新时期如何提升医院档案管理工作的标准化与规范化

付晓雷

（凌源市中心医院，辽宁 凌源 122500）

引言

在全面深化改革的大背景下，医院的医疗水平和服务质量得以明显提升，医院的经营规模也在不断扩张，在一定程度上增加了医院档案管理的工作量。档案管理其实是一项较为繁琐的工作，对于医院来说，档案管理更是涉及医院运营的方方面面，医院档案管理既包括人事档案管理、公务文书档案管理这一类的基本内容，同时又包括医保档案、诊疗档案、医学影像档案、科研档案等这一类专业性较强的内容[1]。做好档案管理工作，能够给医院的医疗、服务提供重要的信息资料参考。在新时期医院深化改革与转型发展的过程中，对档案管理工作提出了更高的要求，医院必须要加快档案管理工作的标准化与规范化建设，进一步提升档案质量，最大程度地挖掘档案信息资源，提升资源价值，推动医院档案管理工作的可持续、健康发展。

一、实现医院档案标准化与规范化管理的重要性

1.提升档案管理效率

实现医院档案的标准化与规范化管理，能够极大地提升档案管理的效率。当前医院档案信息资料的数量不断增加，无论是纸质版档案还是电子版档案，实现标准化与规范化的管理是进行档案资源开发和利用的重要基础[2]。通过标准化与规范化的档案管理建设，能够健全档案管理与运行的相关制度，使档案的收集、整理、分类、保存、利用等各个环节都能够协调有序地进行，确保档案信息资料处理的高效性和统一性，从而提升档案管理的效率水平。

2.节约档案管理成本

新时期加快推进医院档案管理的标准化与规范化建设，还能够有效地节约档案管理的成本。在以往的档案管理工作中，经常存在公文重复以及立卷组合无序性的问题，这样在进行档案信息资料查找时，无疑会增加相应的时间成本。并且由于档案信息资料的大量重复，在进行档案制作时也会造成一定资金浪费。而通过档案管理的标准化与规范化建设，能够有效地减少信息冗余，通过对档案信息资料的整合，避免档案重复。并且在标准化管理的要求下，会统一档案制作流程、统一验收标准、统一档案格式，这些都能够有效省去在以往档案管理中存在的一些麻烦，从而提高档案管理的成本效益。

3.提高档案资源利用率

医院档案管理工作不断朝着标准化与规范化的方向发展，更加有利于提升档案资源的利用价值。档案管理工作的最终目标就是实现档案的价值最大化，在进行档案管理的过程中，需要对相应的档案信息资料进行整合、信息提取，确保使用者能够更为快速、完整的对档案信息资料加以检索和利用[3]。在以往的医院档案管理工作中，更多是对档案信息资料的保存，在资源开发利用上存在不到位的情况。而随着医院档案管理标准化和规范化水平的不断提升，归档原则更加明确、立卷重点更加清晰，同时也更为重视档案管理服务质量的提升，会统一的进行档案编目，分类的制作检索和查询目录，切实提升了医院档案资源的利用率。

二、医院档案管理中存在的问题

1.档案管理制度不健全

在医院运营和发展的过程中，虽然制定有相应的档案管理的规章制度，但是制度的覆盖范围不够广泛，更多的是集中于档案管理这一个部门。但是医院的档案管理工作涉及方方面面，既包括临床诊疗又包括后勤行政，都需要进行档案资料的收集和整理，由于缺乏有力且覆盖范围广的档案管理机制，使得档案管理工作缺乏部门间的有效配合，尤其是像医院的临床科室，主要是为患者提供医疗服务，相应的医护工作人员对于档案管理的相关工作缺乏认识和配合，很容易导致档案管理被忽视，信息资料收集不完整，上交档案资料的时间也不够及时，影响了医院档案管理的质量和效率。

2.缺乏必要的经费投入

在医院运营管理的过程中，普遍存在“重医疗、轻管理”的情况，大多数的医务工作人员以及科室领导都更加重视临床医疗服务，忽视后端的档案管理工作，对档案管理的标准化与规范化建设缺乏足够的认识[4]。在这样的情况下，医院在设立各项经费时，就不会优先考虑档案管理，使得在档案管理工作的经费投入方面存在严重的不足，档案管理的设施设备较为落后，维护也不到位，进而影响了医院档案管理标准化和规范化水平的提升。

