耳后皮瓣治疗儿童难治性耳前瘘管的疗效观察

文武林，李永春，马瑞霞，朱思敏，王国珍，闫小会，周 宇

（1.银川市第一人民医院（宁夏医科大学第二临床学院），银川 750001；2.银川市中医医院，银川 750001；3.宁夏中卫市人民医院，中卫 751700；4.宁夏医科大学总医院，银川 750004）

难治性耳前瘘管（refractory preauricular fistula）指耳前瘘管组织反复发生感染导致炎症病灶出现红肿、流脓或者疼痛等临床症状，经过常规换药不能完全控制感染[1-2]。耳前瘘管是耳部常见的一种先天性疾病，瘘管多呈盲管、部分有分支，瘘口多为单个，部分呈多瘘口[3-4]。反复感染者面部瘢痕明显，彻底切除后直接减张缝合，患者耳部明显牵拉变形。本研究采用颞浅筋膜入路彻底切除患者耳前瘘管，并采用同侧耳后沟带蒂转移皮瓣修复术区，以治疗儿童难治性耳前瘘管，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年9月至2019年9月就诊于宁夏医科大学总医院的90例难治性耳前瘘管患儿，按照就诊先后顺序分为实验组和对照组，每组45例。实验组男性20例，女性25例，年龄2～13岁，病程1个月至10年。对照组男性23例，女性22例；年龄1.5～14岁，病程1个月至12年。两组患儿的年龄、性别、病程差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 标准

1.2.1 纳入标准 年龄<14岁；诊断为难治性耳前瘘管；患儿同侧耳后皮肤无感染可做贡皮皮瓣；无严重的心肺疾病等手术禁忌证。

1.2.2 治疗、随诊时间 治疗时间：自患儿接受治疗开始至手术后耳部伤口愈合达到治愈标准为止；随诊时间：术后1年。

1.2.3 治愈标准 Ⅰ期愈合：切口愈合良好，无感染及瘢痕；Ⅱ期愈合：切口愈合欠佳，切口有轻度感染或瘢痕形成。Ⅰ期愈合率=Ⅰ期愈合患者例数/总例数×100%。随访1年无复发为完全治愈。

1.2.4 美观评分标准 利用视觉模拟量表，由患儿同一家属分别于术后第7天、术后3个月及术后1年进行打分，3次评分取平均值。不满意：评分为1～3分；满意：评分为4～6分；特别满意：评分≥7分。满意率=（满意例数+特别满意例数）/总例数×100%。

1.3 方法

1.3.1 对照组 患儿入院后充分讲解治疗方案，取得患儿家属同意并签署自愿同意书。首先积极给予耳前感染区外科换药，待耳前感染区皮肤红肿范围缩小，术区能减张拉拢缝合后，再常规术式切除耳前瘘管，沿着瘘管壁走行方向分离，直到暴露各分支的末端，将其切除，术区予以减张拉拢缝合。

1.3.2实验组 患儿入院后直接行颞浅筋膜入路耳前瘘管切除术，彻底切除瘘管，术式为：沿着患儿耳前瘘管周围红肿皮肤的外围正常皮肤做大的梭形切口，以耳前瘘管感染灶周围正常组织为外界，颞肌筋膜及腮腺包膜表面为底界，沿着感染灶周围正常组织切开皮肤，使用电刀切开皮下直至颞浅筋膜（若红肿范围大，切口下方可达腮腺包膜表面），沿颞浅筋膜表面电刀凝切，从外围逐渐向瘘管中心解剖，将所有分支包括在内，仔细解剖至耳轮脚附近，改用眼科剪连同瘘管及瘘管附着处耳轮脚软骨一并切除。碘伏浸泡伤口5 min后，切取同侧耳后沟带蒂皮瓣，大小约为耳前术区范围的1.2倍。制作皮瓣时连同皮瓣皮下组织一并切取，皮瓣蒂在上方，将皮瓣向前牵拉，与耳前术区间断缝合，完全封闭术腔，无须放置引流，耳后取皮瓣术区减张后直接间断缝合（图1～图4），适度加压包扎。两组患儿均由同一名副主任医师进行换药及手术。

图1 患儿手术区域及耳后皮瓣位置

图4 患儿术后愈合效果

1.4 统计学方法

图2 患儿耳前瘘管及耳后皮瓣术区

图3 患儿耳前、耳后术区缝合后效果

数据应用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组t检验；计数资料以例和率（%）表示，组间比较采用卡方检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的Ⅰ期愈合率比较

