机械通气患者发生胃肠功能障碍的中西医理论分析

汤雨莲，张谦通信作者）

（江苏省苏州市中医医院，江苏苏州 215009）

0 引言

每年季节变换时，受天气变化、病原微生物活跃等多种因素影响，又加上近年来环境恶化，空气质量下降等因素，均导致呼吸系统疾患频发。ICU内呼吸衰竭患者多数需要接受有创机械通气治疗而无法进食，为了满足机体所需要的能量供应，必须采取营养治疗。肠内营养因为安全性高，更加接近生理消化吸收过程等被认为是首选的营养支持手段。但是在肠内营养过程中许多患者会出现胃肠功能障碍，胃肠功能障碍不仅会影响机体恢复，更有可能导致病情变化，所以对于机械通气患者的胃肠功能研究有着重要意义。

呼吸衰竭在中医理论中常常归属于“喘证”“肺胀”等范畴，认为其病位在肺，累及心、脾、肾等多脏器，并认为主要由痰浊、水饮、血瘀等多种病理因素作祟导致发病或加重病情。中医理论认为五行相生，脾为肺之母，且“肺与大肠相表里”，故在治疗肺系疾病的同时尤其重视胃肠道功能的保护。同时，中医强调危重症患者的胃气存亡是预后的关键影响因素，历代医家均十分重视顾护胃气。故本文旨在从西医与中医角度分别讨论呼吸衰竭患者发生胃肠功能障碍的原因，从而探讨可能进行干预的途径，及早进行防治。

1 西医理论

肺内外各种原因引起通气和（或）换气功能严重障碍，导致不能有效进行气体交换，呼吸时产生严重缺氧或伴二氧化碳潴留而引发呼吸衰竭。常见的引起呼吸衰竭的原因总括为两大类：直接肺损伤因素，如严重肺部感染，胃内容物误吸，肺挫伤，淹溺等；间接肺损伤因素：感染性休克，肺外创伤，重症急性胰腺炎，大量输血，弥散性血管内凝血等[1]。

1.1 呼吸衰竭对胃肠道功能的影响

（1）循环血量减少：低氧血症的晚期，严重的低氧会造成心肌细胞受损、严重的心律失常等，心肌收缩力下降，心率变慢，从而导致心输出量下降，血压下下从而引起胃肠道灌注不足。

（2）体循环瘀血：缺氧同时也会造成肺小动脉的痉挛收缩、微血栓的形成，导致肺血流阻力增大，引起肺动脉高压，明显加重右心负荷，最终导致右心衰竭引起体循环瘀血。对于消化系统而言，严重的肝脏瘀血可以造成肝细胞坏死，影响蛋白质、糖类等营养物质的合成与代谢；胰腺瘀血可严重影胰液、胰岛素及胰高血糖素的分泌，从而响糖类代谢及食物的消化吸收；胃肠道瘀血可引起食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道刺激症状。

（3）代谢性酸中毒：缺氧会导致体内氧化还原酶系统活性降低，无氧酵解增强，导致乳酸及、酮体等不完全分解产物增多，导致代谢性酸中毒的发生。代谢性酸中毒引起恶心、呕吐、腹痛等消化道症状[2]。

（4）扩张外周血管：二氧化碳潴留可以扩张外周血管，尤其是静脉及毛细血管，随着外周血管的扩张，大量血液淤积于外周血管造成有效循环血量明显下降，导致了胃肠道等内脏器官有效血流量下降。

（5）肺性脑病的发生：现代医学提出了“脑肠轴”的概念，认为中枢神经系统与肠神经系统之间存在着双向通路，脑肠肽为其重要的神经递质与分泌激素。当二氧化碳潴留持续加重，患者处于嗜睡、昏迷等状态时，中枢神经系统对刺激不敏感，无法将来自内、外的刺激信息整合后下传至肠道神经丛及胃肠道细胞，从而导致胃肠功能的失调[3]。

