中医药治疗脑小血管病概况

倪黎娣，苟小军

（1.上海市宝山区中西医结合医院药剂科,上海 201999; 2.上海市宝山区中西医结合医院中心实验室,上海201999）

0 引言

脑小血管疾病 (Cerebral small vessel disease，CSVD) 是最常见的慢性进行性血管疾病。CSVD影响供应大脑白质和深层结构的小动脉、毛细血管和小静脉。它主要导致老年人中风事件、步态障碍、抑郁、认知障碍和痴呆[1,2]。CSVD约占中风的20%，包括 25% 的缺血性中风和 45% 的痴呆。CSVD 的常见原因包括动脉硬化、脑淀粉样血管病 (CAA)、遗传性小血管病、炎症和免疫介导的小血管疾病以及静脉胶原病[3,4]。CSVD 的发生率是中风的 6-10倍[5]。沉默的脑梗塞是脑部扫描中最常见的伴随发现，尤其是在老年人中更常见。80 岁以上的人多达25%有≥1 次沉默的中风[6]。据估计，对于每次有症状的中风，大约有10个沉默的大脑变化[7]。CSVD 的患病率随着年龄的增长而增加，CSVD 病变在中国人群中更为常见[8]。目前，西医针对CSVD尚无特异性治疗方法，主要对症治疗及控制各种脑血管危险因素，例如通过溶栓药、降压药、抗血小板等早期干预，但是治疗效果不佳且不良反应较大[9]，短期内也不可能有突破性进展，中医药治疗CSVD发挥多组分、多靴点、多途径的疗法优势。现将中医药治疗CSVD的概况总结如下。

1 病因病机

祖国医学中没有“脑小血管病”这个词，依据CSVD的临床表现，其属于中医的“中风”“类中风”“痴呆”“郁病”等范畴[10]。CSVD与年老体弱、情志所伤以及久病耗损等有关，CSVD其认知障碍的发生与年龄密切相关，发病率随着年龄的增长而升高，其发病的高危因素主要包括高血压、糖尿病、高尿酸血症、血脂代谢异常等，对于CSVD的病因病机，中医学认为髓海不足、神机失用，其病位在脑，普遍认为CSVD涉及各个脏腑的复杂病变，与五脏的功能失调密切相关，尤其与肾、肝、脾三脏和督脉关系密切,其中肾虚是基础，脾虚是主要环节，肝阳上亢是关键，督脉是重要传导通路[11,12]。因此，根据病因病机，CSVD属于本虚标实，以补立法，辅助祛痰化瘀治标之法，达到补肾填髓、脑窍通补，辨证施治，祛除临床证候，取得令患者满意的效果。

