牛春兰主任治疗肾性高血压经验撷菁

张桂瑛，宋文中，李政红，牛春兰

（1.山西中医药大学，山西 太原 030000；2.山西中医药大学附属医院，山西 太原 030000）

0 引言

牛春兰主任医师为山西中医药大学附院肾病科主任，硕士生导师，已进行了30余年的临床与科研工作，详览经典，在治疗肾系、泌尿系疾病尤为擅长，对于肾病引起的并发症有独到的见解。笔者有幸跟随老师学习，接受老师教导，现将其治疗肾性高血压的临床经验整理如下。

高血压不但是引起慢性肾脏病（CKD）恶化的高危因素之一，而且是引发患者发生心脑血管并发症的高危因素，甚则损害人体多脏器。据相关统计，CKD患者中患高血压的概率高达58.0%～86.2%[1]。随着肾功能的进行性损害，高血压的发生率可以从CKD1期的44.2%上升到尿毒症期的91%[2]。肾性高血压发病机制主要有：“水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活及交感神经系统的活化”，发病人群多为儿童以及青少年，往往都是先有蛋白尿，继而出现高血压，血压变化呈现非勺型变化，且难以控制。治疗上主要有降压药物的治疗，肾脏替代治疗及手术或介入性治疗。

从祖国医学来看，并无肾性高血压相关病名的记载，据其症状特点，归于“眩晕、头痛、肝风”等疾病范畴。于敏教授认为本病是本虚标实证，其根本为脾肾气血、肝肾阴虚，内风、湿热、浊毒、瘀血相兼为标，其中瘀血这一病理产物贯穿疾病的始终[3]；叶景华教授认为其病位在肺、脾、肝、肾，风痰瘀毒为标，认为该病急症应以祛邪为主，而慢性肾性高血压的治疗则应扶正兼平肝化瘀[4]；导师从临床出发，结合历代医家经验，认为该病为本虚标实证，肝肾阴虚为本，肝阳上亢、瘀血阻络为标，临床上注重从肝论治，活血化瘀法贯穿疾病始终。

1 从肝论治肾性高血压的理论基础

1.1 五行关系

木分为甲木与乙木，少阳相火，相火乃太阳射到地面上的热，为自然界生物赖以生存的基础，此热经秋肃杀收敛之气，降于土地下，经冬寒冷封藏之气藏于地下水中，此热与水化和，化作元气，此为人身体之本，水得此热变温，经春天开始疏泄，化为乙木。乙木为厥阴风木，厥也，极也，为阴发展最高得程度，木气为水中火气与水气化合上升于地面从而发挥其疏泄功能。若少阳相火不降，则肝气升发不足，龟缩地面，郁而化风。若情志抑郁，引动肝内气血郁结，疏泄不畅，化为内风，此邪风耗伤津液，引动气血。若乙木升发太过，甲木降力不足，肝经直达巅顶，多引起头痛、眩晕等临床症状。

1.2 脏腑关系

肝藏血，肾藏精，水能涵木，肾阴涵养肝阴，从而维持肝体阴阳之间的动态平衡，且肝肾同源，肝肾二脏不仅相互濡养而且相互牵制。《临证指南医案》中记载：“精血衰耗，水不涵木，肝阳偏亢，内风时起”。《素问》中也提出：“岁木太过，风气流行，眩晕巅疾”。《临证指南医案·眩晕》华岫云按：“所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳。”由此可见眩晕、头痛等高血压症状与肝肾二脏关系更为密切。前人言：“久病易耗气伤津”，肾性高血压继发于慢性肾脏病，病程持续进展日久必伤及肝肾阴，导致肝阳上亢。除此之外，导师认为在治疗过程中，患者极易处于焦虑忧郁的状态，气郁日久化热化火，其病理特点为肝之阳气亢盛，气血随肝之阳气逆走于上，则出现眩晕、头胀痛等症状；另一方面，郁火内灼致阴血耗伤，从而导致阴虚火旺，日久必然损伤肾阴，阳气必然无所制而升浮亢逆，而必致阳亢于上，阴虚于下，眩晕、面红等症状与腰酸合并出现，故临床上患者不仅会出现头痛、眩晕等症状，还会合并腰酸、尿浊、水肿等症状。故导师认为此病肝肾阴虚为本，肝阳上亢为标。

