李帅,黄赛南,甘赢,韦玲,韩润霞,吴菁菁
(1.山西中医药大学,山西 太原 030619;2.山西省针灸医院,山西 太原 030024)
卒中后认知障碍(PSCI)是指卒中之后6个月内能够达到认知障碍诊断标准的一系列综合征,临床以记忆障碍、视空间障碍、失认、失语等表现为主,部分伴有情感障碍如抑郁、焦虑、冲动等[1]。有研究表明:卒中后53.4%的患者会有不同程度的认知损害,在此基础上更有1/3的患者会发展为痴呆[2-3],而且一旦步入痴呆,认知损害将难以逆转,临床治疗效果也会越差,难度也会增加,预后也更差,给卒中患者的康复带来巨大阻碍,使得患者的生活质量、日常生活能力、以及心理健康状况显著下降,严重影响患者的全面康复。因此,对该疾病积极采取合理有效的干预和治疗,延缓疾病的进展,提高患者的认知能力,这极其重要。
韦玲,主任医师,硕士研究生导师,山西省第三批中医领军人才,康复科主任。山西省中医康复联盟理事长、中国中医药研究促进会针灸康复分会秘书长、中国康复医学会疼痛分会委员、中国康复医学会中西医结合专业委员会委员。针灸在我国已有2000多年的历史,在中医治疗中占有极其重要的地位,韦主任结合《内经》“形与神俱”有关论述,在“通督调神”理论的指导下,经过多年临床经验总结出“通督益智”针法,临床上应用于卒中后认知障碍确有显著疗效。重复经颅磁刺激(rTMS)是一种新型、无创无痛、安全易操作的神经电生理技术,近几年来已广泛用于临床治疗认知障碍,对改善患者认知、记忆、意识等方面亦有确切的疗效[4]。韦主任将“通督益智”针法结合rTMS用于治疗卒中后认知障碍,笔者有幸跟随韦主任学习,今将其治疗经验总结如下。
中医学中没有明确的卒中后认知障碍载录,结合其病症特点,可归属于“善忘”“呆病”等范畴[5]。韦主任认为,卒中后认知障碍的病位在脑,与督脉、心、肾关系密切,疏通督脉是治疗卒中后认知障碍的关键所在,督脉通、诸经通,则脑窍聪。
脑为隋之海,是元神之府,是生命的枢机,主宰人的生命活动。《素问·脉要精微论》早有提及:“头者,精明之府……”。意识、思维、情志是精神活动的高级形式,是外界客观事物作用于脑的结果。脑主元神而主意志,人每忆往事,必然凝神于脑,这是脑主司记忆的功能。张仲景也谈到:“头者,身之元首,人神所注”,认为人体中最重要的器官就是大脑,它是神识汇聚之所[6]。《医易一理》有言:“人身能知觉运动,及能记忆古今……无非脑之权也”,这说明脑除了主元神之外,神通过驭气,布散动、觉之气于诸筋而达百节,令之运动,因此脑还统领肢体运动。
脑与督脉联系密切。早在《灵枢·海论》中就有描述:“督脉贯脊……入属于脑”。说明督脉的循行经过脑。《难经》亦言:“督脉者,起于下极之俞……入属于脑。”亦说明督脉循行直接“属于脑”[7]。此外,脑由精髓汇聚而成,而督脉又通髓达脑,与诸多经脉交汇,将脏腑精气上输于脑,以奉元神。督脉亦有“阳脉之海”之称,十二经脉中手足三阳经均会于督脉,为十二经之纲领,而脑为诸阳之会,所有阳经上聚于脑。由此,督脉与脑联系密切。
脑与心的功能密切相关。《素问》言:“心者,君主之官也,神明出焉”,心具有主宰五脏六腑、形体官窍等生命活动和意识、思维等精神活动的功能。《灵枢》中提出:“……所以任物者谓之心,心有所忆谓之意……因虑而处物谓之智”,在脑的调控下,通过心的“任物”作用,心神通过接受外界客观事物和各种刺激并作出反应,进行意识、思维和情感等活动。《医学衷中参西录》谈到:“脑中为元神,心中为识神。元神者,藏于脑,无思无虑,自然虚灵也;识神者,发于心,有思有虑,灵而不虚也。”说明脑与心皆主宰精神活动。