2 中医药治疗CSVD概况

2.1 中药治疗CSVD

高血压（Hypertension， HT）是引起CSVD的危险因素之一[13]，长期Hypertension导致HT-CSVD的发生。脑泰方由黄芪、川芎、地龙、僵蚕四味中药组成，该方标本同治，发挥益气活血、化痰通络的功效，迅速改善患者头晕、健忘等一系列临床症状，达到药到病除的疗效[14]。中老年人好发CSVD，原因在于肾气亏虚，肾衰则生髓不足，脑窍失养而生CSVD，对其治疗以补肾固本为主，兼顾肝、脾胃等其它脏腑。王喜红[15]等采用具有补肾健脾、益气生精的中药复方治疗CSVD健忘症，复方组成主要为：生地黄、熟地黄、山药 、黄芪、山茱萸等，患者服用该方一个月后，患者的睡眠、食欲、记忆力明显改善，取得了满意的效果。姜磊[16]等采用万氏清心化痰汤治疗40例CSVD所致血管性认知功能障碍(VCI)患者。该方主要由黄连、法半夏、胆南星、石菖蒲、茯神等14味中药组成，将该处方制成中药免煎颗粒，每日服用1剂，早晨和晚上各1次，温水冲服，治疗周期50天。 治疗结束后，患者的MMSE评分、MoCA评分、 ADL评分均较治疗前升高，各项症状评分均较治疗前降低，而且优于对照组，此结果表明该方能够显著提高患者的认知功能，极大地改善了患者的生活质量，值得临床医生借鉴的质量方法之一。 杨琳[17]等给与43例CSVD患者补肾活血汤治疗，该方由枸杞、茯苓、熟地、杜仲、山萸肉等10味中药组成，每天1剂，分2次服用，治疗14天，观察患者的中医症状积分、血压、认知功能以及神经电生理等指标。结果表明治疗后患者的头晕目眩、腰酸膝软、健忘、耳鸣积分均较治疗前显著降低，SBP、DBP均较治疗前显著降低，MoCA评分均较治疗前显著升高，总神经、腓神经、腓肠神经、腓浅神经传导速度均较治疗前显著增快，以上指标均优于对照组，进一步说明补肾活血汤治疗CSVD疗效显著，能明显改善患者的认知功能和神经传导速度。李鑫[18]等采用援药理论探讨了援药药对“制何首乌-虎杖”治疗CSVD的机理，将现代医学的检查与中医的四诊信息结合，利用传统中医理论及现代临床医学方法进行信息分析，把具有明确治疗作用的“制何首乌-虎杖”纳入治疗方剂中，及早提出治疗建议，及早干预，做到病诊结合，防患于未然。

2.2 中西药结合治疗CSVD

马驰远[19]等治疗脑小血管病轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI），患者口服阿司匹林肠溶片，阿托伐他汀钙片，盐酸多奈哌齐片，在西药治疗的基础上采用健脾补肾活血方治疗MCI，中西医结合治疗明显改善患者的MoCA 评分、ADL评分、中医证候评分等，疗效显著优于单纯西药治疗，值得推广应用。梁芳[20]等研究了中西医结合干预对CSVD患者认知功能障碍等影响。患者给予补肾化瘀方免煎颗粒+尼莫地平，治疗周期24周，治疗结束后，对疗效进行了评价，结果显示中西医结合治疗能显著改善患者的MoCA 量表评分以及ARWMC评分，显著提高了患者的认知功能，为补肾化瘀方进一步临床治疗CSVD提供了科学依据。邓巍[21]将80例CSVD认知功能障碍患者随机分组观察组和对照组，每组各40例，2组均给与盐酸多奈哌齐治疗，观察组在盐酸多奈哌齐治疗的基础上，给与地黄饮子加味治疗，该药物由熟地黄、茯苓、巴戟天、山茱萸、肉苁蓉、制附片等16味中药组成，采用水煎剂，每日一剂，分2次服用，治疗4周，观察MMSE评分、MoCA评分以及中医证候评分等指标。治疗结束后，结果显示两组患者MMSE评分和MoCA评分均显著增加，中医证候评分均明显降低，观察组优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），此研究说明多奈哌齐片单独用药治疗效果不明显，长期用药不良反应明显增加，地黄饮子加味联合盐酸多奈哌齐治疗CSVD认知功能障碍，取得良好的效果，能够显著改善患者的认知功能和临床诊状，减少不良反应的发生。周扬[22]将 90 例CSVD合并认知功能下降患者，分为对照组、研究1组、研究2组，每组30例。对照组给与常规治疗，研究1组在常规治疗的基础上，口服丁苯酞软胶囊，研究 2 组在研究1组的基础上，增加口服养血清脑颗粒，4g/袋，1袋/次，3次/d，治疗周期三组均为8周，观察三组患者的治疗效果、安全性、治疗前后血管内皮功能指标（ICAM-1，ET-1）。治疗结束后，三组的MoCA 各项评分均较各自治疗前升高，研究1、2 组各项评分均显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；各组的血管内皮功能指标ICAM-1、ET-1 水平均较治疗较各自治疗前降低，研究 1、2 组均显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；且研究 2 组的数据均明显优于研究 1 组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；三组患者用药期间不良反应发生率差异均无统计学意义。本研究说明丁苯酞联合养血清脑颗粒治疗CSVD合并认知功能下降患者具有效果及安全性好的优点，能显著改善患者的血管内皮功能及认知功能，值得临床推荐应用，造福于患者。侯慧楠[23]将 68 例CSVD合并认知功能下降患者，随机分为中药组和对照组，每组 34 例。对照组给予尼莫地平治疗，20 mg，3次/d，中药组在对照组治疗的基础上给予谷红注射液治疗，将20mL谷红注射液于250 mL 0.9%氯化钠溶液，1次 /d,治疗周期1个月。观察2组患者的MoCA 量表评分、CRP、NSE及S-100β水平。治疗结束后，对照组的有效率为82.4%，中药组的有效率为 97.1%，显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）； 两组患者治疗后的 MoCA 评分均显著高于治疗前，CRP 含量均显著低于治疗前， NSE 含量均低于治疗前，S-100β含量均高于治疗前，上述指标，中药组均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。谷红注射液作为中药红花提取物的复方制剂，在预防和治疗脑血管痉挛方面具有较好的疗效[24]。本研究通过谷红注射液联合尼莫地平治疗CSVD合并认知功能下降患者，在提高患者的神经功能取得了显著效果，其治疗机制通过抑制炎症反应，缓解氧化应激状况，改善患者的认知功能。