3.档案管理的软硬件设施不到位

利用好先进的信息科学技术，加快推动医院档案管理的信息化建设，是提升医院档案管理标准化与规范化水平的重要基石，通过信息化建设能够更好地帮助医院档案管理人员更为全面、快速和精准地进行档案信息资料的收集和集中化的管理。但是就当前的实际情况来看，不少医院档案管理的信息化水平不高，软硬件设施不到位。在信息化发展的大背景下，医院虽然更加广泛地使用计算机网络、存储服务器来提供诊疗服务，但是在档案管理方面，还没有建立起完整和统一的档案信息化管理平台，使得档案管理工作仍然处于手工收集信息和监测信息的阶段[5]，档案信息化发展的步伐稍显滞后，不利于推动医院档案管理的标准化与规范化发展。

4.医院档案归档范围不明晰

医院在开展档案管理工作的过程中，由于缺乏一套规范性的档案管理工作标准体系，使得医院档案归档的范围不够明晰，哪些档案资料需要进行归档，而哪些不需要没有明确的标准。再加上，医院内部不少从事档案管理工作的行政人员并不是专门的档案管理人员，有的是办公室行政兼任，有的是一些退休的一线医护人员，这就导致这些工作人员对于档案管理的相关业务不够精练和熟悉，也就无法更为深度的协助进行档案管理的标准化建设，且不能够很好的开发和利用档案资源，进而影响档案管理水平。

三、新时期提升医院档案管理标准化与规范化水平的策略

1.健全和完善医院档案管理工作制度

新时期要切实提升医院档案管理的标准化与规范化水平，提高档案收集质量，必须健全和完善医院档案管理的工作制度，通过体制机制的落实，确保医院各项档案资料都能够得到规范化与标准化处理。首先要全面落实公文制发机制，在医院档案管理当中，公文制作和发放是其中非常重要的环节，也是进行档案标准化规范化管理的基础，公文制作与发放的质量就直接影响档案管理的质量。因此医院必须要从公文规划的角度入手，加快进行医院档案公文制发的标准化体系建设，使医院各科室、各后勤行政部门都能够严格按照公文制发的标准进行档案信息资料的排版和上传，以便于档案管理部门能够更加集中和统一的进行分类整理，减少不必要的格式纠正这一类的工作，提升档案管理的效率。其次要建立和完善相应的立卷归档机制[6]。做好立卷归档是进行后续档案卷中开发利用的重要前提，因此必须要实现立卷归档的标准化与规范化建设。一是要确保归档卷宗的真实性和完整性，对于全宗入口的资料信息汇总有全方位的掌握，避免出现归档混乱、文件资料重复丢失等的情况。二是在归档工作中医院档案管理部门要分清主次、把握好档案管理的重点，尤其是要注意区分一些政策性文件和其他资料，根据内容、形式、作用完成精准的分类。三是要确保立卷归档的时效性，通过相应的制度约束统一各科室的医疗工作信息资料移交时间，对于超出时效范围尚未执行的有关科室及其负责人要进行相应的责任追究。最后是要加快建立和完善医院档案管理的质量检查机制。要确保档案管理的标准化与规范化水平提升，还要注重在执行阶段质量检查工作的开展，重点对档案信息资料完整性、真实性、及时性、统一性等进行检查，对于存在的质量问题要督促档案管理部门加以整改。

