靳三针联合行为干预法治疗学龄前轻中度孤独症谱系障碍

2022-12-21 14:52郭敬民刘桂华陈晓芳黄龙生
康复学报 2022年6期
关键词:总分针刺障碍

洪 钰,康 洁,郭敬民,刘桂华,欧 萍,陈晓芳,黄龙生*

1 福建省妇幼保健院,福建 福州 350001;

2 福建中医药大学中医学院,福建 福州 350122;

3 晋江市妇幼保健院,福建 泉州 362299

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder,ASD)是一组以社会沟通交流障碍、重复刻板行为及狭隘兴趣为主要核心症状的神经发育障碍性疾病。ASD患者社会交往的认知水平、共情能力、情绪反应等心理活动与正常群体相比都存在巨大差异[1],部分患者可伴有多个感官刺激觉异常以及不安恐慌、攻击行为等精神行为异常。研究显示,焦虑障碍是其常见的伴随症状之一[2]。目前学龄前ASD患者焦虑障碍尚无成熟的治疗方案,因儿童焦虑问题具有隐蔽性,容易为家长和教师忽视,因而容易持续和恶化,导致ASD症状加重。行为分析疗法、结构化教学等行为干预方法是改善ASD核心症状及伴随症状的主要治疗方法,然而这需要巨大的时间消耗及资源投入。近年来,学龄前ASD焦虑问题的干预研究已经引起了研究人员和儿科专家的高度重视[3]。因此,探索改善ASD核心症状同时解决其伴随症状问题的治疗方法,成为孤独症治疗研究的热点问题。

研究表明,针灸能有效改善ASD核心症状及伴随症状[4],可作为ASD首选的非药物疗法[5-6]。ASD焦虑症状与中医学常见情志疾病(如“脏躁”“郁证”等)密切相关,以“调神治神”为核心思想的“靳三针”疗法是这类疾病的特色疗法之一,可协调大脑皮质的兴奋与抑制功能[7]。本研究采用“靳三针”结合行为干预法治疗学龄前轻中度孤独症儿童,临床疗效较好。现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1诊断标准

1.1.1.1西医诊断标准 参考《精神障碍诊断与统计手册(第五版)》[8](The diagnostic and statistical manual of mental disorders-fifth edition,DSM-5)有关ASD的诊断标准。

1.1.1.2中医辨证标准 参考《针灸治疗学》[9]有关孤独症中医辨证分型,主要包括心肝火旺型、痰迷心窍型、瘀阻脑络型、肾精亏虚型。

1.1.2纳入标准 ① 年龄3~7岁;② 经儿童孤独症评定量表(Children autism rating scale,CARS)评估为轻中度ASD[10];③ 经0~6岁小儿神经心理发育测试表测评[11],适应和语言能区评分>75分;④ 监护人对本研究方案知情同意并自愿签署知情同意书。

1.1.3排除标准 ① 合并其他急慢性传染性疾病;② 合并视听觉损害或肢体功能障碍。

1.1.4脱落和中止标准 ① 因各种原因中途退出或无法接受全程治疗;② 治疗过程中擅自接受其他方法治疗;③ 治疗过程中出现严重不良反应,不适合继续观察。

1.2 一般资料

选取2018年1—12月在福建省妇幼保健院儿童保健中心就诊的学龄前轻中度ASD患儿109例。采用Excel软件Rand函数将ASD患儿分为对照组和观察组,分别54例和55例。2组新生儿Apgar评分、发病年龄、病程、CARS评分、母亲年龄、母亲文化程度、家庭月收入等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究方案经福建省妇幼保健院伦理委员会审批通过(伦理审批号:2017-105)。

表 1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1对照组 采用应用行为分析疗法(applied behavioral analysis,ABA)结合结构化教育(treatment and education of autistic and related communication handicapped children,TEACCH)[12-13]。包括初期诊断、评估、个体化结构化教育和结构化教育、社交技能训练、家庭训练等内容。每天训练2~4 h,持续治疗3个月。

2.1.2观察组 在对照组基础上接受靳三针治疗,具体治疗方法如下:

2.1.2.1针具选择 选用直径为0.3 mm×25 mm一次性不锈钢毫针(佳健医疗器械有限公司,佳健牌)和0.13 mm×2.0 mm一次性揿针。

2.1.2.2主穴及随证配穴选择

(1)主穴 ① 四神针:百会穴前、后、左、右各旁开1.5寸,共4穴;② 智三针:神庭及双侧本神,共3穴;③ 颞三针:双侧耳尖上入发际2寸及同一水平前后各1寸,共6穴;④ 定神针:印堂及双侧阳白穴,共3穴。

