血液及痰液中，尿液中MDRO检出率最高（48.73%），痰液为22.22%［18］。而血液系统MDRO感染显著少于泌尿系统和呼吸系统，如田华［19］调查研究发现，MDRO从血液样本分离数只占分离总数的4.91%。另外，MDRO感染常与其他部位感染并存，如患有医院获得性肺炎、血液感染、导管相关泌尿道感染、手术部位感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。

MDRO感染护理防控措施

全球各医学团体多次发布了MDRO相关的防控指南，其主要内容可归纳为感染预防控制与抗菌药物管理。有研究显示，集束化护理对于治疗MDRO感染效果理想［20］，这是因为护理人员作为ICU患者的每日最多接触者，更加需要不断强化MDRO感染的防控意识，提高控制MDRO感染这项工作的重视度，具体措施见如下。

1、手卫生

手卫生是最简单、最有效的医院感染控制措施。医务人员的手很容易受到暂居菌的污染，很多院内感染的发生是通过与患者密切接触的医务人员双手传播的［21］，而有效洗手可显著降低医院感染率，这与目前大量文献的研究结果相符。强化医护人员手卫生依从性，总之，有效保障手卫生是减少MDRO感染的第一步［22］。

2、环境防护

首先，彻底执行ICU病房内空气消毒，保证空气质量，定时通风换气，且室内需要每天空气消毒1～2次，每次30～40 min。与此同时，严格落实病房室温，通常控制在20～22℃，由于微生物受温度影响很大，在某温度区间，细菌会有很高活性，并快速繁殖［23］。护理人员对病房人员进出需进行严格控制，家属探视期间必须穿隔离服、戴口罩。另外，在ICU病房内使用的物品需定期消杀，比如，床上用品、置于患者床边的废物桶，必须依据医疗废物的处理规则及时处置，以防止细菌感染；每天需对MDRO感染患者接触的物体表面进行消毒［24］；对常见医用器材，如体温计和听诊器等，则要做到专人专用和定时消杀，确保再次使用时符合无菌原则［25］；条件允许下可实施ICU分区管理制度，可有效降低MDRO感染率，缩短住院时间［26］。

3、有效监测

以ICU实际状况为出发点，优化改善监测及管理体系，如针对MDRO感染，各科室的联合会诊和查房章程、对抗生素的使用情况给予合理监控、及时反馈科室感染情况，便于更好地防控MDRO感染。尽可能地掌握MDRO耐药性的变迁规律，从而为针对性的防控办法提供参考标准。严格管控与导管有关的血流感染以及与呼吸机相关的肺炎，做到及早发现、及早隔离，避免发生医院感染暴发事件［27-28］。另外，对已确诊MDRO感染患者的病历夹、床头卡及腕带等标记为蓝色隔离标识，用以提醒全体医护人员，防止交叉传播。

4、主动筛查

针对患者的采集标本，如中段尿、痰液等，一旦检测到存在MDRO感染情况，必须及时处理，谨防院内感染。此外，还应提高医护人员采样精准率及送检的规范化，不合格标本必须重新采集并送检，从而提升药敏试验结果指导临床合理选用药物的准确性［29］。对于MDRO感染的患者应根据感染的部位增加相应标本的送检次数。在此基础上，建立MDRO危急值报告制度，一旦检测出MDRO，计算机主动提示预防。部分医院针对MDRO的患者，相关医护在开具和执行医嘱过程中，电脑会自动提示应进行隔离。

5、消毒隔离措施

避免医源性感染的首要方法就是提高护理人员的消毒隔离意识，严格执行无菌操作，如研究表明，规范使用氯已定消毒液可显著降低感染的发生率。另外，护理人员需要在科室例行消毒并对隔离制度进行监察，从而确保医院该项工作的顺利实施。针对高度疑似或确诊MDRO感染病例，护理工作者应立即启动接触隔离方案，条件允许下单间隔离最佳，其次可将相同MDRO的病患安置在1个病房，但同样要进行床边隔离，切忌和气管插管、深静脉置管、伤口开放或免疫力低下的患者置于同一病房。若需解除接触隔离，必须保证连续3次病原学培养均为阴性。患者出院后，应对其个人使用的床单、被褥、仪器设备及其他物品进行终末消毒。

6、侵入性设备使用

由于在ICU病房，侵入性操作不可避免，如部分患者须进行气管或中心静脉插管等，此种情形下，相关人员需做好器材消毒，并进行无菌操作，穿刺处如果有渗血或渗液等情况，则需及时更换敷料且进行加压包扎处理［30］，以此降低感染概率。医护应严格管控侵入性操作和抗菌药物的使用指征，不断前移医院感染防控的关口［31］。

7、强化培训

培训对象主要包括护理人员、患者、患者家属及保洁人员。开展针对ICU护士的MDRO专业技能训练，使能熟练掌握运用MDRO感染相关的临床危险因素、流行病学特点、不良后果等一系列知识技能，强化护理一线工作者对MDRO感染的预防控制意识。同时，落实病患的宣传教育，比如，规避互窜病房、严禁随地吐痰、咳嗽或喷嚏时务必使用纸巾等遮掩口鼻。针对患者家属的培训主要是强化洗手意识，如进入病室前、离开病室后或者接触病患前后都需要洗手。如以下情形下，则必须进行操作前后的手部消毒工作：接触病患的血液、体液或者破损的皮肤黏膜等。培训保洁人员可以通过现场指导与演示手卫生、定期学习消毒隔离知识等方式。

8、抗菌药物管理

由于重症医学科耐药菌感染概率高于一般患者，这使得临床工作中，对于抗菌药物的选择，超广谱类型抗菌药的应用更为普遍，此类药物的使用会导致自身菌群失调，MDRO随之而来，所以抗菌药物使用的规范性应严格加强，从而减少耐药菌的产生。对抗生素加强分级、分线及审批环节的管理，针对病原菌特点及药敏结果选择合适的抗菌药物，定期观察抗菌药物的使用情况，规范药物的使用时间、剂量及药物间的配伍禁忌。

综上，MDRO是重症医学科常见的感染致病菌，因此，医护人员对MDRO的预防和控制越来越重视。有关MDRO的防护工作需医护团队协同处理，对重症病室采用MDRO的集束化管理，坚持以患者为中心，实施精准治疗的多学科诊疗方案，制定出最佳的治疗方案，提高医疗效率和医疗质量，最大程度上保障医患安全。

作者贡献声明王丽敏：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析／解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献；都淑萍：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献；王志娟：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献