浅述刘克勤在脾胃病中运用分经用药理论的经验

邬媛，谭天祥，陈珍珍，耿华杰，刘克勤

（1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西省太原市中医医院脾胃病科，山西 太原 030024)

1 理论依据

所谓分经用药，简而言之，就是依据药物的归经来指导用药，或者是针对不同脏腑和经络的疾病，采用不同的药物治疗。这不仅能增强治疗的针对性，使得药物直达病所，也能使方中的药物之间相互配合更加紧密，增强整体疗效。

分经用药最早可以溯源于《伤寒论》，仲景先师参考了大量前贤的著作，总结疾病的发生、发展及演变规律，将广义伤寒病和杂病纳入六经辨证体系中，阐明了六经病各自的症候及六经病之间的关系，在此基础上立法、施治、处方、用药，开创先河，为分经用药奠定了理论基础。仲景之后，后世医家在此基础上不断发展。金元时期，易水学派张元素在其著作《医学启源》中首次提出了“引经”这一概念，随后又在《珍珠囊》中进一步提出了“引经报使”[1]，归纳、总结了十二经各自的引经药，使得分经用药的范围扩大，同时用法更加明确，为后人处方用药提供了指路明灯，后世医家也在此基础上对分经用药进行细化与补充。明代，李时珍将《珍珠囊》载入了他的药学巨作《本草纲目》中，并进行了系统的修改与进一步的扩充[2]。到了清朝时期，医家潘宗元所著的《精选分经用药赋》，专门用一本书来阐释十二经的分经用药，更为详备。之后，严洁、施雯和洪炜三位医家又将奇经八脉引经药总结与纳入其共同撰写的《得配本草》中。至此，分经用药理论体系已经非常完善。由此也可见，分经用药理论应用之广泛，为历代医家所重视。

2 承前启后

在领会前人所总结的经验之上，刘克勤主任医师认为，分经用药并不是单纯的某经用某药，并不等于引经药，它是基于脏腑及经络理论的，分经用药所包含的范围更大，考虑的点更全面；其次，不能陷入见某经病即用某经药的误区，因为并非每一种情况都能适用的：例如，太阳病发汗后不解，其人仍发热，心悸、头眩晕、身体筋肉跳动、站立不稳，分析其中的病机可知，乃是水停心下所致，当用真武汤，主以茯苓、白术类培土利水，使水饮从小便去，不能因为这是太阳病便用羌活、防风类复发其汗，损耗津液，以致亡阴。又如阳明病胁下硬满，不大便，呕吐，舌苔白者，分析其中的病机可知，胁下硬满、呕吐都属于少阳症，少阳为枢，居于太阳和阳明之间，所以少阳症会有兼阳明症或太阳症的情况，此时当予小柴胡汤和解少阳，用柴胡左升、半夏右降、姜枣草护中宫脾土，以升降之法和之，从而调顺人体的气机，不能因为这是阳明病便用升麻、白芷类，药不对症，反误病体。

重要之处为，充分掌握所用药物的性味与功效，以此为基础，来判定中药的效用作用于哪些特定的脏腑经络。此外，还得于临证中辨明病因病机，结合脏腑、气化、经脉随证施用，而不能单单以经脉作为唯一的用药依据。因为人身乃一小天地，人禀天地之气而生，天地之气生人之五脏六腑，有脏腑而后有人之经脉，经脉之间又有气化往来，故虽名分经用药，但脏腑、气化、经脉都应当考虑，再结合药物性味，相互参照，方能正确开具处方，充分发挥药物对人体的作用[3]。

3 分经用药理论在脾胃病治疗中的应用

3.1 脾胃的特性及发病特点

首先应当明了脾胃二脏的特性，再分析脾胃经的发病特点、药物特性与功效，从而明确其所适用的药。脾胃二者，一脏一腑，一阴一阳。

脾为太阴湿土，在天为湿，在地为土，在人为脾。脾之性喜燥恶湿，但脾为阴脏，而湿为阴邪，同气相求，故病易受湿邪所扰，若脾土不燥，则湿困脾土，脾之运化失常，则病易多发。而湿邪的由来，有因内所得，譬如嗜食辛辣生冷、肥甘厚腻伤及脾阳；也有因外所感，譬如久居阴冷、寒湿之地。虽然湿邪由来有内因与外因的不同，又有寒湿与湿热之别，但治法的概要都在于以实脾土为主。因为湿之为病，乃土虚不能制水，故水湿泛滥，而湿为阴邪，阴胜则阳病，脾阳受损不能运化水湿，故水湿停而不去，困于脾土而为病，治法当培土健中，太阴湿土，得阳始运，湿又当渗，所以在用药方面，应以温中燥湿、淡渗类的药为主，再因寒湿与湿热之不同而相加减。

