胃痛病的中西医辨证

林佳莹，严子兴

（福建中医药大学附属福州中医院，福建 福州 350001）

0 引言

胃痛最早见于《内经》一书，《灵枢 邪气脏腑病行》提到：“胃病者，腹䐜胀，胃脘当心而痛。上支两胁，膈咽不通，食饮不下，取之三里也。”其初步描述了胃痛的病因病机、临床表现等。到金元时期李东恒在其书《兰室秘藏》中首先提出胃脘痛，将胃痛作为独立的病症。胃痛的病因大致可以分为外邪犯胃、饮食所伤、情志不畅和劳逸失调，或因药物损伤，或素体脾虚，这些病因单独或合并损伤于胃，引起胃气郁滞，失于和降，不通则痛，使患者表现出上腹胃脘部近心窝处发生疼痛为主要临床表现的病证，其基本病机可以概括为不通则痛、不荣则痛。胃痛对应现代医学中消化系统的部分疾病，如消化性溃疡、胃炎、反流性食管炎、胃癌、胰腺炎、胆石症、胆囊炎、上腹痛综合征等。对于胃痛的辨证，中医主要是通过望闻问切四个手段收集患者舌脉、症状、体征等来辨别疾病的寒热、虚实、气滞、血瘀，并确定证型。但随着现代医学的发展，越来越多的辅助检查应用于临床诊断中，本文章欲在了解中医胃痛的辨证思路病并探讨是否能将现代医学的检测手段应用到中医辨证中，以此来丰富中医辨证论治方法，增加中医辨证的客观度，使大众更容易理解中医辨证思路。

1 中医辨证

1.1 胃痛的辨证思路

根据《2017年胃脘痛中医诊疗专家共识意见》[1]将胃脘痛分为 寒邪客胃、饮食伤胃、肝胃不和、脾胃湿热、寒热错杂、瘀血阻胃、胃阴亏虚、脾胃虚弱证。刘高阳等人[2]从疼痛的性质特点探讨胃痛的辨证分型,寒邪客胃表现为突然剧烈痛疼，得温后疼痛有所缓解。饮食伤胃表现为食后腹部胀满拒按、呕吐或便后痛减。肝气犯胃则表现出胃脘部胀痛、痛及两胁，每因情志问题发作或加重。湿热中阻为胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热。胃阴不足见隐隐灼痛，胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，证属脾胃虚寒。国医大师张学文教授[3]认为郁怒伤肝而致肝胃不和、脾胃虚弱而致阴阳两虚、久痛入络而致血瘀痰滞、寒热错杂而致升降失常和毒瘀交结而致湿热熏蒸为胃痛的主要病因病机。辨胃痛要从辨部位，辨气血，辨寒痛、热痛及寒热错杂痛和辨虚实及兼夹等方面入手。对于单纯的胃痛，张教授认为只要辨清四虚（气虚、阳虚、阴虚、阴阳两虚）和六郁（气郁、血郁、痰郁、湿郁、食郁、火郁），胃痛之证就可迎刃而解。河南省名中医郭淑云[4]认为胃痛的血瘀还可进一步辨别有形之瘀和无形之瘀，有形之瘀为中医学中传统的血瘀证，疼痛特点表现为刺痛，疼痛固定，有形有证，而无形之瘀则症状更为轻，变现为血液迟缓，流速减慢，但是具体无法看到其临床表现，二者之间存在一定的量变转化关系。临床中面对胃痛通常先辨虚实，发病时间长，胃痛处喜按，空腹饥饿时疼痛，脉象较为虚弱时即可辨证为虚症。发病快速，胃痛拒按，食后痛剧，脉象洪数为实，虚证则可再分阴虚、阳虚，实证分实寒、虚寒。最后辨别病邪在气分还是血分，疾病初起阶段通常在气分，久病慢慢入血。气滞证多以胀痛为主，疼痛没有固定之处，常常因为情志变化发病，而血瘀证则表现为疼痛部位固定，以刺痛为主，夜间疼痛加重。将以上思路进行整理分析即可判断患者实际证型。

