CBL联合ETM教学法在神经内科教学查房中的应用体会

廖旺 刘重旭 罗皓雨 杨少青

广州医科大学附属第二医院神经内科，广州 510250

神经内科作为医学领域的热点和难点学科，主要建立在晦涩的神经解剖学、神经生理学、神经病理学、神经生化学等基础上，同时兼备看不见摸不着、内容繁多、解剖复杂、理论深奥、难以理解容易忘记的特点［1］。因此需带教老师反复临床实践教导才能使学生真正掌握，但在忙碌的临床工作中教学时间比较紧张，这进一步要求带教老师要使用好的教学方法培养。

基于病例教学法（case-based learning，CBL）主要是以病例为基础的学习、教育模式，是一种崭新的教育理念。它是以病例为中心、问题为先导、学员为主导，通过学员独立对问题所涉及知识的查阅、结合病例独自思考，而后教师在此基础上进行适当引导，共同完成一个完整的教学和学习过程［2］。其逐渐在各行各业被学习、接纳和广泛应用。陷阱教学法（excavation teaching method，ETM）是基于神经系统疾病的共性问题，根据学生的认知特点，主动设置一些陷阱，再促使学生清除这些陷阱［3］。笔者尝试将以上两种教学模式有机结合，并灵活应用于神经内科的教学之中，以此构建一种新型且高效的教学模式，其能极大程度地激发学生的学习兴趣和潜能，为神经内科学的发展灌注新的蓬勃生机。

CBL与MET的介绍

CBL又叫案例教学法，是PBL教学法的延伸，其要点在于以具体病例或案例为起点，以问题为导向，让学生在学习的过程中发挥主体作用，教师则加以辅导、引导并适当主导，在充分保证以及调动学生主观能动性的前提下达到教学目标［4］。其优点是能通过充分自我锻炼加强学生的临床思维，激发学生的潜能，提高临床实践中解决问题的能力，并且使学生养成独立学习、研究、创新的能力［5］。郭俊彪等［6］将此法与慕课结合并运用于骨伤科手术教学中，取得良好的教学效果。结合以上情况不难发现该教学法能调动学习兴趣将被动学习转为主动学习，提升辩证思维能力，让学生获益良多。

ETM是源自学生对疾病的认知程度、心理特点及疾病的主要特征而进行设计的教学方法。特别是针对需要鉴别的疾病，教师在教学过程中根据疾病特征故意设计“陷阱”，让学生“中招”，然后帮助学生通过查阅相关文献跨越障碍，以提高对该疾病的诊断和鉴别诊断的能力，减低误诊、漏诊的风险［7］。让学生从“掉入陷阱”到“爬出陷阱”最后“了解陷阱”。ETM能够有效加深学生对疾病相关鉴别诊断的认知，有利于进一步开展神经系统相关疾病的教学活动，提高了疾病学习的内在联系性、差异性、整体性。虽然此法既往应用面偏窄，且有一定争议性，也未在医学教学中正式使用。但在实际中无处不在，无论是教学活动还是学术交流都暗含此法，尤其是病例讨论中，基本上采用的都是制造“陷阱”“烟雾弹”“挖坑”等途径，以此提高低年资医师和医学生的对此疾病的诊断及其鉴别诊断的能力。

两种教学方法的结合在神经内科中的应用

神经内科有独特的临床专业知识、实践技能知识体系，整体上具有严谨的系统性和复杂性，因其疾病复杂，诊治过程颇具特异性（定向、定位、定性等），常被学生们抱怨难以理解。这也导致在神经内科见习和实习的临床医生，虽然前期有较为扎实的理论功底，在老师的引导下完成诊断感觉很简单，但很难有效地利用所学知识，独立地完成疾病的诊断［8］，因此我们迫切需要找到一种更有效的教学方法。CBL联合MET的教学方法将自主学习、自由讨论、踏入“陷阱”有机结合在一起，通过具体的案例不仅将能促进他们自主查阅相关资料进行学习，并且在组内交流、学习、讨论中完善疾病的整体观。然后有意让他们“落入陷阱”“走出陷阱”最后达到“了解陷阱”的目的，因自己在此疾病的类似疾病上犯过错，所以能更加深刻理解此疾病的诊断及提高此疾病鉴别诊断的能力。当前在各大医院仍然以CBL与PBL结合为主流，如Zhao等［9］在甲乳外科的临床实践教学中的运用。在学习使用的过程中仍然是将学习的重点放在疾病的整体学习上，而非一种“上当”的教学方法，这种方法从鉴别诊断的角度出发，使“上当”的人有一种“羞耻感”从而更积极地促进自主学习，提高学习的动力并加深疾病的内在理解。当下广泛的医院采用的都是以往的联合教学法，并取得总体上良好的教学效果，在关于疾病的鉴别诊断的方面略有缺陷。我们通过列举1例以“头晕1周”为主诉的案例，以此探讨CBL联合ETM的具体实施流程，情况如下。

