辅助剂复合局麻药行周围神经阻滞的应用及发展趋势

潘志豪 于凯华 王波 鞠衍馨

解放军第970医院麻醉科，烟台 264001

周围神经阻滞（PNB）是临床麻醉和疼痛治疗常用的方法。近年来随着超声引导技术的发展，PNB在临床工作中的应用也更加广泛。单纯应用局麻药行PNB时，其起效缓慢、维持时间短，难以满足临床需求；增加局麻药剂量可延长镇痛持续时间，但同时也增加了局麻药中毒的风险，包括药物相关的全身毒性、血肿、过敏、感染，以及罕见的周围神经损伤等［1］。辅助剂复合局麻药行PNB可有效延长镇痛持续时间，减少局麻药用量，可避免大剂量局麻药潜在的神经毒性和组织损伤［2］。但在应用辅助剂的同时，也应充分关注其不良反应［3］。本文就不同种类辅助剂的作用机制、临床应用优势及局限性以及在PNB中的应用前景等予以综述。

阿片类药物

阿片类药物是最早应用于神经阻滞的局麻药辅助剂。研究证实，在免疫细胞和外周神经元表面均存在阿片受体。阿片类药物与局麻药复合应用于PNB得到广泛关注。目前临床较为常用的阿片类辅助剂主要有以下几种。

1、丁丙诺啡

丁丙诺啡是亲脂性部分阿片受体激动剂，其代谢中间产物诺布丙诺啡不仅作用于µ受体，而且作用于k和δ受体，具有潜在的抗痛觉过敏作用。研究表明，肩关节镜手术时丁丙诺啡复合左旋布比卡因行PNB，其镇痛时间是单纯应用左旋布比卡因的2倍［4］。但在Rienk等［5］的研究中，丁丙诺啡0.3 mg复合罗哌卡因股神经阻滞行全膝置换术后镇痛，其镇痛时间并没有显著延长，且恶心呕吐发生率较高。

2、吗啡

鞘内吗啡和硬膜外吗啡在产科、骨科不同年龄组人群手术中具有良好的镇痛效果［6-7］。近年来吗啡复合局麻药在超声引导下行腹横肌筋膜平面阻滞可明显改善腹部手术术后疼痛，减少镇痛药的用量，不良反应少，并且呈剂量依赖的方式［8-9］。

3、芬太尼

芬太尼与布比卡因和肾上腺素联合使用可延长椎旁阻滞镇痛时间18 h［10］。颈丛阻滞中辅助应用芬太尼，可显著增强布比卡因和利多卡因的阻滞效果［11］。芬太尼复合局麻药用于臂丛阻滞能明显缩短感觉和运动阻滞起效时间，延长维持时间，改善术后镇痛效果，且不增加不良反应［12］。Gunn等［12］的研究发现，膝关节置换术后芬太尼复合罗哌卡因持续股神经阻滞镇痛效果并不优于单独应用罗哌卡因。

4、舒芬太尼

舒芬太尼复合局麻药用于肌间沟臂丛神经阻滞，感觉和运动阻滞起效时间短，镇痛效果完善，维持时间长，不良反应少［12］。Christian等［13］的研究中舒芬太尼复合罗哌卡因行胸椎旁神经阻滞对胸腔镜手术的术后镇痛效果并不优于单独应用罗哌卡因。

5、曲马多

曲马多是一种弱阿片类药，通过阻断Na+、K+离子通道以及5-羟色胺和去甲肾上腺素受体发挥作用。曲马多在PNB的应用效果尚不确切。Hye等［14］的meta分析中，曲马多100 mg辅助局麻药臂丛神经阻滞可延长上肢手术感觉及运动阻滞时间和镇痛时间。而Kesimci等［15］的早期研究中曲马多100 mg复合罗哌卡因阻滞臂丛神经。在另一项研究中，曲马多复合局麻药臂丛神经阻滞，恶心的发生率较高［16］。

血管活性药/α-2肾上腺素能受体激动剂

1、可乐定

可乐定作为辅助剂用于局麻药行PNB已有多年。在神经周围给药可以产生镇痛、镇静及延长局麻药阻滞时间的作用［17］。Fournier等［18］研究发现，可乐定可延长除甲哌卡因以外其他局麻药的作用。Jarraya等［19］将可乐定辅助布比卡因行阴茎背神经阻滞用于小儿包皮术后镇痛，结果显示可乐定可显著改善镇痛效果，延长镇痛时间。但大剂量可乐定可产生低血压和心动过缓等不良反应，应在临床应用时注意避免。