2.加大医院档案管理方面的经费投入

新时期医院要提升档案管理工作的标准化与规范化水平，还要进一步加大在档案管理方面的经费投入。首先，要求医院领导要增强对档案管理工作重要性的认识，明确档案信息资源的价值，从而设立相应的专项资金用于支持医院档案管理的标准化与规范化建设。其次，医院在持续加大资金投入的过程中，要更加侧重于提升档案管理的现代化水平。在档案管理室中，要安装空调、除湿器等的现代化设备，提供一个良好的档案管理环境，确保纸质档案的安全。并且为了使档案信息资料能够进行分门别类地存放和管理，还要购入大量的专用储存设施，完善相应的资料检索工具，确保档案信息资料能够摆放齐整。以此外对于电子档案的管理，同样要投入必要的经费，要购置专门的扫描仪器等设备，用于支持纸质档案向电子档案的转化。尤其是对于医学影像类的档案资料[7]，像CT影像资料等，要依托于电子扫描与录入设备，进行电子化的归档整理，以减少纸质档案的库存，节约档案管理成本。与此同时医院还要针对电子档案建立相应的电子数据库，更加方便进行电子档案的管理，形成纸质档案与电子档案互通的档案管理体系，为医院档案管理的标准化与规范化发展奠定重要基础。

3.注重医院档案管理的软硬件设施建设

新时期医院档案管理的标准化与规范化发展，要以医院档案管理的信息化建设为基石。首先从硬件设施上来看，医院要购置相应的计算机设备专门用于档案管理，并且设置电子档案室，尽可能地使档案管理工作摆脱传统的手工资料收集和整理，更多的依托于计算机来进行电子文档的整理，为工作人员提供相应的便利。其次从软件设施上来看，医院要利用好信息网络和先进的信息技术，搭建医院档案管理的信息化平台，在信息化管理平台中运行相应的档案管理系统，并且将这一档案管理系统与医院的办公行政系统进行有效的衔接，在医院内部办公网络中设置档案管理系统的接口[8]，这样不同科室、不同行政部门的工作人员就能够更加及时、方便地进行档案数据及有关信息资源的上传和整理，确保档案信息化检索和一些数据能够同步，进一步提升医院档案信息资料的真实性和完整性。

4.提升医院档案管理人员的专业能力及责任意识

在医院档案管理工作中，要提升档案管理的标准化与规范化水平，关键还在于档案管理人员的专业能力和责任意识。首先，医院要着力建设一支业务能力突出、综合素质过硬的专业化档案管理团队，档案管理工作人员必须是专职人员，要与办公室行政工作进行有效的区分，与此同时，要进一步优化医院档案管理人才队伍结构，尽量使档案管理人员保持年轻化，从而更加适应档案管理信息化建设的需求，加快推动档案管理标准化与规范化。其次，医院要定期组织档案管理人员进行学习和培训，了解档案管理的相关工作标准，并且增强档案管理人员的服务意识和责任意识，能够主动地进行档案信息资源的挖掘和整理，并且积极学习先进的现代化社会理论知识与技能，为档案信息数据资源的利用以及档案管理新鲜血液的补充奠定重要基础。

5.明确医院档案管理的内容与范围

医院在进行档案管理的过程中要进一步明确档案管理的内容和范围，确保档案信息资料收集的完整性，使工作人员能够明确哪些资料是需要进行归档的，哪些是可以进行筛除的，因为这直接影响到档案信息资料的应用价值。针对许多医院在档案管理归档内容、范围模糊的问题，要建立起完善的归档标准。首先，明确档案管理的范围，医院档案管理不但包括文书档案、照片档案、病历档案、人事档案，还包括相应的科研档案、病理切片档案、设备检查的各类图文影像资料、样本档案、声像档案等等。此外医院在经营管理和建设方面，还包括医院工程档案、租赁承包档案以及在每年医学设备招标采购方面的信息资料等也需要进行归档收集。其次在明确归档内容及范围的基础上，要注意在进行立卷时把同类型且内容上有联系的文件资料归入同一个卷宗，这样更加方便后续的资料查询，也使得形成的卷宗更为系统和有序，从而提升医院档案管理的规范化和标准化水平。最后，医院要注意分批次地对一些传统的纸质档案的内容进行重新地梳理和整合，尤其是对于一些年代比较久远、无页码、无编目的案卷资料进行重新地加工和整理，并且为了确保一些原始且有价值的纸质档案的安全，可以制作电子备份，进一步优化医院的馆藏资源。

结语

综上，新时期医院要提升档案管理的标准化与规范化水平，就要更加注重制度落实，强化经费、软硬件、人才保障，建立规范化的归档标准体系，实现档案管理工作的革新与全面发展。