胃为阳明燥土，胃之性喜润恶燥，应当养其津液，如若不然，润不制燥，阴不胜其阳，则胃易受火热之邪所扰而为病。虽然胃火之邪有实火与虚火之别，但治法的概要都在于养其津液为主。阳明燥土，得阴自安，而腑又当通降，所以在用药方面，应当选取清热生津、开胃下气类的药，再因实火与虚火之不同而相加减。

3.2 临床常见的脾胃经用药

现以潘宗元所著的《精选分经用药赋》为基础，再结合刘克勤主任医师于脾胃病临证中的处方用药，从中选取常用的药物，略作发挥。

白术性味甘苦而温，味甘故禀受的是地之土味，入太阴脾经；苦温故禀受的是天之燥气，入阳明胃经[4]。甘能补脾，苦能燥湿，温能和中，所以白术有除湿益燥，利水消痰，和中的功效，为补脾正药，白术可用[5]。

苍术性味苦、甘、辛、温，入脾胃二经，苦温燥湿，气辛烈则能上行，升胃中之阳气，燥胃以强脾，所以苍术有燥土利水，逐痰除湿，平胃健脾的功效，苍术可用[5]。但苍术性味过于燥悍，既是燥湿要药，太过也会伤脾胃之阴，所以在剂量方面应当仔细斟酌，慎用。

茯苓性味平甘而淡，味甘无毒，禀受的是大地中正平和的土味[4]。甘可补中而助脾阳，淡能渗泻，泻中有补，所以茯苓有利窍除湿、泻饮消痰而不伤正的功效，为利湿正药，茯苓可用[3]。

白扁豆性味甘温，味甘入脾经，气温禀受的是天初春之时的少阳之气，入少阳胆与三焦经[4]。气温入胆，胆气得以生发，脾胃之气机得以宣通，气行则水行，所以白扁豆有通利三焦，调脾除湿的功效，白扁豆可用[3]。

芦根性味甘寒，味甘入胃经；其状中空，取类比象，故入肺经。肺为水之上源，肺金得清，则水道通调，小便自利，热能从小便去。甘益胃，寒降火，所以芦根有清肺降胃，治消渴客热的功效，芦根可用[6]。

神曲性味辛甘而温，味辛甘所以得大地的金、土之味，入阳明胃经[4]，性温禀受的是天春生之木气故入厥阴肝经。辛散气滞，甘能调中，木能疏土，故能化中焦水谷宿食积滞。且肝气舒畅则脾胃自运，所以神曲有调中下气、清胃运脾的功效，神曲可用[5]。

砂仁性味温辛，味辛得的是地之西方的燥金之味，入阳明胃与大肠经[4]。香入脾，辛温香窜，能醒脾胃的生气，增强脾胃运化之力，脾胃为气血生化之源，脾胃强健自能生气生津，辛又能润，所以砂仁有和中调气而止渴的功效，砂仁可用[5]。

大麦性味平而甘酸，甘入胃，酸走肝，麦芽是种子，具有萌芽生发之性，与肝木之生发同气相求，故能疏肝，肝木调畅则胃土能和，使得肝气左升、胃气右降，周身气机得调，气为水母，甘酸又能生津，所以大麦有舒肝和胃，下气生津的功效，大麦可用[5]。

4 医案举隅

4.1 泄泻案

患者，女，39岁，2021年11月3日初诊，主诉：晨起即泄1年余。患者自述一年前始，晨起即泄，发作时肠鸣腹痛，便后则安，时不成形。平素嗜食生冷，四末不温，肢体困重，倦怠嗜卧，纳差，眠可。刻下症：面色少华，舌淡苔白，脉沉弦。辅助检查：肠镜未见异常。西医诊断：肠易激综合征。中医诊断：泄泻（脾肾阳虚）。治法当温补脾阳，兼温肾阳。处方：白术30g，苍术10g，茯苓15g，党参15g，陈皮6g，木香6g，炒扁豆15g，山药15g，肉蔻6g，补骨脂9g，炙甘草6g。6剂，水煎，日1剂，早晚饭后分服。