2.3 针灸治疗CSVD

李永宝[25]采用针刺治疗CSVD认知障碍，选择百会、三阴交、风府、神庭等主要穴位，各穴位留针 30 min，治疗周期 1 个月，在针灸的基础上，患者给与由毛冬青、赤芍、当归、川芎等组成的全蝎化瘀通络汤，1天一剂，治疗周期1个月。治疗结束后，对患者的治疗效果进行评价，结果显示针刺联合中药复方治疗显著改善患者的认知功能，具有临床值得推广应用的价值。张杰[26]等采用醒脑开窍针刺法治疗CSVD，选择内关、三阴交、极泉、尺泽、委中等主要穴位，每日 1 次，治疗周期 1 个月。治疗结束后，结果显示针刺组明显改善患者的NIHSS、FMA-UE、FMA-LE 评分，提高患者的RHI和αKlotho值，降低患者的GF23水平，通过本研究表明醒脑开窍针刺法可以作为治疗CSVD的可行方法，能改善患者的临床症状，特别是神经与运动功能。韩旭[27]等将60例CSVD患者随机分为通督醒神组和普通针刺组，每组各30例，两组患者在常规基础治疗上，普通针刺组选择百会、四神聪、内关（双）、足三里（双）、悬钟（双）和太溪（双）等穴位,采用华佗牌一次性无菌毫针，施以平补平泻手法；通督醒神组选择百会、神庭、水沟、上星、四神聪、印堂、 内关（双）、神门（双）、二阴交（双）、太冲（双）、悬钟（双）和太 溪（双）等穴位,采用华佗牌一次性无菌毫针,水沟穴施以雀啄法，以眼球湿润为度,其余各穴施以平补平泻手法,两组患者均在得气后留针40min，1次/d，6d/w，治疗周期4周。结果表明在总有效率、MoCA量表评分、提高患者整体认知水平、执行功能、注意力及处理速度等方面，督醒神组明显优于普通针刺组,差异有统计学意义，本研究证实通督醒神针刺法操作简便，疗效确切，具有临床推广的价值。

3 总结

近年来，中医药治疗CSVD取得了显著的临床疗效，值得临床推广应用。中医药治疗CSVD主要体现在中药复方及药对治疗、中西医结合治疗以及针刺结合治疗等方面，体现了中医药治疗多途径、多靶点、多组分治疗的优势，不可否认，存在一些不足之处，治疗机制不够明确，以中医师经验辨证为主，疗效评定标准不够客观，这些方面还需深入研究。