脑与肾的功能密切相关。《灵枢·经脉》曾言:“人始生,先成精,精成而脑髓生”。脑为髓之海,然髓却由肾精所化生,肾中精气,注入脊髓,上行入脑,不断补养脑髓,脑的正常生理功能才得以维持。《灵枢·海论》提到:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”。说明髓海亏虚,不能上荣清窍,清窍失养,则出现脑转、眩晕如冒状、脑鸣、耳鸣等;而肾主骨,髓之生化乏源,不能充盈于骨,则胫酸腿软。《灵枢·本神》提到:“意之所存谓之志”,“肾藏精,精舍志”,“肾盛怒而不止则伤志,志伤则喜忘其前言”。说明肾精受损则神明有失,记忆出现缺陷,认知则有偏差。
百会、四神聪、脑户、神庭、内关(双)、悬钟(双)、太溪(双)。
百会是督脉要穴,位于巅顶,是足三阳经、督脉和足厥阴肝经的交汇处,有开窍醒神、调整阴阳、益气固脱之功,是临床治疗脑病的常用穴[8]。针刺百会可改善脑血流,减轻脑水肿,从而提高认知[9]。四神聪属经外奇穴,针刺后能够镇静安神、开窍醒神;有学者认为此穴气血与“元神之府”相通,针刺可以治疗元神受损导致的病症[10]。神庭是人体神智处所,神之聚散处,针刺神庭能改善“元神失司”所致疾患,具有清利头目、安神宁志之效果,是安神定志的要穴[11]。脑户是属于督脉上的穴位,督脉通过脑户入脑,是脑气出入之所,督脉气血在此变为天之下部的水湿云气。针刺脑户具有调节脏腑阴阳、填精益髓,益脑安神之功效;现代医学发现亦可改善脑血液循环。内关络属于心包经,又是八脉交会穴,有宁心安神之功,有文献道[12]:针刺内关治疗中风,可开窍醒神。悬钟为髓之会,针刺悬钟可充养脑髓,脑髓得补养,神识得以恢复。太溪有调补阴阳、益精填髓之功,相关文献指出[13]:肾为十二经生气之原,太溪又是肾经原穴,乃人体元气汇聚最甚处,针刺后补肾气、益肾精。诸穴共奏通督调神、填髓益智之效。
重复经颅磁刺激是一种利用脉冲磁场作用于中枢神经系统、改变皮质神经细胞膜电位,使之产生感应电流,影响脑内代谢和神经电活动,从而引起一系列生理电化反应的磁刺激技术。它通过电-磁转化原理,直接穿透颅骨作用于大脑皮层,形成感应电流,并由此调节大脑局部皮层及相关远部部位兴奋性,同时激活大脑内部的神经网络的治疗方法。在正常的生理情况下,人体两个大脑半球皮层的兴奋和抑制处于一种动态平衡,然而当卒中发生后,这种动态平衡就遭受破坏从而失衡。rTMS利用不同频率的磁刺激来改善受损大脑半球皮层的兴奋性或降低健侧大脑半球皮层的兴奋性,从而恢复大脑皮层功能的平衡[14]。其中,低频rTMS作用部位在健侧,主要是通过抑制健侧大脑半球皮层的过度兴奋,来逐渐达到两侧大脑半球对应功能区的平衡,从而促进脑部功能的重建;高频rTMS作用部位在患侧前额叶背侧,主要是通过兴奋患侧半球皮层,增强受损海马区神经突触可塑性,从而促进认知功能恢复。有研究证实,在患侧前额叶背侧位置给予高频(1-15Hz)磁刺激,能够明显改善认知功能[15-16]。
患者取坐位,首先穴位定位,再用75%的酒精棉签对针刺部位消毒,同时针刺操作者双手做消毒处理;然后刺者右手的拇指和食指屈曲持针,露出针尖0.3-0.5寸,中指伸直,按压在穴位旁边,拇指和食指在进针时从屈曲状伸直,中指向下用力,由伸直变为屈曲,迅速刺入腧穴。针刺百会、神庭,针尖向后与头皮呈 15°针刺0.5-0.8寸,小幅度、高频率捻转手法,施术1分钟;四神聪进针0.5寸,向百会方向透刺,平补平泻;针刺脑户,平刺0.5-0.8寸,平补平泻;内关、太溪、悬钟,直刺1寸,均采取平补平泻。留针30min,1次/日。