福建省名老中医唐江山主任对于胃痛病的治疗有着丰富的临床经验，唐老精于辩证，善于用药，临床治疗效果显著。唐老认为胃痛的病因众多，但以情志失调，肝气郁结、横逆犯胃最为多见，叶天士也曾提到“肝为起病之源，胃为传病之所”，说明肝在胃病中起着一个至关重要的作用，胃脘痛的基本病机也可以理解为肝胃气机失调。对于胃痛的辨证，唐老认为应当先辨缓急再辨寒热、虚实、气血，急性胃脘痛为外邪所致[5]，病程较短，痛势剧烈，可出现刀割样痛、撕裂样疼痛等，通常为急迫爆痛，病情较急，通常需要紧急处理，以免危及生命。慢性胃痛通常由于自身脏腑失调引起，病程较长，反反复复出现，时轻时重，通常痛感都不太明显，表现为隐隐作痛，不过如果慢性胃痛出现呕血、便黑等则归为急症范畴。寒热辩证大致同前，不过唐老提及寒热辨别中又有虚实之分，还应该注意寒热错杂、虚实错杂等情况，更甚着寒热错杂中蕴虚纳实、虚实夹杂种蕴寒酿热的情况，面对这些比较复杂的症候时就更需要我们提高警惕抓到主证兼顾次证，只有辨证准确才能一矢中的，药到病除。

1.2 小儿胃痛辨证思路

小儿胃痛为儿科常见病，小儿脾胃虚弱，稍食不慎则可引起胃脘不适，小儿又缺乏表达能力，更是为小儿胃痛辨证带来不便。济南市中医医院的宋春霞[6]认为小儿胃痛的辨证应从食滞气壅、湿热中阻、阳虚气滞、阴虚胃燥、肝气犯胃几个证型考虑。患儿病程较短，有明显的伤食史，胃痛时伴有呕吐乳汁、未消化的食物，嗳气吞酸，可辨证为食滞气质证，治疗上予以健胃消食。如果患儿自诉胃痛时有烧灼感，夜卧不安，时常啼哭，磨牙，不爱饮食、饮水减少，此时可考虑湿热中阻证，湿热碍胃使患儿不欲饮食，热湿热上蒸使患儿虽有热象却不欲饮水。阳虚气滞的患儿稍食寒凉食物则胃痛，饮热水后则缓解，同时阳虚的患儿还可见四肢不温、面色无化、怕冷，衣着喜暖，喜静不好动。阴虚胃燥主证可见胃隐痛，空腹疼痛明显，患儿大便干结，甚至成羊屎状。肝气反胃小儿多娇生惯养，主证见胃脘胀痛，吐酸水等。

2 西医辨证

2.1 胃镜

胃镜是消化科最为重要的检查手段，学会胃镜也成为了一名消化科医生必须掌握的技能，许多疾病如溃疡、萎缩性胃炎、胃癌等都将胃镜诊断作为金标准。胃镜可以直观观察胃粘膜的状况，因此曹银炉[7]认为胃镜是望诊的延伸，依据胃镜所见可进行临床分型，如脾胃虚弱则可见黏膜变薄、苍白、胃壁蠕动减弱等表现。肝胃不和证患者[8]在胃镜下表现为点状、片状、条状充血水肿红斑，胃阴不足证的患者有部分表现为胃黏膜萎缩，多见于胃窦部，可见胃窦粘膜红白相间，以白相为主 ，一半以上的脾胃虚寒证患者可见胃溃疡或者十二指肠溃疡，虚实夹杂证则可部分见进展期胃癌。张文玲[9]研究发现湿热中阻证的胃镜像主要表现为红白相间，以红为主，以充血为主；脾胃虚寒证主要表现为红白相间，以白为主，主要表现为水肿；肝气犯胃证则四种胃镜像都出现的较多。正如中医认为红主热、戴阳；白主寒、虚。至于肝气犯胃证初期因脾胃虚弱，胃失于荣养，多表现为红白相间，以白为主，主要表现为水肿；若气郁化热，则红相占优势，主要表现为充血，也是与中医理论相符合的。且有研究发现胃镜表现与患者的舌象也有着密切联系[10]，舌红苔黄胃热的患者胃黏膜多见水肿、发红、糜烂，消化性溃疡厚白苔，周围粘膜水肿的患者多见黄腻苔、白腻苔。胃内粘液湖液体较多的患者多见白腻苔，此皆为中医“舌为脾胃之外候 ，苔为胃气所蒸化”理论之佐证。胃镜下表现与中医证型或多或少存在着一定的关联，不过目前为止的研究都无法将中医证型与胃镜表现很好的吻合，仍然需要更多的研究来证实两者的相关性。