1.2 机械通气对胃肠道功能的影响

（1）当呼吸衰竭患者出现以下情况：血气分析示PH小于7.2；呼吸频率大于35次/min或6－8次/min；动脉血气分析动脉血氧分压小于50mm Hg；潮气量小于5m L/kg；神志不清，误吸风险较大；长期不能排出气道分泌物；严重的血流动力学不稳定等[4]则需要行气管插管，机械通气治疗。有创机械通气治疗可以通过纠正低氧血症，有效改善二氧化碳潴留，缓解呼吸窘迫等明显改善患者症状，但是有创机械通气同时会对机体各个系统造成影响。一项针对ICU机械通气患者AGI（急性胃肠功能损伤）发生率的临床研究表明，需要有创机械通气的重症患者AGI发生率明显增高[5]，同时张永利等发现机械通气患者AGI的发生会明显延长患者的机械通气时间，增加病死率[6]。相关研究发现较高压力的机械通气会引起门静脉压力升高，从而引起发消化道出血,同时长期机械通气也会诱发应激性溃疡。而胃肠功能的损伤直接引起营养吸收障碍，会明显增加机械通气患者的病死率[7]。所以综上所述，在此我们主要分析机械通气对于消化系统的影响机制。

（2）消化道血流量减少:机械通气患者常给予呼气末正压通气会引起胸内压的升高，而导致静脉回心血量减少、心脏前负荷下降[8]。持续的正压通气及肺过度通气会严重挤压心脏，使心室顺应性降低；同时胸腔内的冠状动脉也受到压迫，造成心肌供血不足，心肌收缩力减弱[9]。综合上述因素，最终导致心输出量下降。此时内脏血流由于心排血量下降而减少，消化道黏膜细胞对缺氧最为敏感，在细胞缺血缺氧的情况下，消化道黏膜的屏障很快会遭到破坏。

（3）缺血/再灌注损伤：缺血缺氧的环境下，机体产生了大量自由基，而经过治疗肠胃肠道的血供开始恢复，此时过量的自由基就会攻击重新获得血供的黏膜细胞而引起严重的再灌注损伤。同时，再灌注损伤会引起肠道蠕动的减弱[10]。

（4）IAH（腹腔高压）的发生：机械通气导致胸腔压力升高，抑制胃肠运动，导致腹胀等症状的发生[11]。呼吸衰竭会引起患者肺弹性及胸壁顺应性下降，而予患者呼气末正压通气治疗会引起胸腔内压力进一步增高，影响膈肌活动，同时随着通气压力的升高与机械通气时间的延长，在超声检测下发现膈肌的厚度明显萎缩[12]，造成腹壁顺应性减低等情况，这些都是IAH发生的危险因素[13]。王百鸣推测机械通气引起IAH的原因与胸腔压力增高，回心血量减少从而引起腹腔内脏器瘀血有关[14]。腹腔内压力升高最早受累的便是胃肠道系统，小肠黏膜的血流灌注随腹内压的上升而显著下降，严重影响肠黏膜屏障的正常功能；同时IAH还可使肠系膜静脉受压，从而引起腹腔内各脏器出现肿胀，肠壁水肿等，影响胃肠道对营养物质的消化吸收[15]。

（5）介导MODS（多器官功能障碍综合征）的发生：不恰当的机械通气会明显加重呼吸衰竭患者的肺部炎症反应，从而可能导致正常肺组织中炎症细胞激活和炎症介质释放，肺泡和间质中的炎症介质和毒素向毛细血管移位，介导或加重MODS[16]，从而进一步引起肠黏膜屏障的受损。

（6）负面情绪的产生：彭荣华等在对ICU机械通气患者进行焦虑抑郁情绪发生率的调查中发现，ICU 机械通气患者焦虑情与抑郁绪普遍存在，而发生机械通气并发症时则更加明显，同时，为防止发生拔管意外需要约束患者，而经气管插管及口腔吸痰时的憋闷、疼痛等均会明显加重患者的焦虑抑郁[17]。抑郁情绪会通过影响大脑皮质层、植物神经功能等导致胃肠激素分泌功能紊乱，而出现餐后饱胀不适、嗳气、食欲不振、腹痛等胃肠道表现[18]。同时，相关研究认为患者的焦虑、紧张、抑郁等情绪也是诱发和加重消化性溃疡的重要因素[19]。

2 中医理论

喘证的主要临床特征为呼吸困难，甚至出现张口抬肩，鼻翼煽动等，属于常见的危重症之一。喘证的由《黄帝内经》首次提出，认为是由于水邪上犯于肺，肺气上逆导致，《素问•痹论》中也指出了喘证的发生与心脉痹阻有着密切的联系。东汉张仲景在《金匮要略》中指出：“膈上病痰，满喘咳吐”，认为痰饮为喘证发病的重要因素。唐宋时期的医家开始逐渐认识到情志内伤与生活起居亦与喘证的发生有重要影响。如严用和在《济生方•喘》中记载到:“将理失宜，六淫所伤，七情所感，或因坠堕惊恐，渡水跌仆，饮食过伤，动作用力，遂使脏气不和，营卫失其常度，不能随阴阳出入以成息，促迫于肺，不得宣通而为喘也”。明清时期的医家则更进一步认识到喘证的发生与自身的脏器虚损有关[20]。