1.3 经络循行

足厥阴肝经上出于额，与督脉会于巅顶，且足少阳经在头部两侧循行，肝、胆二经一阴一阳互相衔接，占据头部的绝大部分。《临证指南医案·卷八·头痛》言：“头为诸阳之会，与厥阴肝脉会于巅，诸阴寒邪不能上逆，惟阳气壅塞，浊邪得以上据，厥阴风火乃逆上作痛。”由此可见肝阳上亢、甚则化风与这类疾病的关系最是密切。《医方集解》言：“巅顶之上，唯风药可到也”。在此理论的基础上，导师认为头部在人体其位最高，药力难以到达，加入肝胆经引经药则可以直达病位祛邪，故临床上常加用天麻、钩藤、柴胡、川芎、郁金等引经药，若为头部两侧疼痛，则加入柴胡、黄芩等药物，直达少阳病位；若巅顶疼痛，则加入吴茱萸、川芎等药物，直达厥阴病位；除此之外，导师还注重同时配合针刺治疗，常选用督脉、少阳经胆及厥阴肝经的穴位，例如风池、百会、阳陵泉、太冲、行间等穴位，可疏通肝胆经络，通络止痛。

2 活血化瘀法贯穿疾病始终

此病继发于慢性肾脏病之后，在疾病的长期发展过程中往往先出现水肿、癃闭等表现，继而出现眩晕、头痛等表现。医家叶天士言：“久病入络，久病必瘀血”。就水肿而言，津液本为血液的组成成分，唐荣川在《血证论》中曾记载：“瘀血者，未尝不病水; 病水者，未尝不病血”，强调了瘀血和水肿的密切相关；就癃闭而言，病久者或者年老者多因气虚无力推动血运而形成瘀血，从而阻塞尿路而形成此病。临床上众多医家在良性前列腺增生的认识上也较为一致，认为此病肾虚为本，最关键的病理因素则为瘀血[5-7]；就眩晕、头痛而言，自瘀血头痛学说被清代医家王清任在《医林改错》大力倡导之后，活血化瘀方便逐渐在临床上广泛运用，对于疑难性头痛尤为有效。气血运行全身，则瘀血无处不到，且瘀有形而难消，病理变化复杂，故导师在治疗过程中更加重视此法的运用。临床上则可见患者出现面色黧黑、肌肤甲错或者腰部痛位固定等症状，舌紫暗有瘀点甚至瘀斑，或舌下静脉曲张，导师常随患者病情添加活血化瘀药物，瘀证轻者酌情选用丹皮、当归、赤芍等药物；瘀证重者则添加川芎、红花、莪术等药物，且根据多年经验自创活血化瘀方，全方包括以下药物：川芎 10g，赤芍 9g，丹参12g，桃仁 10g，全蝎粉3g，地龙 9g，疗效甚佳。

3 天麻钩藤饮的方药探讨

肾病和高血压在治疗上缺一不可，导师认为肾病的治疗应该长期、缓和的治疗，而控制高血压更为直接，治疗上及早干预控制血压对病人更为有益。导师治疗此病应以平肝潜阳、补益肝肾、活血化瘀为基本方法，临床上多采用天麻钩藤饮加减来治疗肾性高血压。

天麻钩藤饮首载于《杂病证治新义》，由胡光慈先生创立，全方除补益肝肾，平肝潜阳之外，兼具清热活血之效，为治疗肾性高血压之良方。方中天麻坚实而光润，富于脂肪，刚柔适中，为治风正药，不管寒热温平之风症皆可用。钩藤质轻可上达巅顶，其味甘性微寒，钩藤刺不锐而曲，善息风治筋，勾芒寓含风之神，钩藤秉之而生勾刺芒角，故能和肝木而息风治筋。此二药为君药；石决明味寒质重，为清肝镇肝要药，还具有滋养肝阴、利头目之效，实证虚证皆可；牛膝味苦酸性平，本为根部，根细而坚实，虽是草根，而有木心，不见孔窍，则无升达之孔道，坚实之形质与苦酸之气味，皆主降性，引气归根以下行也，直走下焦，故能引水火气、血下行而降压，二药共为臣药。黄芩，色黄，黄者土之色，火生土后，火气退灭而变为土之黄色，符合离卦之火气退，剩所含之水，故可泻火，味苦，中多虚空，似人身之三焦、肺、大肠，主入而清火；栀子，味苦象心包，入水则浮于水面，性清轻而上，故入心而泻心包之火，又可清肝胆实火；益母草入血分善活血、破血，还可利水消肿，尤善水瘀互结之水肿，用于治疗肾病水肿则效奇；桑寄生、杜仲补益肝肾，桑寄生性苦能燥，甘能补，且药性平，肾病宜平补，此药还兼具降压之性；杜仲色紫黑，味纯厚，故入肝肾，以强人身之筋骨；茯神、夜交藤宁心安络，且夜交藤尤善阴虚血少之眠差，以上九药共为佐药。

现代相关研究证明，天麻钩藤饮通过调控RAAS系统和 ET-NO系统来实现降压的目的，还可缓解血管重构的进程；此方还可以在一定程度逆转肾性高血压大鼠的心肌和主动脉肥厚的病理改变[8-9]。除此之外，钟广伟等人[10]的研究发现，平肝潜阳方治疗头痛较氟桂利嗪组的止痛有效率高10.5%，该实验所使用的方剂由天麻钩藤饮化裁而来，其机制可能是通过调节人体外周血淋巴细胞蛋白质的表达来达到此效果。