(2)随证配穴 心肝火旺配劳宫、行间穴;痰迷心窍配丰隆、内关穴;瘀阻脑络配百会、长强穴;肾精亏虚加配太溪、肾俞穴。

2.1.2.3针刺方法 四神针由百会穴向外四周针刺;智三针由颜面向头顶方向针刺;颞三针由上向下针刺,针刺0.5~0.8寸,留针40 min/次,5 d/周,每周休息2 d;定神针用揿针埋入穴位,按压以患儿能耐受、不引起疼痛为度,留针24 h/次,隔天1次,3次/周,留针期间嘱家长约每隔4 h按压1次揿针,按压1 min/次,以加强针感。以上针刺方法4周为1个疗程,连续3个月。

2.1.2.4针刺异常预防与处理 施术者手法熟练轻巧,以不引起患儿疼痛或微痛为最佳。如有晕针、滞针或断针等现象,则参照《针灸学》[14]有关针刺异常的方案进行处理。

2.2 观察指标

分别于治疗前、治疗3个月后对2组患儿进行以下指标评估。

2.2.1孤独症行为评估 采用KRUG等[15]编制的孤独症行为评定量表(autism behavior checklist,ABC)评估患儿孤独症行为。量表由患儿家长填写,分为感觉、社会交往、躯体运动、语言和生活自理5个因子,共57个项目。总分越高,表明孤独症行为症状越严重。

2.2.2孤独症严重程度评估 采用CARS量表评估ASD患儿孤独症严重程度。评估由专业的儿童心理医生完成,共15个项目,采用4级评分法,总分15~60分,评分越高,孤独症症状越严重。① 重度孤独症:总分≥36分并且至少有5项评分>3分;② 轻至中度孤独症:总分30~36分并且不到5项评分<3分;③ 总分<30分为非孤独症。

2.2.3社会交往能力评估 采用《社会反应量表(中文版)》[16](social responsiveness scale,SRS)评估ASD患儿的社会交往能力。该量表共65个条目,分为社交知觉、社交认知、社交沟通、社交动机、孤独症行为方式5个分量表。由患儿主要照顾者填写,≥59.5分为筛查阳性,分数越高表示社交反应越差。

2.2.4焦虑障碍评分 采用《学前儿童焦虑量表(中文版)》[17](spence children's anxiety scale,SCAS)评估ASD患儿焦虑状况。该量表包括分离焦虑障碍、躯体伤害恐惧、社交恐惧、强迫冲动障碍和广泛性焦虑等5个维度,共28个项目。每个项目0~4分,总分112分。得分越高,表明儿童的焦虑状况越严重。

2.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布,数据以(xˉ±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验。计数资料以[n(%)]表示,采用χ2检验或Fisher精确概率检验法。等级资料采用Mann-WhintneyU秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组治疗前后ABC、CARS评分比较

与治疗前比较,2组治疗后ABC总分及各因子得分、CARS总分均明显降低,差异均具有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较,观察组治疗后ABC总分和社会交往因子、语言因子得分均明显更低,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后ABC、CARS评分比较(xˉ±s) 分Table 2 Comparison of ABC and CARS scores between two groups before and after treatment(xˉ±s) Scores

3.2 2组治疗前后SRS评分比较

与治疗前比较,2组治疗后SRS总分及各因子得分均明显降低,差异均具有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较,观察组治疗后社交认知、社交沟通、社交动机、孤独症行为方式得分及SRS总分均明显更低,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后SRS评分比较(xˉ±s) 分Table 3 Comparison of SRS scores between two groups before and after treatment (xˉ±s) Scores

3.3 2组治疗前后焦虑障碍评分比较

与治疗前比较,观察组治疗后焦虑总分及各因子得分均明显降低(P<0.05),对照组躯体伤害恐惧、社交恐惧和广泛性焦虑得分均明显降低(P<0.05)。与对照组比较,观察组治疗后焦虑总分及各因子得分(除分离焦虑外)均明显更低(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后焦虑障碍评分比较(xˉ±s) 分Table 4 Comparison of anxiety disorder scores between two groups before and after treatment (xˉ±s) Scores