2、肾上腺素

肾上腺素作为局麻药辅助剂已在临床长期使用。肾上腺素可收缩局部血管，延缓局麻药的吸收，有效延长局麻药的作用时间，也有助于减少局麻药所产生的系统毒性。较低剂量的肾上腺素作为局麻药辅助剂对易患高血压或心动过速的患者是安全有效的。Dogru［20］研究表明，肾上腺素作为辅助剂，可安全用于实施前臂和手部手术的患者，且对术中血流动力学无明显影响。

3、右美托咪定

右美托咪定是α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛催眠作用，其不良反应多为低血压和心动过缓。右美托咪定作为辅助剂用于PNB可显著增强镇痛效果，延长术后镇痛时间，减少术后追加镇痛药的次数［21-22］。右美托咪定辅助局麻药PNB是围术期多模式镇痛的重要方式之一［23-24］，但其可能导致运动阻滞延长及短暂的心动过缓和低血压等不良反应，临床应用时应当给予足够关注［21］。目前临床研究中尚未发现右美托咪定作为PNB局麻药的辅助剂与神经毒性相关的不良反应［25］。

地塞米松

地塞米松是广泛应用于PNB局麻药的辅助剂。Song等［26］的研究中，地塞米松与右美托咪定作为辅助剂用于PNB时，其镇痛效果差异无统计学意义。Zhang等［25］的研究中，联合应用地塞米松10 mg和右美托咪定1µg/kg辅助罗哌卡因行肋间神经阻滞可显著延长胸腔镜肺切除术后镇痛时间。地塞米松8 mg复合0.5%布比卡因20 ml行股神经阻滞用于老年患者膝关节置换术后镇痛，行收肌管阻滞用于膝关节镜下前交叉韧带重建术后镇痛，可显著延长镇痛时间，改善镇痛效果。尽管地塞米松作为辅助剂用于PNB具有较大优势，但研究显示地塞米松具有诱导外周神经毒性的风险。在小鼠模型中，地塞米松可增加神经元死亡［25］。

维拉帕米

维拉帕米属于钙通道阻滞剂，通过降低钙离子的通透性来延长感觉阻滞，可作为PNB局麻药辅助剂。在大量研究中，维拉帕米作为辅助剂与左布比卡因联合在锁骨上臂丛神经阻滞，起效快、镇痛时间延长［27］。

酮咯酸

酮咯酸通过抑制前列腺素来延长局麻药行PNB的时间。研究表明，1.73%利多卡因PNB，同时静脉推注酮洛酸可延长小儿踝关节手术镇痛时间［28］。在另一研究中，酮洛酸作为锁骨下臂丛神经阻滞的局麻药辅助剂在运动感觉阻滞的持续时间方面并不优于右美托咪定［29］。

氯胺酮

氯胺酮已被证明具有增强局麻药的作用，并显著影响神经传导。其作用机制在于拮抗NMDA受体的能力。Lee等［30］的研究中，30 mg氯胺酮合用罗哌卡因对感觉或运动神经阻滞没有影响，但幻觉、恶心和嗜睡等不良事件发生率高。因此，氯胺酮目前不推荐作为PNB的辅助剂。

新斯的明

新斯的明通过抑制乙酰胆碱的分解、增加乙酰胆碱在神经末梢的浓度而起到镇痛作用。新斯的明作为PNB辅助剂的研究很少。在动物模型神经周围使用新斯的明作为辅助剂会引起神经毒性［31］。因此，目前不推荐在PNB中使用该药。

镁 剂

镁主要是作为NMDA拮抗剂来调节细胞中的钙内流。局麻药行PNB时添加镁剂可延长作用时间［32-34］。Lee等［33］通过动物研究发现，高剂量的镁（200 µg）用于神经阻滞后12 h可出现恶心，在临床应用时应引起注意。

结 论

辅助剂复合局麻药在PNB中的应用不断发展，并且不断增加新的药物和技术以提高镇痛的有效性和安全性。随着临床可应用辅助剂种类的增加，麻醉医师应当充分了解各类药物的辅助镇痛效果，其不良反应及并发症。未来应该开展更多的对照研究，在减少局麻药使用剂量并提高临床镇痛效果的同时尽可能减少辅助剂的不良反应，保证患者治疗安全。