实际临床病情复杂，需在此方基础上加减应用。若伴有乏力、纳差等脾虚象者，可加黄芪、炒白术等以健脾；平素情绪起伏较大者，可加郁金、合欢花、柴胡等疏肝；平素眠差者，则酌情添加龙骨、酸枣仁等宁神；气阴虚两虚者常加生地黄、乌梅、五味子等以益气养阴；顽固类疾病常加地龙、蜈蚣等走窜之力较强的药物通经活络。

4 典型病案

张某，男，52岁，2021年5月11日至导师门诊处就诊。诉2年前无诱因出现双下肢水肿，按之凹陷，不易恢复，无发热头痛，无皮疹，无恶心呕吐，劳累后水肿加重，尿量无明显减少，伴头晕，小便浑浊，大便可，就诊于当地医院，诊断为慢性肾衰竭代偿期，血压为160/95 mmHg，给予“尿毒清颗粒”2袋/日2次及“硝苯地平”1片/日，自诉不规律口服药物，服药后肌酐仍逐渐缓慢上升，且血压控制不佳，波动于152～165/85～100 mmHg之间，自感效果欠佳，遂慕名求治于老师。刻诊：双下肢水肿，按之凹陷，不易恢复，劳累后加重，伴头晕、耳鸣，口干，情绪刺激后加重，纳呆，眠差，夜尿约4～5次，大便不成形，舌红，苔白，脉弦细数。BP：160/94 mmHg，肾功：SCr：404μmol/L，BUN：13.6 mmol/L。查尿常规：尿蛋白阳性 （3+），Upro/24h：2798 mg/d，尿量：2100 mL。西医诊断：慢性肾衰竭、肾性高血压；中医诊断：①眩晕（肝阳上亢证）②水肿，治法：补脾益肾，平肝潜阳。处方：天麻20g，钩藤10g，石决明12g(先煎)，杜仲10g，川牛膝10g，巴戟天15g，黄芩12g，栀子12g，丝瓜络15g，车前子30g（包），茯苓15g，炒白术 12g，生龙骨15g（先煎），川芎9 g，酒大黄3 g（后下），地龙10g。7剂，水煎服，日一剂，早晚分服；2021年5月22日二诊：服药后患者诉血压波动于131～152/80～94 mmHg，日尿量增多，头晕、耳鸣明显减轻，仍口干，双下肢水肿明显改善，夜尿2～3次，大便1天2～3次， 余症皆减，效不更方，守方加麦冬10g。10剂，服法同上。

2021年6月15日三诊：自诉血压较平稳，Upro/24h：1154 mg/1500 mL，尿蛋白（2+），SCr：334μmol/L。病情稳定，上方巩固治疗。【按】眩晕最早见于《内经》，称之为“眩冒”，《素问·标本病专论》言：“肝病，头目眩，胁支满”，指出来眩晕与肝密切相关，且乙癸同源，因而眩晕常从肝肾论治。该患者高血压2年余，间断头晕、耳鸣，腰膝酸软，舌红，脉弦细数，为肝肾阴虚，肝阳上亢，上扰清窍，而致头晕耳鸣；肝气不舒，肝火扰心，故眠差、情绪起伏大；肾主水，该患者肾脏功能受损，影响全身水液代谢，故出现水肿、夜尿频繁。治疗以平肝潜阳、补脾益肾为主，方选天麻钩藤饮加减，甘平之巴戟天代替原方桑寄生，平补肝肾，防止温燥伤阴；患者脾气虚，且慢性肾衰竭患者浊毒堆积体内，通降之法来达到泄浊的目的。大黄峻下之力较猛，易损伤脾阳，故选用酒大黄，缓其峻下，增强全方活血化瘀之力；肾病水肿多采取淡渗利水之茯苓、车前子采用“轻药重投”的方法，用量达30g，效果明显；《景岳全书·肿胀篇》中记载：“水唯畏土,故其制在脾。”故常配伍炒白术，既可利水不伤正，又可补后天养先天；生龙骨重镇安眠；根据“久病多瘀”的理论，配伍活血化瘀之川芎；患者病情顽固，加虫类药物地龙以破血逐瘀。以此方为基础，后导师根据其临床症状进行药物加减，取得不错的效果。

5 小结

不论是从发病机制还是治疗方法而言，由肾性疾病引起的高血压比原发性高血压更繁杂，治疗目的包括两方面，既要干预血压，还要延缓患者肾的进展，从长远来说提高患者的生存质量。西医临床医家多采用降压药物干预，虽降压效果迅速，但是患者在长期的治疗过程中容易产生耐药性，多研究表明中西医结合治疗不仅能够提高治疗肾性高血压的临床疗效，而且作用更加温和持久，同时也能弥补临床使用降压药物对机体产生不良反应的不足[11-13]。