2.1 脾与肺的关系

脾与肺的生理关系：《素问•阴阳应象大论》曰：“中央生湿，……脾生肉，肉生肺，脾主口。”首次间接地提出了五行相生之中土生金的理论。《灵枢•经脉》则阐明了生理上脾与肺通过经络相互联系。《素问•经脉别论》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”；“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”，更进一步说明了脾胃与肺在人体水液代谢方面相辅相成的关系，脾气运化，散精于肺，使肺可以正常地发挥生理功能，宣降行水，使得水液正常输布与排泄。在气的生成方面，肺主气司呼吸，吸入自然界的清气，脾主运化，化生水谷之精并进而化为谷气，清气与谷气在肺中合为宗气，宗气与元气再合为一身之气，为人体生命活动的基本。

脾与肺的病理关系：肺病患者咳喘日久，耗伤肺气，子病及母，导致脾气亦受损。脾气虚弱，则运化失职，若水液运化失常，则水湿下注于肠道可见大便稀溏；若运化水谷精微不利，则见脘腹痞满，不思饮食。脾气虚弱，不能统摄血液，血从胃肠外溢则见吐血或便血。脾气虚弱进一步发展可成脾阳虚证，脾阳虚衰，精微不化则可出现完谷不化；阳气衰微，虚寒内生，寒凝气滞则导致脘腹隐痛、冷痛，喜温喜按。

2.2 肺与大肠相表里

中医理论认为“肺与大肠相表里”，肺脏与大肠通过经络相互联系，在生理状态时肺气肃降有助于大肠的气机传导，顺利排便；反之，大肠气机的通畅也有助于帮助肺气敛降，使得肺的宣降功能正常。若邪热犯肺，肺气壅滞，气机不畅或者肺脾气虚，推动无力，均可导致大肠排便异，出现腹胀便秘。若肺热炽盛，伤津耗气，肠道失于润泽，热邪与肠内燥屎相结，腑气不通而成肠热腑实之证，可以出现脐腹胀满硬痛、拒按，大便秘结甚至热结旁流。当肺热炽盛时，伤津耗气亦会造成大肠失于濡润，排便困难。

2.3 脑肠相通

肺病患者至终末期时，易出现痰蒙神窍的严重辨证，这与现代医学中呼吸呼吸衰竭患者因二氧化碳潴留而导致肺性脑病一致。故近年来亦有医家提出“脑肠相通”假说，认为大肠排出浊物的功能保持正常可以助清阳上升，濡养脑窍，而脑与肠相互联系的物质基础为津液，反之当脑主神明的功能失调，则机体的津液输布障碍，大肠的传导功能亦会受到影响[21]。

3 总结

综上所述，西医研究认为机械通气患者的胃肠道功能障碍主要与循环血量减少、低氧血症、二氧化碳潴留、缺血再灌注损伤、不恰当的机械通气以及心理因素等有着密切关系。中医理论分析认为，肺病日久，子病及母会引起脾气虚弱，严重时导致脾阳衰微；而肺气虚弱或肺气壅滞均会导致大肠的气机受阻，影响胃肠功能。同时当肺病进展至终末期出现痰浊蒙窍，神机失用时，机体津液亦出现输布障碍，从而影响胃肠道功能。

所以机械通气患者的治疗中应当设置合适的呼吸机参数，既可以改善患者的氧合情况，又不会加重肺部损伤或引发IAH而导致肠黏膜屏障的受损。同时应当重视患者的容量管理，避免因为有效循环血量不足而加重胃肠道缺血缺氧情况。在重视患者各项指标的变化的同时，也要重视患者的心理健康状况，做好宣教工作，安慰病人，疏导不良情绪。在中医方面，我们要重视肺脾同治，在治疗肺病的时候时时不忘健运脾胃，补益脾气，在肠热腑实证发生时应当尽早泻下通腑，急下存阴，同时要注意益气生津之品的运用，做到理气不伤阴，滋阴不碍胃。