患者在平静状态下取仰卧位,嘱患者放松全身,准备经颅磁刺激仪,取患者受损大脑半球前额叶背外侧对应的头皮位置为治疗部位,调整“8”字形线圈位置与该头皮处相切,再调整线圈柄的位置。设置参数:频率10Hz,强度为运动阈值的80%,每刺激2s,间歇20s,20次脉冲/2s,持续20min/次,1次/日。
曹某,男,46岁,初中学历,因“四肢活动不利伴记忆力减退1年余”于2022年01月24日就诊。病史:患者于2021年01月03日20时左右聚餐过程中突然出现意识不清伴四肢活动不利,遂就诊于山西大医院,查头颅螺旋CT示脑干出血,行“去骨瓣颅内血肿清除术”并予神经重症治疗后患者神志转清,术后遗留四肢体活动不利伴记忆力减退。刻下症:神志清楚,记忆力减退,四肢活动不利,言语欠流利,语声低微,偶有饮水呛咳,精神一般,纳可,眠差,二便调。舌质暗,苔薄白,脉沉涩。专科检查:认知检查示:记忆力减退,计算力下降,注意力下降,定向力正常,左上肢肌力4+级,右上肢肌力4级,双下肢肌力4级,双侧巴氏征(+)。量表检测示:简易精神状态量表(MMSE)评分:23分;蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分:18分;日常生活能力量表(ADL)评分:44分。中医诊断:中风(中经络);善忘(脾肾亏虚,瘀阻脑络)。治则:通督调神、填髓益智。西医诊断:脑干出血,卒中后认知障碍。取穴:四神聪、百会、神庭、脑户、内关(双)、悬钟(双)、太溪(双)。治疗严格依上述操作进行针刺结合rTSM治疗8周后,患者自述四肢无力好转,记忆力较前明显好转,MMSE评分示:27分;MoCA评分示:24分;ADL评分示:32分。治疗结束后1个月患者来院随访,MMSE评分27分,MoCA得分23分,ADL评分31分,治疗结束后3个月电话随访,患者自述症状平稳。
按:患者年近半百,长期卧床,脏腑功能渐衰,脾肾亏虚,精髓无源,神失养而发善忘;病情日久,伤津耗气,精气耗伤故而推动无力,气血不畅则生瘀,瘀阻脑窍,神识失养则发为认知障碍。结合舌质暗,苔薄白,脉沉涩,四诊合参,辨证为脾肾亏虚,瘀阻脑络。治以通督调神、填髓益智。处方中百会补气固本、调节脏腑、醒脑开窍;针刺四神聪调治元神之府;针刺神庭调治“脑神失司”之疾患,清利头目、安神宁志;针刺脑户调节脏腑阴阳、填精益髓,益脑安神;针刺内关可安神、醒神开窍;针刺悬钟一取其调肝胆、熄肝风之效,二取其通脑调神之用,髓海得以补养,神识得以恢复;针刺太溪补肾气,益肾精。诸穴共奏通督调神、填髓益智之效。
PSCI是目前卒中疾病负担的重要原因,已然成为当下国际卒中研究的热点和临床干预的重点。近几年探索PSCI病理机制的研究越来越多,但到目前为止,对于其发生机制仍缺乏突破性进展,很多研究仍仅限于对导致PSCI成因的初步分析,因此,临床上也没有明确的治疗路径。西医治疗多以药物干预和康复训练为主,治疗手段比较单一,而单一的方法对PSCI症状的治疗效果非常有限,故常需多种疗法组合进行治疗,以便达到更好的临床治疗效果。韦主任将脑与督脉、心、肾之间的紧密联系作为切入点,在通督醒神理论的指导下,提出“通督益智”经验针法,结合重复经颅磁刺激,以便为临床治疗PSCI提供了一种新的思路,但此路径仍需大样本的临床病例观察研究,以作进一步临证总结。