1、病案的撰写

病案是具有一定代表性的典型病案，需要根据神经内科教学大纲的具体要求，结合教材和学生的基本情况，将临床上的知识内容由浅入深慢慢推进展现在学生眼前。病案内容需要包含疾病的特征及其伴随症状的仔细真实记录，比如头晕的部位、头晕的发生形式、性质、程度、持续时间，有无伴随其他症候、加重和减轻的因素，有无头重脚轻、视物模糊、站立不稳感，有无周围物体旋转、漂浮或翻滚等情况。最后我们将学生以5～7人为一组，各组之间互不干扰，组内互相交流、讨论、研究此病案的全部问题，借此机会引导学生完成自己的定性、定位诊断。

2、问题的构建

首先问题的设计需要具有创造性、真实性、合理性特点。每个问题尽量都是开放性试题，无法原原本本在课本上找到答案，而是必须让学生自主学习后，对疾病有了更深的认知层次才能得到答案。其次，问题也需要有层次性，比如从一种疾病到另一种相似的疾病的鉴别，从疾病的发生发展过程到最新的诊疗方案，无一不是一种扩大知识面、提高鉴别诊断能力的有效方法。带着问题有的放矢地去寻找答案，才能更好地让医学生将书本上疾病的发病过程及特点与患者疾病的症状相互印证，提高对此疾病的感性认知。再者笔者也需要在诊断中挖坑引导学生走向不同的鉴别诊断，以此来提高疾病诊断的能力。比如根据头晕症状，需要“探讨头晕发生的机制”，还可能需要去强化区分“原发性头晕还是继发性头晕的鉴别要点”“头晕还是眩晕”“接下来需要完成哪些检查”等一系列问题，在团体中主动解决这些问题，不仅加深学生的基础知识，更能促进学生建立一套独立的临床思维流程。这提高了学生的合作意识、创新及辨别的能力。只有当学生遇到难以独立解决的问题时，老师才能指导及指正。

3、处理问题及“陷阱”反思

问题提出后，学生通过课本、专业相关书籍及相关数据库的查阅，在组内相互讨论之后，自己阐释对于问题的理解，从而达到自主学习、自主提升的要求。由于临床教学时间紧张，要取得理想的教学效果，学生需要提前预习，查阅最新的文献知识，才能在后续组内讨论时营造出积极的学习气氛。当需要诊断的时候，带教老师需要故意设置“陷阱”检验学生的学习掌握情况。比如头晕伴有呕吐，查体时可见眼震而且没有其他神经系统阳性体征时，初步考虑为“良性阵发性位置性眩晕”。此时可以故意设置“陷阱”，提及患者近期有上呼吸道感染病史，听力近期有下降，血常规提示白细胞计数升高，将学生带入梅尼埃病、前庭神经炎待排的“坑”中来，让学生亲身经历“掉入陷阱”“解决陷阱”“理解陷阱”的过程，才真正掌握此疾病的诊断及鉴别诊断。在带教老师的引导下主动说出，学生就必须在脑海中将基础知识和临床进行筛选与再输出，相当于进行了一次知识复现。长此以往能不知不觉地提高医学生的认知水平。

4、总结

问题讨论结束后，带教老师需要对发言进行精炼的点评，对于学生不足和不懂得地方要及时指出，鼓励学生尽量离开“舒适圈”、积极探索、拓展新的知识领域。最后我们从整体上总结疾病诊断流程及思路，进一步深化学生对疾病的认知程度，以此培养出高水平、高素质的优良医学人才［10］。

综上，两种教学方式结合能构建以学习者为中心、老师为指导的新型教学模式，使神经病学原本晦涩难懂又复杂异常的知识变得更加生动、具体、灵活。CBL联合MET的新型教学法比以往的传统教学更能调动学生学习积极性，使学生更有热情地参与到学习当中，从书本中平面知识逐渐升级到对于疾病的整体把握，培养学生的思维全面性及视野开阔。因此CBL联合MET的教学模式非常值得在神经内科的教学查房中应用与推广。