按：患者为中年女性，平素过食生冷，冷则凝滞，中州之阳，运化不得，阳被寒困，清气在下，又清晨之时，阳气未盛, 脾气运化得不到肾阳的温煦, 故泄泻生焉。中阳不运，脾为湿所困，故纳差，四肢为脾所主，故四末不温，肢体困重，倦怠嗜卧。观其舌脉，当辨为脾肾阳虚证。病位与病因主要在脾，故治当以温补脾土为主，去其寒冷凝滞，则泄泻自止。方中，白术为君健运脾土，伍苍术增强温脾燥湿之效；党参、炒扁豆、山药健脾补中，茯苓渗泻去脾中之湿，补中有泻；患病达一余年之久，久病必及肾，且温肾补足命门之火又能暖土，故取四神丸之义加以肉蔻、补骨脂；陈皮、木香理中焦气机，使诸药补而不滞，再加以炙草调和之。全方以白术、苍术、茯苓、陈皮、扁豆等入脾胃经的药为主，佐以它经之药，灵活运用与展示了分经用药的理论。

4.2 便秘案

患者，男，10岁，2021年12月5日初诊，主诉：大便难解1周余。患者自述一周前始，多食油炸之物，过后腹胀、食纳不香，大便排出困难且粪质坚硬，两天一次。平素饮食无节制，纳可，眠可。刻下症：舌红苔黄，少津，脉滑数。西医诊断：肠易激综合征。中医诊断：便秘（饮食积滞）。治法当消食导滞，润肠通便。处方：生麦芽15g，炒神曲6g，焦山楂6g，枳实6g，枳壳6g，厚朴6g，生大黄3g（后下），芦根15g，砂仁6g（后下），杏仁6g，陈皮6g。6剂，水煎，日1剂，早晚饭后分服。

按：患者平素食饮无节，不规律，最伤脾胃，其运化失职，所纳水谷无从消化吸收，停滞于内，且积久化热，肠道不通又失于津液之濡养，故大便量少干结难解出。观其舌脉，当辨为饮食积滞证。病位与病因责之脾胃，故治当以消食导滞为主，去其积滞，则大便自畅。方中，取焦三仙，麦芽生用不扼其生发之性、配以炒神曲、焦山楂，消食化滞；大黄、枳实、枳壳、厚朴化用小承气汤，通其下腑，为胃中积滞与邪热打开出路；芦根能清胃中之热，杏仁、陈皮、砂仁三药，二仁增津液之余，杏仁、陈皮又能清金，金能生水，且肺与大肠相表里，调肺亦可通其肠腑。全方以大黄、麦芽、神曲、山楂、芦根等入脾胃经的药为主，相互配合，诠释了分经用药的理论。

4.3 胃痞案

患者，男，35岁，2021年6月17日初诊。主诉：胃脘部胀满不适3月余。患者自述平素饮食不节律，约3个月前，因多食糯米，过后自觉脘腹胀满不舒，胸膈满闷，食后多加重，伴口苦口黏。食纳不馨，睡眠尚可，小便畅，大便日一行，其性黏滞。舌红苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：胃镜示：慢性浅表性胃炎，幽门螺杆菌（-）。西医诊断：功能性消化不良。中医诊断：胃痞（湿热中阻）。治法当清利湿热，和中消痞。处方：黄芩15g，黄连6g，法半夏9g，陈皮6g，枳壳6g，白术15g，茯苓15g，泽泻9g，厚朴6g，砂仁6g（后下），生姜6g，生甘草6g。6剂，水煎，每日1剂，早晚饭前分服。

按：患者平素饮食不节律，最伤脾胃，脾胃之本弱，又贪嘴多食糯米，糯米者，性黏滞，充餐恋膈难化，滞留中焦，阻隔气机，故发为脘腹胀满，胸膈满闷，久之化热，则湿热内生。观其舌脉，当辨为湿热中阻证。病位与病因责之脾胃，故治当以清利湿热为主。方中，芩、连、夏清胃肠之热，术、苓、泽和中渗湿，佐陈、壳、朴、仁推动气机以健脾助运，姜、草和中又和诸药，使脾胃得安。全方以黄连、半夏、陈皮、白术、砂仁等入脾胃经的药为主，运用得当，充分展示了分经用药的理论，屡用屡效。

5 总结

综上所述，分经用药并非单纯引经报使，它首先是以所辨疾病的病因病机为立足点，再从药物的性味、归经出发，有机结合，从而影响方剂中君臣佐使各个环节，引导方药趋于疾病所在的经络或脏腑，进而更好地发挥方药之疗效[6]。就像徐灵胎先生说的：“不知经络而用药，其失也泛，必无捷效。”分经用药是现代中医在临床上辨证论治、遣方用药的重要指导原则，如果医者能遵而用之，定能效如桴鼓，诚乃治病用药之门径。当然，方剂的配伍是非常复杂的，远不止此，要在临床实践中不断运用与改进，才能领会其中的意义，将所学融会贯通。