4 讨 论

4.1 靳三针联合行为干预法可改善学龄前ASD患儿核心症状

本研究结果显示,与对照组比较,观察组治疗后社会交往因子、语言因子、社交认知、社交沟通、社交动机、孤独症行为方式得分和ABC、SRS总分均明显更低。这提示,靳三针疗法可有效改善ASD患儿核心症状。这与曾海辉等[18]研究结果相似。这可能与以下因素有关:① ABA结合TEACCH法可引导ASD患儿产生正确反应,在TEACCH法视觉安排、时间程序表的提示下,ASD患儿能在不同环境中感到舒适安全;此外ABA法的奖罚分明让患儿对周围人群产生信任,从而改善了患儿对周围人群的情感以及与周围人群的关系,让患儿在模仿、躯体感知觉、躯体运动、认知理解及认知表达上都能有较大提高。但是,行为干预需要建立在具备一定认知水平和沟通能力的基础之上,而孤独症患儿多存在智力缺陷和沟通交流障碍,单纯的行为干预疗法具有较大局限性。② ASD的临床表现与中医学“不慧”“童昏”“语迟”“胎弱”等症状有许多相似之处,大脑元神不充导致精神意识、情志语言等功能出现异常[19]。因此,治神调神成为治疗孤独症患者的主要治疗原则。本研究中靳三针疗法取穴以头部穴位为主,头部穴区为脑气所发[20],可激发周身经脉气血,使气血由头部为始而运行全身,进而调节脏腑阴阳动态平衡,可起到通经活络、通窍启语、醒脑开窍、宁神定气之功效。靳三针针刺部位为“四神针”“智三针”“定神针”“颞三针”,其中“四神针”前顶、后顶穴位于督脉之上,针刺方向为中心向四周方向,其在头脑部作用投影区扩大,治神作用比四神聪更强,可改善孤独症患者神志不宁、两眼无神、交流障碍、兴趣狭隘等核心症状;针刺“智三针”神庭、本神穴可以提高智力,促进社交认知,改善躯体运动感觉障碍;针刺“定神针”阳白、印堂穴,可提高眼神对视,促进社会沟通交往能力;针刺“颞三针”头颞部,可调节全身气血,促进脑部功能的发育和完善,刺激大脑信息传递,调节神经传导,从而改善ASD患儿核心症状。这与姜美驰等[21-22]研究显示靳三针可促进孤独症患者大脑相关神经纤维的生长发育,加快脑部血液循环,改善患儿语言沟通障碍的结果一致。

4.2 靳三针联合行为干预法可改善学龄前ASD患儿焦虑障碍

焦虑障碍属中医学“情志病”的范畴,气乱、神乱、精神心理活动与ASD行为异常关系密切。ASD患儿焦虑障碍主要表现为夜惊多梦、惊恐忧虑、心胆气虚、神摇善惊等。本研究结果显示,与对照组比较,观察组治疗后焦虑总分及各因子评分(除分离焦虑外)均明显更低,这提示靳三针联合行为干预法可改善学龄前ASD患儿焦虑障碍。这可能与以下因素有关:① ABA结合TEACCH法在时间程序表提示下,患儿事先知晓可能的干预措施,可有效减轻患儿的焦虑情绪。② “靳三针”针刺过程要求医者全神关注,精神内守,以无痛或少痛的方式进针,可减少ASD患儿的紧张焦虑情绪。“四神针”针刺及“定神针”揿针协同治疗,在大脑与督脉循行相交汇,可促进阳气与营气运行,改善全身气血运行以化生血液、濡养周身,保证大脑气血运行的充足与顺畅,使情志调达;颞三针针刺可以镇静安神。③ 揿针为中医常用的皮内针,通过刺入并埋藏于腧穴皮下,进行长时间固定,给予微弱且长效的刺激,达到治疗疾病效果[23]。本研究中“定神针”采用揿针方法,既不会刺激痛觉神经末梢,也不会引起患儿惧针、焦虑等不良情绪,普通针刺与揿针手法结合,可加强宁心、安神、定惊的疗效。这与高品操等[24]研究显示“靳三针”疗法可以调节中枢神经递质,改善焦虑障碍的结果相似。

5 小 结

靳三针联合行为干预法可以减轻学龄前轻中度ASD患儿核心症状,提高社会交往能力,改善焦虑障碍,值得临床推广应用。但本研究仍存在一些不足之处,如样本量较小、观察时间较短、未进行随访等,下一步研究还需开展大样本随机对照研究,加强出院后随访,适当延长观察时间,为靳三针治疗ASD患儿提供科学依据。

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