实验组患儿Ⅰ期愈合率高于对照组（χ2=4.543，P<0.05），见表1。

表1 两组患儿的Ⅰ期愈合率比较［例（%）］

2.2 两组患儿的治疗时间比较

实验组患儿的术前治疗时间、术后治疗时间、总治疗时间均短于对照组（P均<0.05），见表2。

表2 两组患儿的治疗时间比较（±s，d）

表2 两组患儿的治疗时间比较（±s，d）

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2.3 两组患儿的术区美观评分及满意率比较

实验组患儿术区美观评分为（9.0±0.5）分，对照组为（8.5±0.5）分，两组患者术区美观评分差异无统计学意义（P>0.05）。对所有患儿术后外观满意度进行分析，实验组和对照组患儿术区美观满意率差异无统计学意义（χ2=2.133，P>0.05），见表3。

3 讨论

耳前瘘管的管腔内壁组织为复层鳞状上皮组织，皮下有毛囊、汗腺及皮脂腺，可溢出多种黏稠分泌物，易造成局部感染[5]。局部组织反复感染形成炎症病灶，导致瘘管堵塞粘连甚至闭锁，难治性瘘管更是如此。传统的手术治疗方式常用的是管周分离法，即沿着瘘管壁走行方向分离，直到暴露各分支的末端，并将其切除。由于难治性瘘管反复感染导致局部瘢痕形成，瘘管内有较多干酪样物质，管腔末端分支较细与周围组织难以分辨，因此传统术式可能残留部分分支[6]。如果手术中残留分支，则瘘管极易复发[7]，复发率为19%～40%[8-10]。本研究对实验组和对照组患儿均彻底切除瘘管，术后随访1年，两组患儿均未复发。

本研究发现，对照组患儿Ⅰ期愈合率低于实验组，考虑原因为：对照组患者采用传统术式，将瘘管及周围感染组织切除后，术区拉拢缝合。如果在手术中过度切除耳前组织，可能致拉拢缝合过程中耳廓变形严重。考虑到患耳外观问题，故在实施手术过程中切除范围比较保守，确保瘘管切除后，瘘管周围感染组织可能未完全切除，从而导致对照组患者Ⅰ期愈合率下降。

实验组患儿采用颞浅筋膜入路，手术范围将耳前瘘管、瘘管周围反复感染的炎症组织一并切除。由于耳前瘘管为一盲管，可以有多个分支，但其分支多位于颞肌筋膜前，一般不穿透颞肌[11-12]。因此，手术范围以耳前瘘管感染灶周围正常组织为外界，颞肌筋膜及腮腺包膜表面为底界，沿着感染灶周围正常组织切开皮肤皮下直至颞浅筋膜，从外围逐渐向瘘管中心解剖，将所有分支包括在手术区域内，并且切除部分瘘管附着处的耳轮脚软骨，达到完全切除。切除彻底、干净，术区呈无感染状态，可提高患者Ⅰ期愈合率。

本研究还发现，两组患儿术区美观评分和满意率差异均无统计学意义，可能原因为：首先，本研究纳入患儿均为难治性耳前瘘管，经历了反复感染和较长的换药期，患儿及其家属只要求切除干净不再复发，对美观要求不高；其次，经过长期反复感染患儿耳前瘢痕明显，无论采用哪种术式切除，均比术前美观；最后，儿童面部塑形能力强，传统术式术后耳前拉拢缝合变形经过一段时间后已无明显畸形。

实验组患儿总治疗时间较对照组短，分析原因如下：1）本研究纳入患儿均为难治性耳前瘘管，经过常规换药不能完全控制感染，对照组患儿入院后积极给予耳前感染区外科换药，待耳前感染区皮肤红肿范围缩切除后能减张拉拢缝合后，才能行手术治疗；而实验组患儿入院后直接行手术治疗，术前治疗时间较对照组缩短。2）传统术式不能完全切除感染灶，对实验组患儿是将瘘管及耳前所有感染灶一并完整切除，因此术后治疗时间也较对照组短。

综上所述，颞浅筋膜入路手术联合同侧耳后沟带蒂皮瓣转移修复术区治疗儿童难治性耳前瘘管，疗效确切，值得在临床推广。