2.2 消化道X线征象

消化道X线征象同样可以应用在中医辩证中，为中医辩证提供客观指标。余朝骏等人对160例患者进行了X线钡餐检查[11]，发现气滞证患者多见胃张力下降，胃排空减慢、长型胃、低位胃，胃气以通降为用，胃气阻滞，通降功能失常，腐熟食物的功能下降，就会引起食物的胃内堆积，所以在影像学上可见胃排空减弱，胃张力下降，胃肠功能低下。郁热证以胃分泌增加、器质性疾病为主，胃热炽盛、腐熟功能亢进，出现胃脘嘈杂、消谷善饥，胃中热盛气血络脉壅滞，可见胃中烧灼痛，肝火亢盛，阳气升腾而上，则可见口苦、吐酸，这些症状与消化性溃疡、胃肠炎症类似，炎症刺激胃体进而引起分泌增加，胃酸烧灼胃黏膜引起患者感胃部烧灼痛，甚至可能引起胃酸反流至食管引起反酸、胸骨后烧灼痛。虚寒证则可见胃肠动力减弱，胃阳不足，胃的温煦、推动功能减弱，出现胃脘胀痛、食欲减退、呕逆等症状，脾胃虚寒，则中阳不足，小肠的受盛化物、泌别清浊也相应受影响，表现出胃肠动力减弱。

2.3 生化指标

胃肠道通过分泌大量胃肠激素参与调控胃肠功能，同样通过检测胃肠指标也能在一定程度了解胃肠道的功能，随着胃肠生化指标的广泛应用，中医辨证与生化指标之间的相关性成为研究热点。临床常用的生化指标包括胃蛋白酶原I和胃蛋白酶原Ⅱ、胃泌素、胃动素、生长抑素等。张凤强[12]将61名慢性萎缩性胃炎的患者进行胃痛中医辨证，并进行相应的生化指标检测，结果显示脾胃虚弱、胃络瘀阻、胃阴不足证的患者胃蛋白酶原Ⅰ的含量较其他证型低，湿热浊毒证、湿热中阻证的患者胃蛋白酶原Ⅱ的含量有所升高。丁元廷等[13]将202例胃痛患者按五种中医证型进行分类并且设置对照组，检测患者的胃动素、胃泌素、生长抑素、血管活性肠肽的含量水平，研究表明脾胃湿热证的患者胃肠激素指标明显高于其他组。在中医辨证与胃肠激素关系的研究中，大多结果表明肝胃不和证和脾胃湿热证的含量都明显高于其他证型，虚证如脾胃虚弱证和胃阴不足证的胃肠激素含量水平比较低[14]。

2.4 红外热成像

将红外热成像应用到疾病的诊断中已成为近几年研究的热点，红外热成像是根据人体生理、病理状态下的体表温度的局部改变做出诊断，其具有无创、便捷等特点。许艳巧[15]将130例胃痛患者通过辨证分为八组，并对他们脘腹、背部、手部、面部的中医腧穴进行红外线热成像，研究发现寒邪客胃、脾胃虚寒组脾俞、胃腧、中脘穴位温度均比健康组低。湿热蕴胃、胃阴亏虚组患者的以上穴位均比健康组患者要高。说明通过红外线热成像技术辨别胃痛的寒热日后有可能可以在临床中得到普及，但仍需更多病例研究证实其准确性。

3 结语

中医的四诊合参与辨证论治一直都是中医的精华与杀手锏，同时也是中医学不同于现代医学的优势，中医的辩证更具整体观念、也更加注重疾病本质，不过中医学的诊断更加依靠于医者的临床经验与能力，临床新手常常会出现辨证不准确、抓不住病变核心的问题，而西医学的诊断方法可以依靠外部的仪器、手段去辅助诊断，人为误差相对减低，使很多能力不足、经验缺乏的新手也能快速上手诊断一些常见病、多发病，所以西医学的辅助手段应用到中医辩证来，实际上也逐渐成为一种趋势，以中医辨证为本，西医检测手段为辅，无异于锦上添花，也带给新学者一定的便利，同时将西医的客观指标应用于中医辨证中，也可以增加大众对中医的接受度，利于中医的现代发展，当然说到底还是应当将中医辨证方法作为核心，不可本末倒置，凭借一些检查指标就轻易做出诊断。目前的研究都可以部分证明胃痛的证型与这些检查指标存在着一定的关联性，但是证据仍不够客观、具体，需要更多的研究来证实两者的相关性，为胃痛的中西医辨证提供理论依据。